Transcript Télécharger le fichier

Dr GHAVAMIAN , chirurgien hôpital Sedan
Objet de l’exposé
Plan 3 cours
Aspect général
 membres supérieures
 Rachis et membres inférieurs

Définition OMS

" Les traumatismes (en anglais : Injury)
sont causés par une exposition aiguë à
des agents physiques tels que énergie
mécanique, chaleur, électricité, agents
chimiques, radiations ionisantes, qui
interagissent avec le corps dans des
quantités ou des taux excédant le seuil
de tolérance humaine
Deux groupes
les traumatismes intentionnels qui
comprennent les suicides et tentatives de
suicide, les agressions et violences, les
faits de guerre
 - les traumatismes non intentionnels qui
constituent les accidents à proprement
parler et que l'on répartit habituellement en
:

accidents de la circulation ou AVP
○ accidents du travail
○
○
accidents de la vie courante
fréquence




En France, 49 000 personnes décèdent chaque
année d'un accident, soit 3,6% des causes décès
3ème cause de mortalité après les pathologies
cardio-vasculaires et les cancers mais la 1ère cause
avant 40 ans
En France, on estimait en 1993 qu'une
hospitalisation sur huit était due à un accident
12 millions le nombre d'adultes ayant été affectés
par un problème ostéo-articulaire dans l'année
précédant l'enquête ; 2 millions trois cent mille
d'entre eux, ont déclaré avoir eu recours à une
intervention pour un problème ostéo-articulaire dans
l'année précédant l'enquête
TYPE

Accident de la circulation routière (AVP) : tout accident
survenant sur la route, dans lequel au moins un véhicule en
mouvement est impliqué et qui a entraîné une blessure ou des dégâts
matériels.

Accident du travail (AT) :tout accident qui se produit pendant
les heures de travail en relation avec un emploi salarié ou une activité
indépendante.
accident de la vie courante (AcVC)
- les accidents domestiques, se produisant à la maison ou dans ses
abords immédiats : jardin, cour, garage, et autres dépendances.
- les accidents survenant à l'extérieur : dans un magasin, sur un
trottoir, à proximité du domicile, etc.
- les accidents scolaires, incluant les accidents survenant lors du
trajet, durant les heures d'éducation physique et dans les locaux
scolaires.
- les accidents de sport.
- les accidents de vacances et de loisirs
Répartition (Autriche)
Répartition des lésions traumatiques
statistique générale selon MONIATE
STRASBOURG







Tête : 28 %
Cou : 1 %
Thorax : 9 %
Abdomen : 6 %
Bassin : 4 %
Membre supérieur : 17 %
Membre inférieur : 35 %
causes
Choc direct (conséquence locale) ou
indirect
 Objet tranchant (verre, cutter)
 Armes blanches; trajet rectiligne
 Armes à feu: trajet multiple voire
explosive souillé mutilante avec
complications infectieuses fréquentes
 Brûlures ; thermique, chimique
électrique

Exemple de choc
Choc direct
Choc indirect
Causes de Mortalité
décélération brutale :choc frontal ou
avec un poids lourd ou immobile (arbre
ou pont) ; Défénestration chute libre
 Hémorragie importante : état de choc
hémorragique
 Défaillance cardio respiratoire
 Neurologique ( trauma crânien sévère)

exemples
Décélération brutale
 25 km/h
 50 km/h
 75 km/h
 100 km/h
 125 km/h
 150 km
=
=
=
=
=
=
chute libre
2,4 m
9,8 m
22 m
39,4 m
61 m
88,2 m
Patients traumatisés
Polytraumatisé: lésions multiples avec risque
de pronostic vital
Poly blessé : plusieurs lésions pas de risque
vital
Blessé stable
Classifier les accidentés
Accidents bénins
• Fréquents
• Patients stables
• Traumatisme à basse
énergie
ambulatoire
Accidents avec risque
d’aggravation secondaire
(intervalle libre)
• Trauma crânien avec
perte de connaissance
initiale
• Trauma thoraco
abdominal
• Trauma de bassin
• Traumatisme à haute
énergie
• Choc frontal
• Chute de hauteur
• AVP avec décès
• Hémorragie externe ou
interne
Bilan et
Surveillance hospitalière
Accidents graves
• Coma d’embléé
• En état de choc
hémodynamique
• Tension artérielle < 90
mm hg
• Tachycardie supérieure
à 90 pour un adulte
• Réanimation en urgence
• Oxygénation et
remplissage vasculaire
réanimation
Action de traumatisme
Compression : plus localisé
 Distraction: distension lésion plus
étendues
 Cisaillement ou complexe torsion
 Section franche
 Brûlure

Organes touchés
Peau
2. Muscle
3. Tendon
4. Artère veine
5. nerf
6. Os
7. Articulation
 Organes nobles: cerveau cœur etc
1.
Anatomie de la peau
Enveloppe de notre corps
 Protection chimique sauf substance gras
gaz ou substance volatile
 Composée de 3 couches:

 Épiderme : couche externe couche
muqueuse cellules vivantes et couche
cornée « peau morte »
 Derme : couche élastique
 Hypoderme : graisse , vaisseaux
Couche
muqueuse
Peau, Sous Cutané
conséquences
Epiderme: dermarbrasions phlyctène
 Derme :

 plaie simple franche suturable
 plaie contuse avec risque de nécrose
 plaie avec perte de substance
non suturable
Phlyctène
Erythème
Aspect violacé
= souffrance cutané
Formes
des plaies
Plaies franches: verre, lame, arête métallique
 Plaies déchiquetées: toupie, scie circulaire,
tondeuse, explosifs…
 Plaies avec écrasement: presse, rouleaux,
tapis roulant, essoreuse

formes
dermabrasion
phlyctène
Plaie
déchiquetée
Plaie
franche
Brûlure
1er degré : érythème
 2e degré : avec cloque

 La brûlure du deuxième degré superficiel
cicatrise spontanément, sans séquelle, en
deux semaines.
. La brûlure du deuxième degré profond peut
mettre trois semaines voire plus et laisser
alors des cicatrices

3e degré : atteinte tissu profonde derme
et hypoderme
complications
Cicatrise esthétique hypertrophique
 Rétraction cutanée : limitation amplitude
articulaire


Infection locale ou porte d’entrée pour
diffusion d’infection
traitement
Cicatrisation spontanée
 Suture : 8 jours pour la face et crâne et
10-15 jours pour le reste du corps
 Greffe de peau mince
si la plaie peu
 Greffe de peau totale
profond
 Lambeaux cutanée : couvrir structure
noble: os articulation vaisseaux nerfs

Points séparés
surjet intra
dermique
Couverture de perte de
substance cutanée
Perte de substance
Greffe en filet lambeaux de couverture
SYSTÈME CARDIO VASCULAIRE
•Axe cardiovasculaire central
(cœur, aorte, veine cave, carotide
•Structures périphériques des
membres ; supérieurs ou
inferieurs
Veine
jugulaire
Sous clavière
Veine cave
iliaque
Appareil cardiovasculaire
Très grave
Cœur et péricarde
 Gros vaisseaux : calibre rigidité

 Aorte , carotide, sous clavière
 Veine cave, veine sus hépatique

Calibre moyenne
 branche nourricière muscle os organe =
microchirurgie

petite calibre: paroi souple intra
musculaire non dissécable (non
réparable)
gérable
Axillaire
Inguinale
Humérale
Fémorale
Radiale
Cubitale
Poplité
Tibiale
palmaire
pédieux
Zones très
vulnérables pour
les artères car
superficielles
Artères veines
Anatomie
Trois couches atteintes
intima: thrombose
média: dissection
adventice: rupture
(hémorragie)
compression extrinsèque
Différence entre artère et veine
Paroi épaisse
Pulsatile
Plus petite
•Paroi mince
moins élastique
•Plus large
•Valves pour les
veines membres
inférieures
Vue chirurgicale
Médiastin : décélération brutale
Avancer du
bloc cœurvaisseaux
mobile
Médiastin
postérieur
fixé au
rachis
Dissection aortique
= Souvent mortel
Dissection aortique
Jonction entre aorte mobile et
aorte thoracique postérieur rigide
Décélération brutale et violente
Souvent mortel avant l’arrivé des
secours ; obstruction origine
artère vitale (coronaire, carotide)
Asymétrie de tension artérielle
entre le bras droit et gauche ou
état de choc sévère sans anémie
Traumatisme des artères

Mécanisme:





Compression externe: par une fracture
Distension: une luxation
Section : objet tranchant (couteau)
Écrasement mutilation
Spasme vasculaire : réversible
Conséquence :
 Perte sanguine : hémorragie
 Hématome
 Thrombose: ischémie distale : membre ou
organe (cœur cerveau) pâleur froideur douleur
Saignement = hémorragie

2 types:
 artériel : pulsatile en jet ou
 veineux : continu un peu plus faible
 Externe: visible( plaie rectorragie hématurie)
 Interne :
○ Intramusculaire ou sous cutané
○ cavité ( hémothorax plèvre, hémopéritoine
abdominale, hémopéricarde cœur )
○ Organe (rate foie rein)
Ecchymose
hématome
hématome
Collection du sang en extra vasculaire
 Zone dangereuse (crâne, cervicale)
 Risque vital (défaillance cardiaque
hypoxie)

 Collecté: formation une cavité évacuation
chirurgicale
 Infiltré: diffuse à surveiller

Quantifier et compenser si mal supporté
(transfusion sanguine)
Œdème post traumatique
Infiltration des tissus par liquide d’origine
vasculaire riche en eau et en cellules
pour réparer les tissus lésés
 Signe d’appel avec la douleur
correspond à une réaction inflammatoire
post traumatique
 Danger: intra crânien, larynx (coup de
karaté)

Système nerveuse
Les nerfs sont composés par des
cellules très fragiles à un traumatisme
 Une capacité de réparation est très
faible
 Les signes sont divers

 Paralysie
coma
mort
Nerf= « câble téléphonique »
Perinerve
Epinerve
Endonerve
Fascicule
Système nerveux
Cortex
cérébral
Voie
descendante
Voie
ascendante
traumatisme
Cerveau
Aire motrice
pariétale
Aire temporale
Hématome œdème
croisement
Moelle
épinière
Corne
antérieure
Corne
postérieure
Fracture ou luxation
de rachis
Nerfs
rachidiens
Plexus
brachial
Ou lombaire
Plexus brachial
ou lombaire
Traction sur membre
ou fracture à la racine
des membres
Nerf
tronculaire
Partie
terminale
Fracture luxation plaie
Plaque
motrice
muscles
Récepteurs
proprioceptifs
Lésions locales
Sensitif
moteur
clinique
Partiel
Complète
Après un Testing clinique
Nerf sensitif
Nerf moteur
paresthésie =picotement
Hypoesthésie= diminution de
sensibilité
Parésie : diminution de force
musculaire
Anesthésie
paralysie
Mécanisme
Compression :lever <6 heures
 Distension
 Section : suture nerf tronculaire
 Ischémie
 Lésions nerveuses

 Démyélinisation : réversible
 Atteinte axone : plus aléatoire
thérapeutique
Crâne : œdème : médicament,
hémorragie extra cérébrale: évacuation
neurochirurgicale
 Rachis : lever de compression
 Plexus brachial : suture et greffe
microchirurgicale
 Nerf tronculaire, libération; suture;
greffe
 SOUVENT pas de traitement

pronostic
Récupération complète : pour les
lésions partielles
 Séquelles nerveuses sensitives ou
motrices:

 handicap spasme
 Douleurs rebelles
 Rétraction tendineuse
 Hyperesthésie ou dysesthésie

Dépression mentale
pause
Muscles et tendons
Muscle strié volontaire
Organes de mouvement des articulations
 500 chez l’homme
 Raccourcissement = contraction
 Élasticité= décontraction retour à la longueur
initiale
 Innervé par les nerfs moteurs
 Travail en antagoniste (fléchisseur –
extenseur)

Anatomie muscle
 Corps charnu
 jonction musculotendineuse
○ tendon
○ Insertion tendon os
Lésion musculaire
Claquage: lésion de qq fibres
 Déchirure : lésion plus importante avec
hématome
 Section
 Écrasement
 Clinique

 Douleur intense
 Œdème impotence fonctionnel
tendon
Section
 Désinsertion
 Arrachement osseux


Signe:
 indolore
 perte de mobilité active
 Tension du muscle
antagoniste (attitude anormale)
Traitement

Chirurgical quasi exclusivement
 Suture simple
 Réinsertion tendon sur l’os si désinsertion
 Refixation du fragment osseux arraché
 Plastie
 Greffe de tendon
Tendon suturable jusqu’au 5 jours au-delà
plus aléatoire
complications
Rétraction du tendon: diminution
amplitude articulaire
 Lâchage de suture: suture fragile,
patient non coopérant rééducation trop
intense,
 Dégénérescence graisseuse du muscle
si non suturé= non réparable
 Surinfection: redoutable, tendon non
réparable

os
Le squelette osseux permet la posture
les mouvement et la protection des
organes fragiles (cœur cerveau)
 Composé des

 os long : fémur tibia
 Os plat : omoplate
 Os court : phalange
Structure
osseuse typique

Périoste

Os compact
Os spongieux
Canal médullaire


os
La structure de base de
squelette
Tissu vivant et minéralisé
Os compact cortical
Os poreux spongieux
Os long
• épiphyse : os spongieux
+surface articulaire
•Diaphyse: os cortical dense
résistant à la compression
plus fragile à une torsion ou
choc latéral
•métaphyse : jonction
diaphyse et épiphyse
Croissance osseuse
Os enfant
Périoste plus épaisse: participe à la
croissance (diamètre)
 Cartilage de croissance à chaque
métaphyse (longueur)
 Os est plus mou et moins calcifié
(fracture plus fréquente)

Type de lésion osseuse
Contusion
 Fracture: solution de continuité plus au
moins déplacée après un choc
 Fracture de fatigue: microtraumatisme
répété (course à pied) lésion de
surmenage
 Chez l’enfant : particularité

Types de traits
Simple ou communitive (supérieure à 2
fragments) ou bifocal
 Transversal (choc direct)
 Oblique indirect : bras levier
 Spiroïde : torsion
 3e fragment

Fracture spécifique chez l’enfant
Plastique
bois vert
motte de beurre
hairline
fracture

Clinique





Douleur
Impotence fonctionnelle
Déformation
Œdème
Plaie (fracture ouverte)
Réparation des fracture

Cal primaire : hématome + cellules
Risque de déplacement
secondaire

Cal mou: cartilagineux

Cal dure: minéralisé
Délai de consolidation
Diaphyse > épiphyse membre inf > sup
 45 jours: épaule coude poignet main
cheville
 2 mois : humérus avant bras
 3 mois : bassin tibia calcanéum
 4 mois : fémur

Complications aigue
Aigues: hémorragie (fémur) ouverte
vasculonerveuse
 Si ouverte : septique ou ostéite (surtout
si présence de matériel)
 Syndrome des loges (hyperpression des
loges anatomique)

Syndrome des loges
Urgence thérapeutique
 Augmentation de pression (œdème et
hématome) dans les loges anatomiques
non extensibles (avant bras jambe
main) provoque un écrasement des
petits vaisseaux irrigant les muscles et
les nerfs = nécrose
 si pas de traitement < 12 heures

 Rétractions musculaires séquelles et
troubles neurologiques:
syndrome de VOLKMANN pour
membre supérieur
traitement
Préventif: repos antiinflammatoire
position surélevée (diminution œdème)
 Desserrer pansement, attelle, plâtre

Si inefficace
APONEVROTOMIE
de décharge

Fracture ouverte
Souvent de dedans en dehors
 Classification CAUCHOIX

 I Plaie suturable sans tension
 II Plaie suturable avec risque de nécrose
 III Plaie non suturable

Risque infectieux majeur 8%
 Traitement en urgence lavage ablation
tissus abîmés et Antibiotique
Complications tardives
Déplacement secondaire < 15 – 21 jours
 Retard de consolidation
 Non consolidation: pseudarthrose :

 Traitement chirurgical +/- greffe osseuse
 Si infectée; antibiotique
Cal vicieux , consolidation en position non
anatomique : déformation
 Arthrose : fracture articulaire trouble de
l’axe de membre
 Algodystrophie

Chez l’enfant

Os en croissance, Si atteinte de cartilage de
croissance
 Retard de croissance de l’os atteint
 Déviation avec la croissance

Capacité de remodelage de déformation
Cal vicieux
Orthopédique
Attelle : demi plâtre
 Orthèse appareillage amovible
 Immobilisation circulaire (plâtre résine)
 Traction collée (fémur) ou trans osseuse

chirurgicale
Foyer fermé ou ouvert
 Vissage= petits fragments simples
 Brochage
 Plaques
 Clou centromédullaire
 Fixateur externe

Matériel d’ostéosynthèse
Broche
centromedullaire
fixateur
externe
clou
plaque
centromédullaire
Fig. 5-A
Schematic
of a femoral frame
Fixateur
externe
de fémur
Ziran B. H. et.al. J Bone Joint Surg 2007:89:1620-1632
Fig. 5-A Schematic of a femoral frame
Ziran B. H. et.al. J Bone Joint Surg 2007:89:1620-1632
Articulation
Entre 2 ou 3 os
 Surface articulaire : cartilage articulaire
 Capsule
 Ligaments: élastiques : élément de
stabilité
 Ménisque bourrelet: cal entre deux os
 Mobilité

Anatomie genou
Cartilage
Capsule
Ligaments
Ménisque
Amplitude articulaire
Sagittal :
flexion = angulation
extension = vers l’axe
Frontal :
Abduction = écarter
Adduction = rapprocher
Axe du membre ou du corps
Rotation externe = élonger
Rotation interne = rapprocher
Conséquence articulaire
Entorse bénigne: élongation sans
rupture des ligaments
 Entorse grave : rupture ligamentaire =
laxité
 Luxation: perte de contact avec les 2
surface articulaire: lésions capsulo
ligamentaires importantes
 Fracture articulaire: risque d’arthrose

Entorse grave laxité
Fracture articulaire
Entorse bénigne
Entorse grave
Douleur et œdème d’apparition
progressive
Douleur intense immédiate
(craquement)
Impotence fonctionnelle limitée
Impotence fonctionnel immédiate
Articulation sèche
Hémarthrose (sang dans l’articulation)
Pas de laxité
Laxité articulaire
Traitement : plâtre ou chirurgie
Traitement simple: glaçage repos
Luxation

Perte de contacte articulaire
clinique
Douleur
 Impotence fonctionnel
 Déformation
 Traitement:

 Réduction en urgence soit à foyer fermé ou
à ciel ouvert
 Si instable: réparation
En résumé
Tout accidenté doit être examiné de
façon systématique
 Toujours rechercher les complications

examens
Interrogatoire: circonstance antécédent
traitement en cours
 Examens :

 inspection
 déformation
 Œdème
 plaie hématome
Examens clinique
Douleur exquise (à la palpation)
 Vasculaire: pouls carotide radial fémoral
poplité coloration distale (mains pieds)
 Neurologique
 Palpation crâne thorax abdomen pelvis
 Constants pouls tension saturation
scopie

rôle de l’équipe soignant
Parler avec les patients expliquer
rassurer écouter
 garder ses émotions car vos angoisses
ne rassureront jamais vos patients (les
images sont qq fois dures)
 Soulager les douleurs (médicaments
attelles temporaire)

Surveiller les paramètres vitaux
 Effectuer le bilan paraclinique (prise de
sang, radiologie, scanner)
 Surveiller régulièrement les patients car
les complications arriveront
secondairement avec un délai (jamais
abandonner les patients au-delà de 20
minutes , conscience couleur de peau
(cyanose marbrure) dyspnée
tachycardie

Situation grave






Déshabiller examens complet tête-pieds
2 voie d’abord périphériques ou voie
fémorale si pas veine palpable
(hypotension)
Oxygénothérapie 5 -10 l/min
Sonde urinaire
Scope (surveillance continu) tension
artérielle pouls saturation en oxygène
activité électrique cardiaque
Remplissage + adrénaline
Etat de choc
- Marbrures ( genoux, extrémités )
- Extrémités froides et cyanosées
(mains, pieds ,oreilles).
- Diminution de la pression artérielle.
<90mmhg Pression différentielle pincée ou élargie
- Tachycardie.
Polypnée, sueurs.
- Agitation, angoisse, troubles
psychiques
Marbrure cutanée

Merci