Transcript POLYARTHRITE et ARTHRITE RHUMATOIDE

POLYARTHRITE et
ARTHRITE RHUMATOIDE
Violaine FOLTZ
Service Pr BOURGEOIS
C’est quoi une arthrite ?
– Rhumatisme :
•
•
•
•
des os = ostéopathie
du cartilage = arthrose
des tendons et des ligaments = tendinite
membrane synoviale = arthrite
– Inflammatoire  mécanique
Définitions
• Arthrite
– Atteinte inflammatoire articulaire
• Gonflement
•  chaleur, rougeur
–
–
–
–
Douleur horaire inflammatoire
Limitation mobilité active et passive
Liquide inflammatoire : > 1500 éléments/mm3
Syndrome inflammatoire biologique
Définitions
• Arthrite
1 articulation
• Oligo arthrite
1< < 3 articulations
• Polyarthrite
≥ 4 articulations
Définitions
• Aiguë
– < 6 semaines
• Subaiguë
– 6 < < 12 semaines
• Chronique
– > 12 semaines
Éliminer « fausse »
arthrite
• Douleur osseuse
– Fracture, fissure
– Ostéomyélite
• Douleur tendineuse
• Douleur de bourse séreuse
• Douleur arthrosique (poussée
congestive)
Arthrose
Clinique
VS, CRP
Horaire
mécanique :
journée, 
effort
normales
Citrin, visqueux
< 1500 élts/mm3
Radiographie Pincement
localisé,
ostéophytes
Liquide
articulaire
Arthrite
Horaire
inflammatoire :
RN, DM, signes
locaux

Fluide, trouble
> 1500 élts/mm3
Pincement
global,
déminéralisation
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Infectieuses
– Bactéries, virales, fongiques
• Microcristallines
– Acide urique, CCA, OH apatite
• Inflammatoires
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Infectieuses
• Microcristallines
• Inflammatoires
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Infectieuses
– Urgence diagnostique et thérapeutique
– Toutes articulations
• Genou > hanche > sacroiliaque
– Tous germes :
• bactéries, virales, champignons
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Infectieuses
– Éléments
•
•
•
•
•
Porte entrée
Terrain favorisant
Signes généraux
Biologiques :  GB, syndrome inflammatoire
Ponction +++
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Infectieuses
– Conduite à tenir
• Hospitalisation
• Prélèvement du liquide articulaire et
acheminement rapide au labo
• Prise de sang et radiographie (
échographie)
• ATB après prélèvement, drainage
• Mobilisation progressive
• surveillance
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Infectieuses
• Microcristallines
• Inflammatoires
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Microcristallines
– Goutte
• Dépôt cristaux urate de sodium
• Terrain : homme, 50 ans, « bon vivant »
• Articulations : GO
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Microcristallines
– Goutte
• Éléments
–
–
–
–
Antécédents, terrain
clinique
Hyper uricémie
ponction
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Microcristallines
– Goutte
• Conduite à tenir
– Ponction si possible
– Traitement symptomatique  traitement de fond
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Microcristallines
– Chondrocalcinose articulaire (CCA)
• Dépôt de cristaux de pyrophosphate de Ca+
• Terrain : patient âgé > 65 ans
• Toute articulation : genou, hanche, épaule
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Microcristallines
– Chondrocalcinose articulaire (CCA)
• Eléments
– Terrain, clinique
– Ponction
– radiographie
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Microcristallines
– Chondrocalcinose articulaire (CCA)
• Conduite à tenir
– Traitement symptomatique
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Microcristallines
– Rhumatisme à hydroxyapatite
• Dépôt de cristaux d’apatite dans tendons
• Tout âge
• Épaules > hanches, coudes, poignets, doigts
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Microcristallines
– Rhumatisme à hydroxyapatite
• Éléments
– Tableau de périarthrite ou arthrite aiguë
– Confusion parfois arthrite septique : ponction +++
• Conduite à tenir
– Traitement symptomatique
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Infectieuses
• Microcristallines
• Inflammatoires
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Inflammatoires
–
–
–
–
–
Polyarthrite rhumatoïde (PR)
Lupus érythémateux disséminé (LED)
Polymyosite / dermatomyosite
Sclérodermie
Granulomatose de Wegener
– Spondylarthropathies (3ème cours)
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Inflammatoires : PR
– Épidémiologie
•
•
•
•
•
•
Maladie universelle
Rhumatisme le plus fréquent…
1/100
4 femmes / 1 homme (égalité > 60 ans)
tout âge, pic à 40-50 ans
facteur génétique prédisposant
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Inflammatoires : PR
– Physiopathologie: maladie du système inflammatoire
• Système de défense / hôtes indésirables
– Infections
– Corps étrangers
– Greffes …
• Deux systèmes fondamentaux indépendants
– Immunité naturelle : réaction inflammatoire précoce
(compléments, macrophages, PNN..)
– Immunité spécifique : dialogue à trois (CPA, LB et LT)
Immunité
spécifique
Immunité
naturelle
Réaction inflammatoire précoce
Réaction inflammatoire spécifique
activateur
substances de
défense
Polynucléaires
neutrophiles
CPA (M)
macrophages
LB
Production de cytokines :
TNF, IL1
LT
Anticorps : FR, Anti CCP
LB
.
CPA
HLA
TNF
TCR
Cytokines : IL1,
LT
Prolifération
synoviale
enzymes
Prolifération
LT
Inflammation
PG..
Réaction immune
pérennisée
Destruction cartilage
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Inflammatoires : PR
– Qu’est ce qu’une MAI : deux grands
mécanismes
• Physiologique :
– Système de tolérance vis-à-vis des antigènes du « soi »
(constituants de notre propre organisme)
• Pathologique :
– Uniquement dans les maladies auto-immunes (MAI)
– Auto agressivité et dysfonctionnement
Terrain
génétique
Inflammation
articulation
= élément étranger
Réaction inflammatoire
(localisée, non spécifique)
Vasculaire
Cellullaire
Chimique
(TNF, IL1)
Réaction immunitaire
(généralisée, spécifique)
reconnaissance
mémorisation
destruction
Pannus
destruction articulaire
rupture tendineuse
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Inflammatoires : PR
– Facteurs déclenchants : pluri factorielles
• terre = terrain génétique favorisant
• graine = facteur déclenchant (agent infectieux ?)
• Pluie et soleil : facteur d ’environnements (stress,
hormone, alimentation …)
• engrais = facteurs immunologiques
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Inflammatoires : PR
– Anatomopathologie : au niveau articulaire
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Inflammatoires : PR
– Modes de début
• très variable
• typique
– insidieux
– polyarthrite distale
– symétrique et bilatérale
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Inflammatoires : PR
– Évolution
• dépend de la rapidité prise en charge : risque destruction
articulaire
• par poussées, chroniques
• influencées par les facteurs environnementaux (grossesse)
• rare atteinte extra articulaire
• rare rémission
suivi médical et pluridisciplinaire
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Inflammatoires : PR
– Examens complémentaires : diagnostic + suivi
• Biologiques
– Marqueurs de l ’inflammation
– Marqueurs biologiques de la PR : latex et waaler rose,
CCP
– Terrain génétique : HLA
– Liquide articulaire
• radiologique
– Destruction
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Inflammatoires : PR
– Facteurs rhumatoïdes
• Présents dans 80 % : 20% n’en n’ont pas quelle que
soit la durée d’évolution
• 30% apparaissent après la 2ème année
• Peu spécifique : sujet sain, infection chronique,
rhumatisme inflammatoire …
– Anti citrulline ou filagrine ou kératine
• Présent dès le début
• Très spécifique
• Mais présent que chez 40 à 60%
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Inflammatoires : PR
– Prise en charge thérapeutique :
• Objectifs
–
–
–
–
–
éducation du patient
diminution de la douleur et de l ’inflammation
éviter et freiner les déformations
conserver la fonction
maintient d ’une qualité de vie
• Modalités :
– multidisciplinaire et précoce
Quels sont les différents
types de (poly) arthrite ?
• Inflammatoires : PR
– Prise en charge thérapeutique :
• Symptomatiques = douleur
• De fond
• Locaux
–
–
–
–
ponction, infiltrations
chirurgicaux
rééducation
ergothérapie
• Soutient psychologique et sociale
Anticorps : FR, Anti CCP
rituximab
Anti TNF
LB
.
CPA
HLA
TNF
TCR
Cytokines : IL1,
LT
Prolifération
synoviale
enzymes
CTLA4 Ig
Prolifération
LT
Inflammation
PG..
Réaction immune
pérennisée
Destruction cartilage