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Pathologies Inflammatoires du
sujet âgé
Docteur Cédric Gaxatte
Hôpital gériatrique Les Bateliers – CHRU Lille
DU Médecine des Personnes Agées – Lille 2012
Maladies inflammatoires du sujet âgé
• Arthrites / polyarthrites / spondylarthrites
–
–
–
–
–
–
Arthrites infecieuses
Arthrites microcristallines
Polyarthrite rhumatoïde
Spondylarthropathies - LOPS
PPR – Horton
RS3PE
• Vascularites
• Connectivites
Quelques mots
• Pathologie inflammatoire articulaire :
– Fréquente chez le sujet âgé
– Source de douleur
– Retentissement sur
• Mobilité
• Autonomie
• Qualité de vie
• Diagnostic parfois difficile :
• formes classiques modifiées par l’âge
• formes frontières
• formes spécifiques liées à l’âge : RS3PE, LOPS
Quelques mots
• Ne pas confondre polyalgie, polyarthrose,
polyarthrite
• Fréquence des pathologies associées
• Traitement et tolérance
Diagnostic et conduite à tenir
devant une monoarthrite
Arthrite infectieuse
Arthrite micro-cristalline
Arthrite satellite d’une autre affection
Questions essentielles
• S’agit-il vraiment d’une arthrite ?
• Quelle structure est concernée ?
• articulaire : synoviale, os, cartilages.
• péri-articulaire : tendons, bourses, nerfs, muscles, ligaments,
peau.
• Existe-t-il des manifestations extra-articulaires ?
• Anamnèse
–
–
–
–
–
Délai d’apparition de la symptomatologie
Notion de traumatisme ou d’intervention chirurgicale récente
Infection récente
Antécédents familiaux
Traitement médicamenteux
Arthrite infectieuse
• Staphylococcus aureus ; streptococcus
– Diagnostic = culture du liquide articulaire
• Arthrite réactionnelle
– Streptocoque bêta-hémolytique (RAA)
– Chlamydiae, mycoplasmes
– Salmonella, yersinia, shigella, campylobacter
• Arthrite associée à
– Endocardite
– Hépatite B, C
Kim YS, Arthritis Rheum. 2010
Clinical images: bead-like gouty tophi in the hand and foot.
Dessin humoristique de James Gillray (1799).
Arthrites micro-cristallines - Goutte
• Accès goutteux :
– début brutal, intensité de l’inflammation et des douleurs
– habituellement au membre inférieur, en particulier au pied
(articulation métatarsophalangienne du gros orteil,
cheville, puis genou)
– après plusieurs années, ils peuvent toucher les membres
supérieurs
– touchent exceptionnellement le rachis, la hanche, l’épaule
– polyarthrites goutteuses possibles
– articulations normales entre les crises
– sensibilité rapide à la colchicine
Diagnostic d’une goutte
• Terrain
–
–
–
–
homme de plus de trente-cinq ans / femme ménopausée
traitement par diurétiques au long cours
transplantés d’organe
excès de boissons alcoolisées dont la bière avec ou sans
alcool / alimentation trop calorique et riche en protéines
• Anamnèse
– accès antérieurs
– antécédents de lithiase urique
– antécédents familiaux
Diagnostic d’une goutte
• Ponction articulaire
– Liquide inflammatoire
– Microcristaux d’UMS dans le liquide articulaire
• Uricémie, souvent supérieure à 420 µmol/l (70 mg/l) peut être normale lors des accès
– mais, l’hyperuricémie asymptomatique est fréquente ;
• Présence de tophi
• autour des articulations atteintes
• sites électifs : pavillon de l’oreille, coudes (bursite olécrânienne),
tendons d’Achille, articulations interphalangiennes distales
arthrosiques, pulpe digitale chez les sujets sous diurétiques
• Radiographies
– Aspect d’arthropathie uratique tardif (géodes ou encoches
épiphysaires, avec conservation prolongée de l’interligne et
ostéophytose marginale)
Traitement de la goutte
• Accès goutteux
– Repos, immobilisation
– Colchicine ++
• Faibles doses aussi efficace que fortes doses
• Fortes doses associées à des effets secondaires digestifs
(diarrhées, nausées, vomissements)
en pratique :
- plus de dose de charge
- 1 mg/j pendant 10 à 15 jours (plus si introduction d’un
traitement hypouricémiant)
colchicine
Faible dose : 1.8 mg (1.2 mg + 0.6 mg à 1 heure)
Forte dose : 4.8 mg (1.2 + 0.6 mg/heure)
Terkeltaub RA, Arthritis Rheum 2010
Traitement de la goutte
• Accès goutteux
– Repos, immobilisation de l’articulation douloureuse
– Colchicine ++
– Alternatives ?
• (AINS)
• Corticoïdes
• Biothérapie : anti IL-1(anakinra, canakinumab)
• A distance
– Diététique ++ (Eviter : abats, charcuterie, viandes séchées, crustacés,
sardines, anchois, épinards, choux, alcool)
– Arrêt des diurétiques
– Losartan, fibrates : diminuent l’uricémie
– Introduction d’un traitement hypouricémiant
• allopurinol +++ : 50 – 300 mg/j
• Febuxostat (Adenuric®): 40 – 80 mg/j
• Rasburicase, Pegloticase iv (goutte réfractaire)
Targets for intervention in the treatment and prophylaxis of gout
Burns CM, Lancet 2011
Arthrites microcristallines - Chondrocalcinose
•
•
•
•
10-15% des patients de 65-75 ans
30% des plus de 80 ans
Pas nécessairement symptomatique
Associées à d'autres affections comme
– l'hyperparathyroïdie
– l'hémochromatose
– les déficits en magnésium, l’hypophosphatasie.
• Il existe des formes familiales
Formes cliniques de la chondrocalcinose
• Pseudo-goutte
–
–
–
–
Genou > poignet > épaule > cheville > coude
Liseret calcique sur les radiographies
Cristaux de pyrophosphate de calcium
Bilan minimum :
•
•
•
•
Bilan phospho-calcique (sg +/- urine)
Phosphatases alcalines sériques
Fonction rénale
+/- Bilan martial
• Forme pseudo-rhumatoïde
– Touche plusieurs articulations simultanément
Syndrome de la dent couronnée
Traitement de la chondrocalcinose
symptomatique
• Idem goutte, mais colchicine moins efficace
• 7 à 10 jours
• Alternative :
– Corticothérapie orale à faible dose
– Injection intra-articulaire de corticoïdes
Monoarthrite associée à une autre
affection
• Maladies inflammatoires du tube digestif
• Connectivite (lupus, Gougerot)
• Première manifestation d’une polyarthrite ou d’une
spondyarthropathie
• Hémochromatose
• Médicaments :
– Fluoroquinolones
– Oméprazole
– Bêtabloquants
Ca ressemble à une arthrite mais ce
n’est pas une arthrite !
• Épanchement articulaire : arthrose,
hémarthrose
• Fracture
• Ostéonécrose
• Tumeurs bénignes et malignes
• Rhumatisme à hydroxy apatite
– Bursite périarticulaire (épaule, hanche)
– Mais arthrite possible (genou, doigt)
Conduite à tenir devant une monoarthrite
• Premier épisode ou localisation atypique
– Biologie, radiographie, ponction +++
• Épisodes répétés au niveau d’une même
articulation
– Traitement spécifique (colchicine)
Les pièges chez le patient âgé
• Une fièvre isolée, une plainte douloureuse mal
systématisée, un syndrome confusionnel, des
troubles du comportement peuvent être les
premières manifestations d’une affection
articulaire aiguë
• Une articulation n’est parfois douloureuse
qu’à la mobilisation
Diagnostic et conduite à tenir
devant une polyarthrite
Polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé
• Pic de fréquence 50-55 ans
• Début tardif > 60- 65 ans : 15-20%
Houvenagel, Rev Rhum 2004
Formes cliniques de la PR du sujet âgé
• Formes classique (65-70%)
– Acropolyarthrite, horaire inflammatoire
– séropositive pour le facteur rhumatoïde
– Manifestation extra-articulaires
• nodules rares
• Vascularite
• PR à début rhizomélique (25%)
• Formes œdémateuses (10%)
• Biologie
– Syndrome inflammatoire +++,
– FR (- fréquent)
– AC anti CCP (non modifiés par l’âge) (Se = 70%)
Polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé
• Pronostic (scores fonctionnel & radiologique)
moins bon
• Facteurs de mauvais pronostic:
–
–
–
–
–
–
Importance du syndrome inflammatoire
un début polyarticulaire
(absence d’œdèmes)
un taux élevé de FR
la présence des antigènes HLA DR4 ou DR1
l'existence d'érosions radiologiques précoces
– une mauvaise réponse au traitement de fond
– un statut socio-économique défavorisé
Polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé
Polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé
IRM
Polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé
• Traitement
– Antalgiques
– AINS
– Corticothérapie
– Infiltrations locales
– Traitement de fond
•
•
•
•
Méthotrexate
Léflunomide (Arava®)
Sulfasalazine (Salazopyrine®)
Biothérapie
Treatment of chronic inflammatory diseases with biologic
agents: opportunities and risks for the elderly
Studied in
FDA
approval
Anti-CD20 mAb B cell depletion
RA, CV, SLE
RA
CTLA4 Ig
Costimulation
inhibitor
RA
RA
Tocilizumab Anti IL-6R
IL-6 inhibition
RA
None
TNF inhibition
RA, AS, PsA
DM/PM, SA, WG
(negative results)
RA, AS,
PsA
TNF inhibition
RA, AS, PsA
RA, AS,
PsA
Agent
Type
Rituximab
Abatacept
Etanercept
TNF-α R/Fc
fusion protein
Adalimumab Anti-TNF-α
mAb
Mechanism of
Action
Infliximab
Anti TNF-α mAb TNF inhibition
RA, AS, PsA
DM/PM, SA, GCA
(negative results) PMR
RA, AS,
PsA
Anakinra
IL-1ra
RA, AS,
RA
IL-1 inhibition
Diaz-Borjon, Exp Gerontol. 2006
Traitement de fond des patients âgés atteints
de polyarthrite rhumatoïde
65–74 (n = 2,002)
75–84 (n = 2,815)
>85 ans (n = 1,047)
Tout
traitement de
fond
Traitement de
fond, hors
biothérapie
Biothérapie
corticoïdes
AINS seuls
Schmajuk G, Arthritis Rheum 2007
Evolution de la prescription des traitements de fond
Avec suivi rhumato
Sans suivi rhumato
Biothérapie
Schmajuk G, Arthritis Rheum 2007
Modifications à 1 an de l’activité de la PR sous Mtx ± anti TNF
en fonction de l’âge
Relative change of SDAI
from baseline
(activité de la maladie)
18-42 ans
43-52 ans
53-61 ans
62-82 ans
Relative change of HAQ-DI
from baseline
(incapacité fonctionnelle)
Köller M D et al, Rheumatology 2009
Traitements de la polyarthrite rhumatoïde du
sujet âgé
• La réponse des patients âgés aux traitements de fond
en présence d’une PR active, est comparable à celle
des sujets plus jeunes
• Les praticiens ne doivent pas considérer l’âge de
leurs patients comme une limite aux options
thérapeutiques de la PR
Spondylarthropathies du sujet âgé
• Début après 55 ans
• Moins de 10% des spondylarthropathies
•
•
•
•
•
Spondylarthrite ankylosante
Arthrite réactionnelle
Rhumatisme psoriasique
Rhumatisme des entérocolopathies
Spondylarthropathies indifférenciées
Spondylarthrite ankylosante
• Début tardif peu fréquent
• Homme , sémiologie identique
• Signes axiaux
– Sacro-iliite
– Atteinte rachidienne : cervicale + dorsale
• Atteinte périphérique (1/2)
– oligoarthrite asymétrique
– Talalgies, enthésopathies
– Orteils en saucisse
• Autres manifestations : uvéites
• Syndrome inflammatoire , HLA B27
• Radiographies
syndesmophytes pseudo-ostéophytiques (arthrose, HVA )
LOPS - Late onset peripheral
spondyloarthropathy.
•
•
•
•
•
•
•
Oligoarticulaire MI
HLA B 27 (70%)
Signes généraux fréquents
Syndrome inflammatoire marqué
Œdème périphérique , godet + , 50 %
Faible réponse AINS et corticoïdes
Evolution prolongée
Dubost JJ, J Rheumatol 1989
LOPS - Late onset peripheral
spondyloarthropathy.
LOPS - Late onset peripheral
spondyloarthropathy
• Olivieri (1995):
– hétérogénéité: oligoarthrite, oedèmes,
– enthésopathies, dactylite, uvéite, sacroiliite
• Caplanne (1997): SpA tardive vs SpA précoce:
– rachis cervical, dorsal plus souvent atteints
– paroi thorax
– ostéites aseptiques, arthrites périphériques
– signes généraux
– réponse médiocre AINS
Maladie de Horton
• 7 mois en moyenne pour porter le diagnostic
• Diagnostic positif
– Âge > 65 ans, femmes (2/1)
• Signes fonctionnels
–
–
–
–
–
–
–
AEG
Toux (20%)
Fébricule, fièvre (40%)
Céphalées (70%)
Claudication de la mâchoire (40%)
Troubles visuels (15%)
Synovites (15%), myalgies (15%)
Maladie de Horton
• Signes physiques
– Abolition d’un pouls temporal, artère temporale indurée,
sensible
– Hyperesthésie du cuir chevelu
– Nécrose du scalpe
– Tableau de PPR associé (40-60%)
• Biologie (non spécifique)
– Syndrome inflammatoire (95%)
– Anémie normocytaire arégénérative
– Cholestase anictérique
Tableau 3. Présentation clinique initiale (Mémoire DES Jennifer Bloch – 2010)
Tous les patients
Patients de moins de
Patients de plus de
(n = 136) (%)
80 ans (n = 111) (%)
80 ans (n = 25) (%)
Altération de l’état général
58 (42,6)
47 (42,3)
11 (44)
0,539
Hyperthermie
24 (17,6)
21 (18,9)
3 (12)
0,567
PPR
50 (36,7)
43 (38,7)
7 (28)
0,577
Céphalées d’apparition récente
106 (77,9)
86 (77,5)
19 (76)
0,574
Hyperesthésie du cuir chevelu
53 (39)
45 (40,5)
8 (32)
0,733
Claudication de la mâchoire
53 (39)
46 (41,4)
7 (28)
0,423
Anomalie des artères temporales
62 (45,6)
51 (45,9)
11 (44)
0,776
Signes ophtalmologiques présents
48 (35,3)
33 (29,7)
15 (60)
0,013
NOIAA
14 (10,3)
12 (10,8)
6 (24)
0,079
OACR
5 (3,7)
1 (0,9)
4 (16)
0,003
OVCR
1 (0,7)
1 (0,9)
0 (0)
0,634
Diplopie
6 (4,4)
6 (5,4)
0 (0)
0,234
Ptosis
1 (0,7)
1 (0,9)
0 (0)
0,634
Atteinte des gros troncs artériels
15 (11)
15 (13,5)
0 (0)
0,054
Manifestation neurologique
5 (3,7)
5 (4,5)
0 (0)
0,287
Manifestations audio-vestibulaires
5 (3,7)
4 (3,6)
1 (4)
0,907
Manifestations respiratoires
15 (11)
13 (11,7)
2 (8)
0,614
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0,764
Atteinte dermatologique
p
Maladie de Horton
• Echo-doppler
– Signe du halo
– Sténose ou thrombose artérielle
• Confirmation histologique
– Lésion élémentaire
•
•
•
•
Granulome épithélioïde giganto-cellulaire
Infiltrat inflammatoire
Thrombose
Destruction de la LEI
– Lésions segmentaires => BAT + (60%)
• Risque : thrombose artérielle (cécité +++, IDM,
AVC…)
Maladie de Horton
Critères diagnostiques ACR (1990) • 3 critères positifs
• Début des signes après 50 ans
– Sensibilité 93.5 %
• Céphalées récentes
– Spécificité 91%
• Anomalies du pouls temporal
• VS augmentée (≥ 50 mm)
• BAT anormale
Maladie de Horton - Traitement
• Corticothérapie orale
– Attaque 0,8-1 mg/j (3 semaines – 1 mois)
– Diminution de 10%/sem
Objectif 20 mg/j à 6-8 semaines
– Puis diminution 2 mg/sem jusqu’à 10 mg/j
– Puis 1 mg/mois
– Durée : 18 – 24 mois
– Traitement associé (Ca-vit D, biphosphonates…)
– Surveillance
• Rechute (50%)
• Corticodépendance – épargne cortisonique
• Alternatives thérapeutiques ?
Pseudo-polyarthrite rhizomélique
•
•
•
•
•
•
Prédominance féminine (2/1)
Prévalence 1/133 après 50 ans
PPR dans 50 % des Horton
Horton dans 4 à 40 % des PPR
Incidence: 9,3/ 10 000 patients-années
Gradient Nord - Sud:
–
–
–
–
Norvège: 11,2 cas / 10 000
GB: 8,4 / 10 000
Espagne: 1,9 / 10 000
Rôle de facteurs génétiques
Pseudo-polyarthrite rhizomélique
• Douleurs des ceintures – horaire
inflammatoire
• Raideur (dérouillage matinal)
• Myalgies
• AEG
• Manifestations périphériques
– Mono ou oligoarthralgies voire arthrites
– Ténosynovite des fléchisseurs, canal carpien
– Œdème périphérique
Pseudo-polyarthrite rhizomélique
•
•
•
•
•
Syndrome inflammatoire biologique (95%)
Cholestase anictérique
FR, ANA, anti-CCP négatifs
Radiographies : absence d’érosion
Échographie
– Bursite sous acromiale, sous deltoïdienne
CANTINI J Rheumatol 2001
Pseudo-polyarthrite rhizomélique
PPR : mode d’entrée d’autres pathologies
• inflammatoires :
23 sur 208 PPR :
– 10 néoplasies ( 5 hémopathies , 5 T solides )
– 10 maladies rhumato ( 5 PR , 2 LE , 1PM, 1SA )
– 1 endocardite , 1 hypothyroidie ,1 Parkinson
• Amylose
SALVARANI Clin Exp Rheumatol 2000
Pseudo-polyarthrite rhizomélique
Traitement
• Corticothérapie orale
–
–
–
–
–
–
Attaque 15 – 20 mg/j (3 semaines – 1 mois)
Diminution 2 mg/sem jusqu’à 10 mg/j
Puis 1 mg/mois
Durée : 18 – 24 mois
Traitement associé (Ca-vit D, biphosphonates…)
surveillance
• Corticodépendance
• Alternatives thérapeutiques ?
Syndrome RS3PE
• Remitting seronegative
symmetrical synovitis with
pitting edema
• Polyarthrite œdémateuse
séronégative du sujet âgé
RS3PE
•
•
•
•
•
•
•
•
Prédominance masculine
Début brutal
Oedèmes blancs, mous, prenant le godet
bilatéral, symétrique, distal
face dorsale Mains ++ (poignet, 1/3 distal Av-bras)
Face dorsale pieds ±
Polyarthrite symétrique: MCP, IPP, poignets
Ténosynovites ++:
• extenseurs, fléchisseurs doigts
• Atteinte possible : épaules, genoux, pieds, chevilles
• Gêne fonctionnelle
• Etat général le plus souvent préservé
RS3PE
•
•
•
•
•
•
Syndrome inflammatoire modéré
FR = 0
Radiographies : absence d’érosions
HLA B7 ( 59 % vs 24 % )
Effet rapide corticothérapie ( 10-20 mg/j )
Evolution vers la rémission en 6 mois
RS3PE - associations
• Maladies systémiques : PAN, sarcoïdose, LED,
DPM
• Hémopathies : lymphomes, myelodysplasies
• Cancers solides : prostate , pancréas , colon
• Amylose
→ pauvre réponse à corticothérapie
Principales caractéristiques des rhumatismes
inflammatoires du sujet âgé
Vascularites du sujet âgé
Classification de Chapel Hill
Vascularites du sujet âgé
Sujet âgé
Sujet jeune
Maladie de Horton
Périartérite noueuse
Maladie de Wégener
Churg et Strauss
Micropolyangéite
microscopique
Takayashu
Purpura rhumatoïde
Cryoglobulinémies
Mac Duffie
Behcet
Cogan
Kawazaki
Vascularites à ANCA
• Granulomatose de Wégener
– 2-3 /100 000 habitants
– Atteinte ORL : 70-100%
• Sinusite, perforation de cloison nasale
– Atteinte pulmonaire : 70-75%
• Toux, dyspnée, hémoptysie, douleur thoracique
–
–
–
–
–
Atteinte rénale : 50% GNRP
Atteinte cutanée, oculaire, nerveuse
Biopsies : granulome – vascularite – nécrose
cANCA : anti PR3
Traitement : immunosuppresseurs
Vascularites à ANCA
• Micropolyangéite
– 1-2/100 000 habitants
– Atteinte rénale : 100%
– Atteinte pulmonaire : 35-70%
• Hémorragies intra-alvéolaires
– Atteinte cutanée : 10-60%
– pANCA : anti MPO > 50%
Lupus érythémateux disséminé à début
tardif (> 50 ans)
•
•
•
•
•
•
•
Présentation initiale avec AEG fréquente après 65 ans
Moins d’atteinte rénale
Moins de rash érythémateux, de photosensibilité
Plus d’atteinte séreuse
Moins de cytopénies
Moins d’hypocomplémentémie
Maladie plus active mais les patients les + âgés
reçoivent moins souvent de corticoïdes et de
mycophénolate mofétil
•
ATTENTION
AC anti nucléaire positifs # lupus
(auto-immunité « naturelle » avec l’âge)
=> tableau clinique et biologique
=> titre
=> spécificité
Gaujard, Rev Med Interne 2003 ;Boddaert, Medicine 2004 ; Lalani, J Rheumatol 2010
Myopathies du sujet âgé
• Polymyosite, dermatomyosite et myosite à
inclusion
– Rares chez le sujet âgé
– Faiblesse musculaire, myalgies
– Signes associés : cutanés, articulaires
– Syndrome inflammatoire
– Élévation des CPK
– EMG
– Biopsie
– PM, DM : rechercher une néoplasie associée
Arthrite et médicaments
• Crise de goutte
– Diurétiques
– Pyrasinamide – éthambutol
– Oméprazole
• Injection intraarticulaire de corticoïdes : 1-6% de synovite
aigue microcristalline
• Arthrites après injection locale d’acide hyaluronique
• Lupus induits : béta-bloquants, Méthyldopa, Carbamazépine,
Minocycline, anti TNF
• Vascularite induite
– Vascularite d’hyersensibilité : allopurinol, bétabloquants,
antibiotiques, AINS
– Vascularite à ANCA : propylthiourile, ciprofloxacine, allopurinol
Conclusion : ce qu’il faut faire devant
une arthrite ou une polyarthrite
•
•
•
•
Interroger
Examiner
Prélever : sang ± articulation
Radiographier
… Réfléchir…
• Traiter (cas faciles)
• Adresser aux spécialistes (cas complexes)
• Surveiller et Réévaluer