Transcript Cas clinique 4

DOULEUR DES MEMBRES ET DES
EXTRÉMITÉS
(306)
Définition de la douleur
La
douleur est
définie par l’Association
Internationale pour l’Etude de la Douleur (IASP)
comme
“
une expérience sensorielle et
émotionnelle désagréable, associée
à un dommage tissulaire présent
ou potentiel, ou décrite en termes
d’un tel dommage ”
Définition de la douleur
 Sensation anormale et pénible résultant de la
stimulation des terminaisons nerveuses dans les
organes ou régions sensibles
 Nociception : composante purement sensitive
 Douleur : sensation désagréable qui repose sur
une expérience émotionnelle
Les différentes composantes de la douleur
 Sensori-discriminative
 Affectivo- émotionnelle
 Cognitivo-comportementale
Définition de la douleur
 Douleur = algie / algo / odynie
 Douleur aiguë : symptôme d'une lésion
 Douleur chronique : maladie à part entière
 La douleur chronique > 3 (ou 6) mois
Définition de la douleur
 Plurifactorielle
 Pluridimensionnelle
Sensori-Discriminative, Cognitive, Affective et
Emotionnelle
 Expérience Subjective colorée des expériences
individuelles antérieures et des motivations
actuelles
 Une douleur « psychogène » même sans lésion
objective est aussi légitime qu’une douleur
« organique »
Lexique de la douleur
 Allodynie : douleur provoquée par un stimulus normalement
indolore
 Analgésie : absence de douleur lors de stimulation nociceptive
 Anesthésie douloureuse : douleur dans un territoire anesthésié
 Causalgie : brûlures, troubles vasomoteurs et trophiques suite �
une lésion traumatique d’un nerf périphérique
 Hyperalgésie : douleur accrue �à un stimulus nociceptif
 Hypoalgésie : diminution de la sensibilité à un stimulus
nociceptif
 Hypoesthésie : diminution de la sensibilité à un stimulus
 Dysesthésie : sensation anormale et désagréable
 Paresthésie : sensation anormale non douloureuse spontanée ou
provoquée
(NB : termes désuets : psychalgies ou cénestopathies, hyperpathie).
Examiner, évaluer la douleur
 ATCD
 Personnels, familiaux (rhumatologiques)
 Contexte global
 AEG
 Fièvre
 Urgence : éliminer une étiologie infectieuse, vasculaire,
fracturaire
 Examen clinique
 Toujours comparatif /coté opposé
 Mobilité active et passive
 Palpation des zones extra-articulaires et articulaires
Examiner, évaluer la douleur
Signes sémiologiques fonctionnels
 Type Douleur




Aiguë, Chronique,
Nociceptive
Neuropathique
Mode d’installation brutal ou progressif
 Localisation : intérêt d’un schéma fait par le patient
 Horaire
 Mécanique ou inflammatoire
 Permanente ou intermittente
 Impotence fonctionnelle :
 Contexte (traumatique évocateur de fracture ou non)
 Instabilité :
 Importante à noter dans les douleurs chroniques
Le Questionnaire DN4
Oui
Non
Interrogatoire du patient :
Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes :
1.Brûlures
2.Sensation de froid douloureux
3.Décharges électriques
Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes
suivants :
4.Fourmillements
5.Picotements
6.Engourdissements
7.Démangeaisons
Examen du patient :
Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence… ?
8.Hypoesthésie au tact
9.Hypoesthésie à la piqûre
Question4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :
10.Le frottement
SCORE PATIENT……………………………………………….………………..…/10
Examiner, évaluer la douleur
Origine anatomique de la douleur
 Douleur articulaire
 Synovite
 Arthrite
 Douleur abarticulaire
 Douleur osseuse
 Douleur neurologique
 Douleur vasculaire
Examiner, évaluer la douleur
La douleur chronique > 3 mois : Examen long
 Entretien codifié :





Type - Localisation - Irradiation - Fréquence - Durée
Conditions antalgiques ou aggravantes
Retentissement et handicap (notamment insomnies)
Liste des antalgiques utilisés
Schéma topographique (auto-évaluation)
 EVA : Echelle Visuelle Analogique (réglette de 10cm de
0 = pas de douleur à 10 = douleur maximale imaginable)
 Evaluation de l’anxiété et de la dépression
 Evaluation psycho sociale
Examiner, évaluer la douleur
La demande d’explorations complémentaires est guidée par
les conclusions de l’examen clinique :
 Recherche d’une anomalie du bilan inflammatoire
biologique (suspicion de rhum inflam ou atteinte artic diffuse)
 Ponction liquide intra-articulaire : bactériologie, cytologie,
microcristaux
 Radiographies standard de la région douloureuse: pathologie
osseuse ou articulaire suspectée
 Échographie : recherche épanchement articulaire ou d’une
bourse, de signes inflammatoires autour d’une enthèse, d’un
hématome musculaire, etc
 Échographie doppler artérielle ou veineuse guidée par la
palpation des pouls, la recherche de signes d’insuffisance veineuse
 Explorations neurophysiologiques en cas d’atteinte
neurologique.
Cas
clinique 1
Mme H., 56 ans, consulte pour des douleurs des mains
évoluant depuis 1 an.
Cette femme était coiffeuse et a pris sa retraite depuis 1 an et
les douleurs la gênent peu depuis qu’elle ne travaille plus.
Elle n’a pas d’antécédents notables. Elle décrit un
enraidissement matinal de 10 mn et elle souffre un peu de
ses doigts en fin de journée après les travaux ménagers.
Les douleurs se sont tout de même aggravées depuis 2 ans,
date de sa ménopause.
Elle est surtout inquiète car sa mère avait des doigts très
déformés et sa cousine est suivie pour une polyarthrite. De
plus, depuis 3 mois, des sensations de « fourmis » dans les
doigts droit la réveillent. Elle a déjà bénéficié de
radiographies prescrites par un confrère.
Cas
clinique 1
Iconographie cas clinique 1 :
Cas clinique 1
1) Sur quels arguments la rassurez vous par votre simple examen clinique ?
Comment lui expliquez vous qu’elle n’a sûrement pas une polyarthrite
rhumatoïde ?
2) À partir de son interrogatoire, comment peut-on expliquer la genèse de son
arthrose et de ses douleurs ?
3) À partir de ses radiographies énoncez les signes radiologiques de l’arthrose.
4) Quels sont les signes cliniques que vous allez chercher pour comprendre
l’origine de ses paresthésies, quel est le diagnostic probable ?
5) Quel examen complémentaire peut être utile pour confirmer ce diagnostic,
que montrera alors cet examen ?
6) Quels traitements peut-on proposer, pour son arthrose et pour ses
paresthésies ?
7) Le confrère qui a prescrit les radiographies a aussi demandé une prise de sang
: VS et CRP : normales, TGO, TGP, normales, cholestérol et TG normaux,
calcémie : 2.05 mmol/l. Que vous manque-t-il pour interpréter correctement
cette calcémie ?
Cas
clinique 1
1) Sur quels arguments la rassurez vous par
votre simple examen clinique ? Comment lui
expliquez vous qu’elle n’a sûrement pas une
polyarthrite rhumatoïde ?
Cas
clinique 1
1) Sur quels arguments la rassurez vous par votre
simple examen clinique ? Comment lui
expliquez vous qu’elle n’a sûrement pas une
polyarthrite rhumatoïde ?





Nodules d’Héberden typiques à l’inspection
Pas de caractère inflammatoire aux douleurs
Pas de gonflements
Pas d’arthrite
La PR n’atteint pas les IPD
Cas
clinique 1
2) À partir de son interrogatoire, comment peuton expliquer la genèse de son arthrose et de
ses douleurs ?
Cas
clinique 1
2) À partir de son interrogatoire, comment peuton expliquer la genèse de son arthrose et de
ses douleurs ?
 Caractère familial (arthrose structurale)
 Contraintes mécaniques exagérées
(coiffeuse).
Cas
clinique 1
3) À partir de ses radiographies énoncez les
signes radiologiques de l’arthrose.
Cas
clinique 1
3) À partir de ses radiographies énoncez les
signes radiologiques de l’arthrose.
 Pincement de l’interligne
 Ostéophytose
 Condensation de l’os sous chondral
 Géodes juxta articulaires
Arthrose érosive
PR
Cas
clinique 1
4) Quels sont les signes cliniques que vous allez
chercher pour comprendre l’origine de
ses paresthésies, quel est le diagnostic probable?
Cas
clinique 1
4) Quels sont les signes cliniques que vous allez
chercher pour comprendre l’origine de
ses paresthésies, quel est le diagnostic probable?
 Topographie des paresthésies
 Diminution force musculaire : adduction du
pouce
 Amyotrophie thénarienne
 Signe de Tinel et de Phalen
 Syndrome du canal carpien
Cas
clinique 1
5) Quel examen complémentaire peut être utile
pour confirmer ce diagnostic, que montrera
alors cet examen ?
Cas
clinique 1
5) Quel examen complémentaire peut être utile
pour confirmer ce diagnostic, que montrera
alors cet examen ?
EMG : allongement des latences distales
sensitives et motrices sur le nerf médian,
modification du potentiel obtenu,
éventuellement dans les formes évoluées :
tracé neurogène sur la loge thénarienne
Cas
clinique 1
6) Quels traitements peut-on proposer, pour
son arthrose et pour ses paresthésies ?
Cas
clinique 1
6) Quels traitements peut-on proposer, pour
son arthrose et pour ses paresthésies ?
 Infiltration par corticoïdes du canal carpien
 Traitement anti arthrosique : chondroitine
sulfate, diacérrhéine,
 Paracétamol à la demande
Cas
clinique 1
7) Le confrère qui a prescrit les radiographies a
aussi demandé une prise de sang : VS : et CRP
: normales, TGO, TGP, normales, cholestérol
et TG normaux, calcémie : 2.05 mmol/l. Que
vous manque-t-il pour interpréter
correctement cette calcémie ?
Cas
clinique 1
7) Le confrère qui a prescrit les radiographies a aussi
demandé une prise de sang : VS : et CRP : normales,
TGO, TGP, normales, cholestérol et TG normaux,
calcémie : 2.05 mmol/l. Que vous manque-t-il pour
interpréter correctement cette calcémie ?
Dosage de l’albuminémie et de la créatininémie
Ca corrigée = Ca mesurée + [ (40-albuminémie mesurée) x 0,8]
(mg/l)
(mg/l)
(g/l)
Ca corrigée = Ca mesurée + (70-protidémie mesurée)
(mg/l)
(mg/l)
(g/l)
Stratégie diagnostique devant des douleurs de la main et/ou du poignet
Éliminer étiologie
vasculaire ou
fracturaire
•Fract. Occulte
(scaphoïde, pyramidal)
•Complication
thrombotique ou
ischémique distale
Chercher :
•AEG, fièvre
•Porte d’entrée
•Facteur déclenchant
•ATCD évocateurs
•Syndrome inflammatoire
biologique
Éliminer étiologie
de voisinage
•NCB
•Affection articulaire ou
abarticulaire épaule/coude
•Syndrome canalaire (défilé
cervico-thoracique,
compression N médian ou
cubital)
•Phlegmon des gaines des fléchisseurs
•Arthrite septique
•Synovite (Rhumatismes inflammatoires,
pathologies microcristallines)
Diagnostics d’élimination les plus fréquents:
•Arthrose digitale (Rhizarthrose, nodosités d’Heberden, de Bouchard)
•Tendinite Ténosynovite
•Algodystrophie
Stratégie diagnostique devant des douleurs du coude
Éliminer étiologie
Éliminer étiologie
Chercher :
de voisinage
vasculaire ou
•AEG, fièvre
•NCB
fracturaire
•Porte d’entrée
•Affection articulaire ou
•Facteur
déclenchant
abarticulaire épaule
Complication
•ATCD évocateurs +++
thrombotique ou
ischémique
•Syndrome inflammatoire
biologique
•Arthrite septique (rare)
•Synovite (Rhum inflammatoires, pathologies microcristallines)
•Bursite oléocrânienne septique
Diagnostics d’élimination les plus fréquents:
•Épicondylite (dlr majorée à extension contrariée du poignet et des dgts et à la
supination contrariée)
•Épitrochléite (plus rare, dlr majorée à la flexion contrariée du poignet et à la pronation
contrariée)
•Bursite oléocrânienne (non infectieuse, contexte micro-traumatique )
•Arthrose du coude (rare, contexte évocateur = microtraumatismes répétés:utilisation
marteau piqueur, mineur)
Stratégie diagnostique devant des douleurs de l’épaule
Éliminer étiologie
Viscérale
(dlr projetée)
•Origine pleuro
pulmonaire
•Épaule D : origine
hépato vésiculaire
•Épaule G: origine
splénique
Chercher :
•AEG, fièvre
•Porte d’entrée
•Facteur déclenchant
•ATCD évocateurs
•Syndrome inflammatoire
biologique
•Arthrite septique
•Synovite (Rhum inflammatoires,
Éliminer étiologie
de voisinage
•NCB
•Affection articulaire rachis
cervical
•Syndrome canalaire (N
sus-scapulaire, Sd
parsonnage-Turner:
nevralgie hyperalgique,
amyotrophie de l’épaule )
pathologies microcristallines)
Diagnostics d’élimination les plus fréquents:
•Épaule douloureuse simple (tendinopathie muscle de la coiffe)
•Épaule bloquée ou gelée (Capsulite rétractile, ostéonécrose)
•Omarthrose
Cas clinique 2
Une femme de 83 ans, sans ATCD particulier,
consulte pour des douleurs typiquement
mécaniques de l’aine droite apparues il y a six
mois s’intensifiant progressivement. Une
radiographie du bassin d’il y a dix ans montrait
un début de pincement supéro interne minime
de la coxo-fémorale droite.
Elle est de plus en plus gênée pour marcher et
son périmètre de marche est de 500m
Cas clinique 2
1.Définition d’une douleur mécanique
2.Quels diagnostics sont à évoquer ?
3.Quel bilan radiologique et biologique proposez-vous ?
4.Quels traitements proposez-vous ?
5.Au bout d’un an vous revoyez la patiente. Votre traitement
l’a soulagée pendant neuf mois mais depuis, il existe une
recrudescence douloureuse importante et un périmètre de
marche réduit à moins de 100m. L’aspect radiologique s’est
nettement aggravé et ses 6 comprimés quotidiens
d’Efferalgan Codéine® ne la soulagent pas. Quel traitement
antalgique lui proposer avant la chirurgie programmée dans
trois mois ?
Cas clinique 2
1 Définition d’une douleur mécanique
Cas clinique 2
1 Définition d’une douleur mécanique
 Douleur augmentée à l’effort calmée par le repos
 Douleur non insomniante (sauf parfois lors des
changement de positions)
 Parfois sensation de raideur matinale mais
n’excédant pas 15 minutes le matin
Cas clinique 2
2. Quels diagnostics sont à évoquer ?
Cas clinique 2
2. Quels diagnostics sont à évoquer ?
 Coxarthrose




Douleur mécanique,
Localisée à l’aine,
Notion d’un périmètre de marche restreint
Radio d’il y a 10 ans : coxarthrose débutante
 Coxite débutante pouvant parfois prendre le
masque d’une pathologie mécanique initialement
 Ostéonécrose
Cas clinique 2
3.Quel bilan radiologique et biologique proposezvous ?
Cas clinique 2
3.Quel bilan radiologique et biologique proposezvous ?
 Radiographie standard
 Cliché de bassin debout de face avec Mi en rotation
interne à 20°,
 Faux profil de Lequesne,
 Cliché de hanche de face centré
 Recherche d’un syndrome inflammatoire (NFS
plaquettes, VS, CRP)
Cas clinique 2
4. Quel traitements proposez-vous ?
Cas clinique 2
4. Quel traitements proposez-vous ?
 Antalgiques (paracétamol 4gr/jr)
 AINS à réserver aux poussées hyperalgiques
congestives de la maladie arthrosique, en tentant
de limiter leur prise à 7 à 10 jours et sous
couverture d’IPP (Voltarène® 100LP 1/jr pendant
dix jours, oméprazole 20mg 1/jr)
 Règles hygièno-dietétiques
 Rééducation et balnéothérapie
 Anti-arthrosiques d’action lente possible
chondroïtine sulfate (Chondrosulf® 3 / jour)
Cas clinique 2
5.Au bout d’un an vous revoyez la patiente. Votre traitement l’a soulagée
pendant neuf mois mais depuis il existe une recrudescence
douloureuse importante et un périmètre de marche réduit à moins de
100m. L’aspect radiologique s’est nettement aggravé et ses 6
comprimés quotidiens d’Efferalgan Codéine® ne la soulagent pas. Quel
traitement antalgique lui proposer avant la chirurgie programmée
dans trois mois ?
Cas clinique 2
5.Au bout d’un an vous revoyez la patiente. Votre traitement l’a soulagée
pendant neuf mois mais depuis il existe une recrudescence
douloureuse importante et un périmètre de marche réduit à moins de
100m. L’aspect radiologique s’est nettement aggravé et ses 6
comprimés quotidiens d’Efferalgan Codéine® ne la soulagent pas. Quel
traitement antalgique lui proposer avant la chirurgie programmée
dans trois mois ?
 Morphine per os en débutant par de toutes petites doses
Skénan 10 LP 1 matin et soir en prise systématique
Actiskénan 5 mg 3 gélules par jour en fct des douleurs
 Traitement contre les nausées : Motilium 2x3/jour ¼ h avt
repas
 Traitement contre la constipation : Lubentyl 2 cac /jour
 Patiente à revoir au bout de 48 à 72 heures pour adaptation
des doses et surveillance des effets indésirables
Stratégie diagnostique devant des douleurs de hanche
Éliminer dlr
projetée
•Origine rachidienne,
radiculaire (L3, L4)
•La nevralgie
paresthésique du
fémoro-cutané
•Nevralgie AP (D12, L1)
•Douleurs viscérales et
uroogénitales
Éliminer étiologie
Chercher :
de voisinage
•AEG, fièvre
•SI
•Facteur déclenchant
•Tendinite moyen fessier
•ATCD évocateurs
•Atteinte du bassin (tumeur,
Paget..)
•Syndrome inflammatoire
•Lésions pubiennes
biologique
•Arthrite septique
•Rhum inflammatoires
•Pathologies microcristallines
Hanche mécanique Rx patho
•Coxarthrose
•Ostéonécrose évoluée
•Coxopathie Pagètique
•Autres coxopathies
destructrices
Intérêt de IRM++++
Hanche douloureuse Rx normales
Pathologies débutantes :
•Ostéonécrose
•Coxites
•Algodystrophie
•Coxopathie destructrice rapide
•Chondromatose ou synovite
villonodulaire
Cas clinique 3
Un sujet de 75 ans présente une rougeur et une douleur
intense du genou droit, apparues 24 heures plus tôt avec
une température à 39,5°C. La rougeur s’étend sur les 2/3
supérieurs de la jambe.
Dans ses ATCD on retient une cardiopathie ischémique
traitée par dérivés nitrés, anti-calcique, et nicordancyl ;
un DNID traité par sulfamide hypoglycémiant et
biguanides ; obésité morbide, tabagisme ; une PTH droite
posée 4 ans auparavant pour coxarthrose.
L’examen clinique trouve une ADP inguinale droite et deux
autres ADP respectivement de 1 à 2 cm de diamètre,
fermes, mobiles dans les aires axillaires et cervicales
Cas clinique 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Vous suspectez un érysipèle. Traitez-vous ce malade en
ambulatoire ou jugez-vous qu’une hospitalisation soit
indiquée ? Justifiez votre réponse.
Quel bilan pratiquer ?
Quel traitement instaurez-vous ? Détaillez la prescription
d’antibiotique.
48 heures après le début de ce traitement la rougeur est
toujours aussi intense mais ne s’est pas étendue. La douleur
empêche toute mobilisation du genou. Il existe un choc
rotulien. Quels diagnostics semblent maintenant les plus
probables ?
Quel nouveau bilan semble nécessaire ?
Après ce bilan vous évoquez une crise de goutte. Établir le
schéma thérapeutique : drogue, posologie, administration
Ce traitement a apporté un soulagement complet en deux
jours. La biologie s’est normalisée en dehors des LDH qui
restent élevées. Quelle est votre attitude ?
Cas clinique 3
1 – Vous suspectez un érysipèle. Traitez-vous ce
malade en ambulatoire ou jugez-vous qu’une
hospitalisation soit indiquée ? Justifiez votre
réponse.
Cas clinique 3
1 – Vous suspectez un érysipèle. Traitez-vous ce
malade en ambulatoire ou jugez-vous qu’une
hospitalisation soit indiquée ? Justifiez votre
réponse.
Hospitalisation
comorbidités
nécessaire
en
raison
des
Cas clinique 3
2 – Quel bilan pratiquer ?
Cas clinique 3
2 – Quel bilan pratiquer ?
VS - CRP
NFSplq
Hémoculture, ECBU, prélèvement porte entrée si elle
existe
Ionogramme sanguin, urée créatinine
Glycémie
Protéinurie
ASLO ASDO
CPK
Cas clinique 3
3 – Quel traitement instaurez-vous ? Détaillez la
prescription d’antibiotique.
Cas clinique 3
3 – Quel traitement instaurez-vous ? Détaillez la
prescription d’antibiotique.
 Pénicilline : PéniG 4 fois 3 Millions d’unités pendant 48
heures en IV puis relai par voie orale par amoxicilline ou
méthicilline pdt 10 jours
 Prévention thromboembolique
 Traitement antalgique
Cas clinique 3
4 – 48 heures après le début de ce traitement la rougeur
est toujours aussi intense mais ne s’est pas étendue. La
douleur empêche toute mobilisation du genou. Il existe
un choc rotulien. Quels diagnostics semblent
maintenant les plus probables ?
Cas clinique 3
4 – 48 heures après le début de ce traitement la rougeur
est toujours aussi intense mais ne s’est pas étendue. La
douleur empêche toute mobilisation du genou. Il existe
un choc rotulien. Quels diagnostics semblent
maintenant les plus probables ?
 Arthrite septique
 Arthrite microcristalline (goutte, chondrocalcinose)
Cas clinique 3
5 – Quel nouveau bilan semble nécessaire ?
Cas clinique 3
5 – Quel nouveau bilan semble nécessaire ?
 Ponction articulaire du genou (bactériologie, cytologie,
microcristaux)
 Radiographie des deux genoux
 Discuter IRM (surtout si ponction
impossible)
blanche ou
Cas clinique 3
6 - Après ce bilan vous évoquez une crise de goutte. Établir
le schéma thérapeutique : drogue, posologie,
administration
Cas clinique 3
6 - Après ce bilan vous évoquez une crise de goutte. Établir
le schéma thérapeutique : drogue, posologie,
administration
 Colchicine per os 3mg J1 puis 2mg J2, J3 puis 1mg/jr
ensuite pendant 15 à 21 jours
 Attention à la fonction rénale et à la possibilité de
diarrhée
 Si il s’agit de la première crise de goutte sans
hyperuricémie majeure et sans facteur de risque
l’hypouricémiant (allopurinol) n’est pas justifié
immédiatement.
Cas clinique 3
7 - Ce traitement a apporté un soulagement complet en
deux jours. La biologie s’est normalisée en dehors des
LDH qui restent élevées. Quelle est votre attitude ?
Cas clinique 3
7 - Ce traitement a apporté un soulagement complet en
deux jours. La biologie s’est normalisée en dehors des
LDH qui restent élevées. Quelle est votre attitude ?
 Suspicion d’un syndrome lymphoprolifératif
 Ponction biopsie ganglionnaire
 TDM thoraco abdomino pelvien
Stratégie diagnostique devant des douleurs de genou
Éliminer dlr
projetée
•Coxo-fémorale+++
•Origine rachidienne,
radiculaire (L3, L4)
•Tronculaire crurale
Chercher :
•AEG, fièvre
•Facteur déclenchant
•ATCD évocateurs
•Syndrome inflammatoire
biologique
Genou mécanique
•Arthrite septique
•Rhum inflammatoire
•Pathologies microcristallines
•Gonarthrose FT
•Ostéonécrose (plateau tibial ou
condyle fémoral)
•Chondromalacie rotulienne
•Arthrosa fémoro-patellaire
Genou méca +blocage
•Lésion méniscale
•ostéochondromatose
Genou méca + instable
Atteinte du pivot central
Genou + hémarthrose
Chondrocalcinose
Hémophilie
Synovite villonodulaire
Patho tumorale
Arthrose très évoluée
Éliminer étiologie
de voisinage
•Osseuse tibiale ou
fémorale
•Tendinite patte d’oie,
rotulienne
•Bursite pré-rotulienne
•Pathologie du creux poplité
Genou dlr sans
atteinte articulaire
Algodystrophie
Cas clinique 4
Une jeune femme de 28 ans, infirmière libérale, a
ressenti une violente douleur de la cheville au
cours d’un match de volley.
Le diagnostic d’entorse sans arrachement osseux
de la cheville est retenu après bilan clinique et
radiologique.
Il s’agit pour elle du premier épisode d’entorse.
Cas clinique 4
1.Quel traitement instaurez vous ?
2. Au bout de quinze jours d’immobilisation par attelle
postérieure la douleur devient plus vive notamment à
l’appui et la nuit, avec présence d’un œdème
inflammatoire prenant la cheville et le pied. Elle signale
une variabilité de la chaleur de son pied, sans signes
généraux associés. Quels diagnostics évoquez-vous et
quel bilan envisagez-vous en dehors de la VS, de la CRP, et
de l’uricémie qui sont normales ?
3. Il a été pratiqué une scintigraphie osseuse, quels en sont
les résultats à priori ?
4. En cas de persistance à trois mois, pensez-vous qu’il serait
utile de l’adresser au chirurgien pour qu’elle bénéficie
d’une arthroscopie ? Pourquoi ?
Cas clinique 4
1.Quel traitement instaurez vous ?
Cas clinique 4
1.Quel traitement instaurez vous ?
 Immobilisation par attelle postérieure autorisant l’appui




pour la marche
Antalgique : Tramadol® (maxi 400mg/jr)
Anti-inflammatoire : Biprofénid ® 100 LP x 2/ jour
pendant trois jours puis 1 x par jour pendant dix jours
Arrêt de travail quinze jours
Patiente à revoir au bout de dix à quinze jours
Cas clinique 4
2. Au bout de quinze jours d’immobilisation par attelle
postérieure la douleur devient plus vive notamment à
l’appui et la nuit, avec présence d’un œdème
inflammatoire prenant la cheville et le pied. Elle
signale une variabilité de la chaleur de son pied, sans
signes généraux associés. Quels diagnostics évoquezvous et quel bilan envisagez-vous en dehors de la VS,
de la CRP, et de l’uricémie qui sont normales ?
Cas clinique 4
2. Au bout de quinze jours d’immobilisation par attelle
postérieure la douleur devient plus vive notamment à
l’appui et la nuit, avec présence d’un œdème
inflammatoire prenant la cheville et le pied. Elle
signale une variabilité de la chaleur de son pied, sans
signes généraux associés. Quels diagnostics évoquezvous et quel bilan envisagez-vous en dehors de la VS,
de la CRP, et de l’uricémie qui sont normales ?
1.
Suspicion d’arthrite septique éliminée devant
 Absence de porte d’entrée cutanée
 Absence de fièvre et d’altération de l’état général
 Bilan inflammatoire biologique négatif (VS, CRP,
normales, pas d’hyperleucocytose à polynucléaires
neutrophiles)
Cas clinique 4
Suspicion d’arthrite microcristalline mais
2.



Absence ATCD goutteux
Absence de facteur de risque évident (pas d’obésité, femme jeune
alors que la goutte touche plus l’homme d’âge moyen) ;
Absence ATCD chondrocalcinose ( touche la femme d’âge moyen)
Algodystrophie probable,
3.


Apparition œdème pseudo inflammatoire consécutif à une
immobilisation d’un traumatisme
Pas de signes généraux ni inflammatoires
En dehors du contrôle de l’inflammation biologique, de
la numération formule sanguine plaquettes, de la VS de la
CRP et de l’uricémie pas d’autre contrôle biologique
5.
Réalisation de clichés radiologiques de contrôle
6.
Interroger la patiente sur la tolérance digestive des
AINS, sur l’intensité de la douleur
4.
Cas clinique 4
3. Il a été pratiqué une scintigraphie osseuse,
quels en sont les résultats à priori ?
Cas clinique 4
3. Il a été pratiqué une scintigraphie osseuse,
quels en sont les résultats à priori ?
Hyperfixation locorégionale de la cheville et du
pied au temps précoce vasculaire et tardif
osseux
Parfois extension de l’hyperfixation vers le
genou, la hanche, le coté opposé
Cas clinique 4
4. En cas de persistance à trois mois, pensez-vous
qu’il serait utile de l’adresser au chirurgien pour
qu’elle bénéficie d’une arthroscopie ? Pourquoi ?
Cas clinique 4
4. En cas de persistance à trois mois, pensez-vous
qu’il serait utile de l’adresser au chirurgien pour
qu’elle bénéficie d’une arthroscopie ? Pourquoi ?
 Surtout pas
 Tout geste invasif peut aggraver
l’algodystophie
Stratégie diagnostique devant des douleurs de la cheville
Éliminer dlr
projetée
•Ischémie A ou C
•Thrombophlébite
•Érisypèle
•Radiculalgie L5, S1
•Sd canalaire (canal
tarsien)
•Oedèmes origine
cardiaque ou rénale
•Algodystrophie
Chercher :
•AEG, fièvre
•Facteur déclenchant
•ATCD évocateurs
•Syndrome inflammatoire
biologique
•Arthrite septique
•Rhum inflammatoire
•Pathologies microcristallines
Éliminer étiologie
de voisinage
•Osseuse tibiale, péronière,
talo-calcanéenne
• Tendinopathie
Arthose rare
Talalgie
Postérieure :
Tendinopathie, bursite Achilléenne
Spondylarthropathie
Inférieure :
Calcanéite rhumatismale (SPA)
Aponévrosite plantaire
Maladie de Sever (enfant)
Diffuse
Fracture de fatigue
Tumeur
Algodystrophie
ALGODYSTROPHIE
(221)
Algodystrophies ou SDRC de type I
Syndrome douloureux régional complexe (SDRC)
Associant





Douleur le plus souvent d’un segment distal (main, pied),
douleur d’allure inflammatoire en phase chaude mais
rapidement avec une composante neuropathique (brûlure, DE,
allodynie, hyperesthésie, paresthésies…) et donc une positivité du
DN4
Signes vasomoteurs et trophiques
Affectant : structures cutanées, sous cutanées, péri-articulaires,
osseuses
Le plus souvent secondaire à un traumatisme
Évolution spontanée favorable mais très prolongée (6 à + 24 mois)
SDRC I (Algodystrophie) = fait suite à un événement
nocicepteur initiateur
SDRC II (Causalgie) = fait suite à une lésion nerveuse
Algodystrophies ou SDRC de type I
Facteur favorisant retrouvé dans 60% des cas
 Traumatismes même minimes
À l’origine de 50% des algo
Délai apparition/traumatisme variable de qq jours à qq sem
 Causes non traumatiques
 Neurologiques : hémiplégies, hémorragie méningée, TC, Tumeur cérébrale,
plus rarement sciatique, zona, NCB
 Viscérales : IDM, chir. thoracique, phlébite, arthrite aiguë, tumeurs
 Causes médicamenteuses : gardénal (Sd algo bilatéral MS), isoniazide
(Rimifon) (MS), ciclosporine
 Pendant la grossesse : algo de hanche (dernier trim) (diagnostic
différentiel :ostéonécrose, fracture col sur ostéoporose)
 Causes métaboliques : diabète, hypothyroïdie, OH chronique
Facteur prédisposant :
 Immobilisation et sous utilisation d’un membre
 Pas de profil psy particulier, mais comme dans toute douleur chronique
surexpression de trouble anxieux et dépressifs (conséquence et non
cause)
Algodystrophies ou SDRC de type I
Quand évoquer le diagnostic ?
Forme commune survenant après trauma, apparition
progressive, débutant par une phase inflammatoire dite
« chaude », évoluant sur qq sem à qq mois et suivie d’une
phase dite « froide »
 La phase chaude : « arthrite sans arthrite »
 Douleur diurne et nocturne, gonflement du segment sans
épanchement intra-articulaire
 Impotence fonctionnelle
 Troubles vasomoteurs : chaleur, sudation
 Apyrexie
 La phase froide :
 Inconstante mais parfois survenant d’emblée
 Apparition de troubles trophiques : membre froid, peau pâle, lisse
atrophique, ongles friables, diminution de l’oedème, parfois réactions
capsulo ligamentaires de rétractions engageant le pronostic
fonctionnel de l’articulation sous-jacente
Algodystrophies ou SDRC de type I
Biologie : normale +++
 Pas de Sd inflammatoire
 Bilan phosphocalcique normal
Radiographie :
 Comparatif+++
 1ers signes décalés : déminéralisation régionale
modérée au début puis d’aspect hétérogène et moucheté
 Interligne articulaire toujours respecté
Scintigraphie osseuse :
 Hyperfixation locorégionale caractéristique mais non
spécifique, temps vasculaire précoce et osseux tardif
 Précède les signes Rx
 Hypofixation possible (enfant) mais rare
IRM : anomalies + précoces et spécifiques/scintigraphie osseuse
 Œdème médullaire de plusieurs pièces osseuses (Hypo T1 / Hyper T2)
 Anomalies transitoires et migratrices
 Absence anomalie ne permet pas de rejeter le diagnostic
Algodystrophies ou SDRC de type I
Physio pathogénie : Inconnue, dérèglement régional du
système nerveux végétatif ?
Traitement :
 Pas de traitement spécifique
 Pas de traitement consensuel
 Repos en phase chaude (suppression d’appui pour MI)
Mais pas d’immobilisation stricte qui aggrave le problème
Kinésithérapie : rééducation prudente, progressive, indolore en
balnéothérapie, lutter contre apparition de l’enraidissement
Traitements médicamenteux :






Antalgique
Corticoïdes parfois en intra A, mais jamais par voie générale
Disparition d’AMM pour la Calcitonine dans cette indication
Avlocardyl
Diphosphonates injectables en phase chaude ?
Bloc sympatholytiques (guanithidine isméline°(ATU), buflomédil
fonzylane° : en phase froide plutôt
 TENS neurostimulation électrique transcutanée
Traitement préventif : aucun
Cas clinique N°5
Un confrère neurologue vous confie une patiente de 38 ans, pour un bilan de
douleurs multiples sans qu’aucun argument neurologique pathologique n’ait
été retenu.
Elle dit avoir mal partout et être exténuée. Ses douleurs traînent depuis trois
ans, personne ne la soulage. Elle a pour antécédent une thyroïdectomie six
ans auparavant et un syndrome anxio-dépressif, il y a une dizaine d’années.
Elle est enseignante et a trois enfants qu’elle a élevés seule (mari décédé il y
a 10 ans)
Depuis 15 jours, elle prend 20 mg d’Actiskénan deux fois par jour, n’est pas
soulagée et vomit (elle a perdu 3 kg depuis 10 jours)
L’examen clinique est pauvre, rassurant mais rendu difficile par des douleurs
extrêmement invalidantes à la palpation des différents segments
articulaires et le long de tout l’axe rachidien.
Elle a déjà bénéficié d’un bilan biologique qui ne retrouve aucune anomalie
thyroïdienne, pas de syndrome inflammatoire, pas d’anomalie des enzymes
musculaires, une numération formule sanguine et un ionogramme sanguin
(avec protidémie, calcémie, kaliémie) normaux. Le facteur rhumatoïde et les
sérologies de Lyme hépatites B et C sont négatifs.
Cas clinique N°5
1 – Quel diagnostic retenez-vous ? Sur quels arguments ?
2 – Quels signes fréquemment associés à cette pathologie
recherchez-vous ?
3 – Quels examens complémentaires demandez-vous ?
4 – La patiente est extrêmement inquiète d’avoir un cancer
(des os comme sa belle-sœur), que lui dites vous ?
5 - Qu’envisagez-vous comme prise en charge thérapeutique ?
Cas clinique N°5
1 – Quel diagnostic retenez-vous ? Sur quels arguments ?
 Syndrome fibromyalgique probable
 Douleur de siège multiple depuis trois ans
 Asthénie
 Bilans clinique et biologique négatifs
 ATCD dépressifs
Cas clinique N°5
2 – Quels signes fréquemment associés à cette pathologie recherchezvous ?
Anxiété, trouble du sommeil sont des critères majeurs à rechercher.
D’autres signes associés peuvent également être recherchés à savoir
•
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•
•
Céphalées
Colon irritable
Cystite à urine claire
Peau sèche
Syndrome de Raynaud
Acouphènes
Vertiges
•
•
•
•
Spasmophilie
Trouble de l’attention
Trouble de la concentration
ATCD de traumatismes
physiques ou psychologiques
Cas clinique N°5
3 – Quels examens complémentaires demandez-vous ?
Aucun : tableau typique, bilan biologique fait et diagnostic
avant tout clinique (critères de l’ACR)
 S’assurer qu’il ne s’agit pas d’un tableau iatrogène




Hypolipémiants (fibrates, statines) créant des myalgies
Babituriques (ostéomalacie induisant dlr chroniques)
Laxatifs (hypokaliémie pouvant induire dlr chroniques)
b bloquants (lupus induits pouvant donner dlr chroniques)
Cas clinique N°5
4 – La patiente est extrêmement inquiète d’avoir un cancer
des os (comme sa belle-sœur), quel lui dites vous ?
Rassurer la patiente
Aucun argument clinique permettant d’évoquer un tel
diagnostic
Ensemble de la symptomatologie douloureuse retrouvée
dans cette fibromyalgie ne correspond en aucun cas à une
symptomatologie évocatrice de néoplasie ce qui est
confirmé par la négativité du bilan clinique et biologique.
Pas d’examens complémentaires dans le sens où le voudrait la
patiente, sauf bien évidemment si l’examen clinique
orientait vers de tels examens.
Cas clinique N°5
5 - Qu’envisagez-vous comme prise en charge thérapeutique ?
 Arrêt progressif mais rapide de la morphine inutile et très
mal tolérée
 Antidépresseurs tricycliques : un peu de bénéfice dans la
fibromyalgie (troubles du sommeil)
 Antalgiques : notamment palier II (tramadol + ou –
associé au paracétamol).
 Prise en charge psycho-comportementale paraît
nécessaire