Transcript SEANCE THEMATIQUE: Les luxations et fractures

Séance thématique sur la chirurgie de la main
Thème :
LUXATIONS ET FRACTURES LUXATIONS
PERILUNAIRES DU CARPE
INTRODUCTION
YAKOUBI (Bab El oued)
INTRODUCTION
Main = magnifique outil « prolongement direct du cerveau ».
Outil très perfectionné.
Grande richesse fonctionnelle  surabondance de
possibilités dans les positions.
INTRODUCTION
Main = magnifique outil « prolongement direct du cerveau ».
Extrémité effectrice du membre
supérieur.
Prothèse de main active multiarticulée
myo-électrique.
Mobilité : oui
Sensibilité : non
INTRODUCTION
Main = magnifique outil « prolongement direct du cerveau ».
MAIN D’UN
FŒTUS DE
13 semaines
INTRODUCTION
Main = magnifique outil « prolongement direct du cerveau ».
INTRODUCTION
Main = magnifique outil « prolongement direct du cerveau ».
C’est aussi un récepteur sensoriel extrêmement sensible.
Educateur de la vue.
INTRODUCTION
Main = magnifique outil « prolongement direct du cerveau ».
PLAN
•
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RAPPEL ANATOMIQUE. AKLOUL (Zemirli)
PHYSIOPATHOLOGIE - ETIOPATHOGENIE.
NEMMAR (Alger centre)
DIAGNOSTIC CLINIQUE.
BOUKREDERA (Constantine)
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE ET ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE. MIDAS (Oran)
LE TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE A-T-IL UN PLACE? BENAIDA (Blida)
QUELLE VOIE D'ABORD?
AIT SAADI (Blida)
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL.
CHERIFI (Douéra)
RESULTATS ET SEQUELLES.
TABETI (Sidi Bel Abbès)
LES LÉSIONS INVÉTÉRÉES :
LA REPOSITION CHIRURGICALE.
TABETI (Sidi Bel Abbès)
LA CARPECTOMIE PROXIMALE.
YAKOUBI (Bab El oued)
CONCLUSION.
YAKOUBI (Bab El oued)
RAPPEL ANATOMIQUE.
AKLOUL (Zemirli - El Harrach)
Introduction
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Morphologie des pièces osseuses.
Leur orientation.
Les insertions ligamentaires .
Point essentiel.
Compréhension des instabilités du
carpe.
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Scaphoïde
Semi-lunaire :
Pyramidal :
Os crochu :
Trapèze
Trapézoïde
Grand o s:
Pisiforme
Radius
Cubitus :
Lunatum
Triquétrum
Hamatum
Capitatum
Ulna
Structure osseuse du poignet
Rangée proximale :
Scaphoïde-Lunatum-Triquetrum-Pisiforme
Rangée distale :
Trapèze-Trapézoïde-Capitatum-Hamatum
Colonne latérale : S-T-T
Colonne centrale : L-C
Colonne médiale : T-P-H
Morphologie des pièces osseuses
•
•
•
•
Forme
Orientation
Surfaces articulaires
Implication directe dans la genèse des instabilités
Morphologie des pièces osseuses
• Scaphoïde :
– trait d’union entre la 1ère et 2ème rangée.
– orienté à 45°sur le plan frontal.
Morphologie des pièces osseuses
• Lunatum :
– Croissant
– Profil: asymétrique
– Corne antérieure plus volumineuse
– Bascule en flexion dorsale
Morphologie des pièces osseuses
• Triquétrum :
– (pyramidal) : rapport étroit hamatum (os crochu).
• Pisiforme :
– insertion cubital ant.
Morphologie des pièces osseuses
• 2ème rangée :
– Trapèze-trapézoïde s’articulent avec le pole distal du
scaphoïde.
– Capitatum : pièce centrale du carpe s’articule avec
le scaphoïde-lunatum-hamatum.
Articulations du poignet
• Proximale :
– extrémité distale radius
– complexe triangulaire
– extrémité distale ulnaire
• Distale :
– base des métacarpiens
Articulations du poignet
• Radio carpienne : Glène radiale + Condyle carpien
– Articulation condylienne
– Deux courbures convexes:
 courbure transversale: ABD-ADD
 courbure ant-post: FLE-EXT
• Médio-carpienne : 2 parties
– LAT:
 Facettes planes du Trapèze-Scaphoïde .
 Arthrodie
– MED:
 Surface convexe du capitatum-hamatum répondant à la concavité des 3
os de la 1e rangée.
 Condylienne
• Radio-ulnaire distale :
– Mouvement de prono-supination
 Tête de l’ulna
 Incissure ulnaire du radius
 Complexe fibro-cartilagineux triangulaire
Moyens d’unions
-
33 ligaments -plusieurs classifications :
• Taleisnik(1976):
– Ligaments extrinsèques: fixent le carpe au radius ou au
métacarpe.
– Ligaments intrinsèques : unissent les os du carpe entre eux.
• Bonnel et Allieu (1984):
– Ligaments intra-articulaires:



lgts intrinsèques Taleisnik.
lgt radio-scapho-lunaire.
fibro-cartilage triangulaire.
– Ligaments extra-capsulaires:

lgts annulaire antérieur et postérieur.
– ligaments intra-capsulaire ant et post:


unissent les os du carpe entre eux
ainsi qu’au radius et au métacarpiens.
SENNWALD (1987)
•
•
•
•
Système articulaire
Système extra articulaire
G1: Ligaments interosseux
- Rétinaculum des extenseurs
- Proximaux : SL-LT, gd degré de liberté
- Rétinaculum des fléchisseurs
rôle stabilité +++ Lunatum
- Distaux : aucun degré de liberté
G2: V palmaires
- Proximal :puissant stabilisateur lunatum
- Distal: radius-scaph-capitatum-triq-pisif-ham
G3: V dorsal
G4: Complexe ulnaire
LRUD
FCTri
LUC
Menis
+
G1
G2
G3
G4
• Ligaments extrinsèques ANT:
– Plus épais
– Rôle fonctionnel+++
– Frein antérieur du carpe
– Formé par 2unités
– Petit V:lgmt Radio-Lunaro-Ulnaire
– Grand V:lgmt Radio-Capitato-Ulnaire
– Petit v stabilise le lunatum sur le plan ANT et INT
• Ligaments intrinsèques ANT:
– Lgmt radié antérieure de Poirier
– Lgmt deltoïdien rayonné à partir du Capitatum
– Renforcé par le lgmt annulaire antérieur du carpe
– Rôle stabilisateur des tendons fléchisseurs
– Maintien la concavité des os du carpe
• Ligaments extrinsèques POST:
– Ligmt V dorsal
– V horizontal à sommet interne

Branche sup:
•
•
•

lgmt Radio-Triquetral très solide
lgmt Radio-Scaphoidien
et Radio-Lunaire très minces
Branche inf:
•
•
•
lgmt Scapho- Triquétral
renforcé par lgmt Triquétro-Trapézien
et Triquétro-Trapézoidien
• Ligaments intrinsèques POST:
– Rôle fonctionnel plus modeste que les ANT
– Lgmt Scapho-triquétral ou lgmt transverse du carpe
– Renforcé par le rétinaculum des extenseurs
– Participe à la cohésion transversale du carpe
• Cohésion du carpe ne dépend que des ligaments articulaires
• Lunatum:
 Clef de voute de la 1ère rangée
 Unité intercalaire transverse mobile et instable
 Centre de transmission des forces de la main à l’avant-bras
 Système axial
Zones de faiblesse
• Espace péri-lunaire de POIRIER:
– Entre les 2 V palmaires
– Cet espace correspond au lunatum
– Le lunatum est vulnérable: luxation
+
• Les arcs de JOHNSON:
– Petit arc péri-lunaire : luxation pure
– Grand arc : fracture luxation péri-lunaire
• Lignes de dissociation du carpe selon Wagner et Mayfield
Vascularisation
• Intérêt:
– Nécrose du lunatum après luxation péri-lunaire
– Nécrose du scaphoïde après fracture
• MESTDAGH: insiste
– Vascularisation artérielle du carpe
par le système inter-osseux +++
– Artères radiales et ulnaires
– Arcade palmaire profonde
Vascularisation
• Lunatum:
– Os relativement bien vascularisé
– Absence d’anastomose antéro-post
nécrose
– Atteinte des zones portes vaisseaux par les
déplacements
nécrose
– Au niveau de l’interligne scapho-lunaire
et triquétro-lunaire
– frein ant lunatum
dorsale
• Scaphoïde :
– Dorsal : segment post artère radiale
– Distal : branche palmaire superficielle artère
radiale
– Externe: artère radiale
– Déficit du pole proximal
nécrose
palmaire
Innervation
Articulation radio-ulnaire inferieure:
NIOA: branche médian
NIOP: branche radial
Articulation radio-carpienne:
AVT: médian
AVT- DDS: branche profonde cubital
ARR-DDS: branche cutanée dorsale cubital
ARR-DHR: NIOP branche radial
PHYSIOPATHOLOGIE - ETIOPATHOGENIE
NEMMAR (Alger centre)
•
•
•
•
•
•
Lésions rares : 5 à 10 % des trauma du poignet
Traumatisme violent, lésions sévères
Perte des rapports entre lunatum et capitatum
souvent méconnues
Fr-lux trans-scapho-périlunaires : + fréquentes
Formes « ligamentaires » pures : 1/3 cas LPLC pure
Déplacement = dorsal > 95 % des cas
• Ligne de forces vulnérantes de dedans en
dehors = ligne de dislocation de Wagner
Séquence lésionnelle
La ligne de Wagner passe en dedans entre le
semi-lunaire et le pyramidal et le grand os
d'autre part; en-dehors :
 Emprunte l'interligne scapho-lunaire,
luxation rétro lunaire pure : type I
 Fracture le scaphoïde, luxation transscapho-rétro-lunaire : type II
Séquence lésionnelle
Fracture styloïde radiale ou cunéenne ext,
luxation trans-radio-lunaire type III.
Exceptionnellement contourne le pôle distal
scaphoïde, luxation capito-lunaire type IV.
Luxation trans-scapho-capito-lunaire : syndrome de
Fenton : fracture du grand os + fracture du scaphoïde.
Dissociation SL
= 1er stade LPL par supination"
choc thénarien
Dissociation TL
= 1er stade LPL par pronation"
choc hypothénarien
MECANISME
• Impact thénarien
• => supination intra-carpienne
Mayfield (1980), puis Allieu et
Asencio (1984)
• Trajet lésionnel progresse du versant
latéral (radial) vers le versant médial
du carpe : Dissociation SL
• En cas de fracture du scaphoïde, le
LSL ne serait pas rompu
MECANISME
• Le mécanisme inverse serait possible :
(Saffar 1983, Labbé et al 1986)
• Choc hypothénarien
• Progression des lésions par pronation
intracarpienne du versant ulnaire vers le
versant radial
Stadification de Mayfield
• Stade I : disjonction scapho-lunaire
• Stade II : luxation du grand os en arrière
du semi-lunaire
• Stade III : disjonction pyramido-lunaire
• Stade IV : luxation rétro-lunaire du carpe
• Stade V : luxation antérieure du semilunaire
FORMES ANATOMOPATHOLOGIQUES
1. Selon l’importance de la luxation :
Luxation rétro-lunaire post du carpe, le semi-lunaire
en place (stade IV de Mayfield)
Luxation antérieure du semi-lunaire (stade V de
Mayfield)
2. les fractures associées :
Luxations pures sans fractures
Luxation trans-scapho-rétro-lunaire
Luxation trans-radio-rétro-lunaire
Luxation trans-capito-rétro-lunaire : syndrome
scapho-capital de FENTON
Luxation pyramido-lunaire : fracture verticale
du pyramidal
3. Selon le rapport radio-lunaire :
Classificatoin Witvoet et Allieu
Type 1 : freins ligamentaires ant et
post intacts, le semi-lunaire reste
sous le radius et la vascularisation
est intacte.
Type 2 : frein post rompu, le semi
lunaire déplacé en avant. Peut
basculer jusqu'à 270°, corne ant
reste attachée au bord antérieur
du radius.
Type 3 : freins ant et post rompus,
le semi-lunaire est luxé en avant et
menacé de nécrose.
DIAGNOSTIC CLINIQUE
BOUKREDERA (CONSTANTINE)
Luxations et fractures-luxations du poignet
• Encore souvent méconnues
• + fréquentes qu’on le pense
bon nombre de
diagnostic non fait
Sur lésions fraiches
Diagnostic non fait dans ½
Pourquoi
•
•
•
•
Méconnaissance de la pathologie
Difficulté de la traumato du carpe
Association lésionnelle
Mauvaise analyse RX
Luxation de
l’épaule
Luxation
du carpe
Luxation du
coude
douleur
Si réduction
spontanée
Poignet d’aspect
normal
Sur une lésion fraiche
La symptomatologie
Insidieuse
alarmante
Tableau clinique discret
Simple douleur du poignet
entorse du poignet ….?
gant plâtré …..
et pourtant !
Tableau clinique alarmant
examen clinique
Anamnèse
• Age
• Heure de l’accident
• ATCD
• Profession
• coté dominant
• …..
Inspection
Abrasions +
contusions des
éminences
palmaires
Notion
sur
le mécanisme
Inspection
Œdème et
empâtement
ante/post
Plus bas situés
Inspection
Signes
d’irritation du
nerf médian
Inspection
Difficulté
d’enroulement et
d’étirement des
chaines digitales
énucléation du
lunatum
La palpation
• Perception du lunatum en AVT
La palpation
• Dlr et comblement de la tabatière anatomique
Après 2……3 semaines
Lésions anciennes
• Diagnostic non fait
• Lésion banalisée
• +/- manipulation
Lésions anciennes
Tableaux cliniques
Dlr réveillée à la
manipulation
Syndrome du
canal carpien
Raideur du
poignet
+++
Méconnaitre ces lésions = retard diagnostic = hantise
Pansement alcoolisé
sur entorse du poignet
ineptie
Pallier à cela ….
Dominer la
traumatologie du
carpe
Rx profil
systématique sur
poignet
traumatique
Savoir
interpréter
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE ET
ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE
MIDAS (ORAN)
Traumatisme du poignet
 Examen clinique en urgence
 Radios : Face - Profil - Incidences
scaphoïde
 Diagnostic ? « Cassé - pas cassé »
 Soulager : Immobiliser (orthèse)
 Expliquer
 Revoir J+3 - J+5
Luxation du carpe
Diagnostic radiologique
 Radio F+ P
 Faire le diagnostic ...
Perte de contact capitatum - lunatum
 Classer …
Sens (post ou ant) - degré (1 ou 2)
 Chercher les lésions associées
Traumatisme du poignet
Radio du poignet
 Lecture
 Radius cubitus - 1ère
rangée - 2ème rangée
 Horizontale - verticale
 La normale
Traumatisme du poignet
« Cassé »
Quoi ?
Colonne radiale
Radius distal - scaphoïde trapèze
Penser lésions associées
Col radius ,Fr-lux coude
Traumatisme du poignet
Etiologies classiques
Basse énergie - « vieux » : fracture radius
Haute énergie - « jeune » : scaphoïde
Très Haute énergie - « jeune » : LPL
Fracture styloïde radiale : SL ?
Tennis - Golf : Os crochu - scanner
Traumatisme du poignet
 Examen clinique itératif
 Piste osseuse : Radios itératives ? Non
 Piste ligamentaire : Radios itératives ? Oui
-Rx Dynamiques
-Arthro-Scanner IRM et Arthroscopie
Traumatisme du poignet
« Pas Cassé »
Quoi ?
Ligaments - fibrocartilage
Entorses – luxations
LPL - ligt scapho-lunaire - ligt luno-triquétéral
Bord cubital du poignet - ligt triangulaire
RUD - cubital postérieur
Luxation du carpe
Lésions minimales LPL




Rupture ligt Radio-capital ant (transv.)
Rupture ligt Scapho-lunaire
Rupture ligt Luno-triquétral
Ligt Radio-triquétral dorsal :
rupture ou élongation
 Ligt Radio lunaire intact : nécrose ?
Luxation du carpe
Lésions minimales FLPL
 Trans scaphoïde
( 1/3 moyen - plan frontal )
 Trans styloïde radiale
 Trans capitale
 Trans triquéterale
( retournement 180° )
Luxation du carpe
Lésions minimales FLPL
 Rupture ligt Radio capital ant (transv.)
 Rupture ligt Luno-triquétral
 Ligt Radio-triquétral dorsal :
rupture ou élongation
Luxation du carpe
Lésions associées
 Ascendantes :
RUD - Galéazzi / Essex lopresti – Coude
 Intra-carpiennes :
Lésions ostéo-chondrales dôme capitatum
Avulsion pointe styloïde
Avulsion pôle antéro sup pyramidal
Luxation du carpe
Objectifs de la prise en charge






Faire le diagnostic !
Analyser (classer… ?) sur les radios !
Classer = sens déplacement et degré
Chercher les lésions associées
Réduire en urgence
Stabiliser - cicatriser
CLASSIFICATIONS
4-retro-lunaire
1-Scapho-lunaire
2-Capito-lunaire
3-Triquetero-lunaire
CLASSIFICATIONS
Classification d’HERZBERG
Face
- Luxations périlunaires pures.
- Fr-Luxations périlunaires
-transcapho-périlunaires pures.
- Syndrome FENTON (Fr-Lux trans-scaphocapitale)
Fr extrémité inférieur du radius
Profil
- position du capitatum (toutes les lésions
sont à déplacement postérieure)
-stade I (lunatum en place sous le radius)
-stade II(lunatum luxé ou sub-luxé en
avant)
Herzberg G, Comtet JJ, Linscheid RL, Amadio PC, CooneyWP, Stalder J.
Perilunate dislocations and fracture-dislocations: a multicenter study.
Hand Surg Am 1993;18(5):768–79.
Série rétrospective sur 05 ans
2005-2009
Patients et méthodes
• Nombre
20 patients
• Sexe
20 Hommes
• Age
29 ans (14-47 ans)
• Travailleurs manuels
20 (100%)
• Coté atteint
50% droit - 50% gauche
• Main dominante
15 mains (75%)
• Délai de pise en charge
03 jours (0 et 06 jours)
• Recul moyen
28 mois (12 mois à 05 ans)
Patients et méthodes
•
Type de lésions
- 05 LUXATIONS PÉRI LUNAIRE :
04 rétro-lunaires
01 ante-lunaire
- 15 FRACTURES LUXATIONS :
09 Fr-Lux trans-scapho-retro lunaire pures,
01 Fr lux trans scapho trans-triquetero lunaire,
03 Fr Lux trans scapho trans radio lunaire (04
styloïdes radiales)
02 Syndrome de FENTON
•
Lésions associées
-02 irritations du nerf médian
-01 humérus
-01extrémité supérieur humérus
-plexus brachial C5-C6 Controlatéral
-01 Fr.pertrochanterienne
RÉSULTATS
•
Score global de
Cooney
72/1OO (50-80/100)
Douleurs résiduelles
13 patients (65%)
Reprise de travail
12 travaux identiques (60%)
Arc de flexion extension
90° (30 à 120°)
Force/coté sain
75% (70 à 90%)
Test de Watson
01 patient
Instabilité carpienne
01 patient
Raideur
02 patients
Arthrose carpienne
01 patient
Autres :
- 01 pseudarthrose du scaphoïde
- 01 infection résolutive s/TRT
- Pas d’ostéonécrose
RESULTATS
Travaux
Recul moyen
(en mois)
Nombre de
patients opérés
Score de Cooney
(moyenne en %)
Arc flexion-extension
moyen (pourcentage par
rapport au côté sain)
Force de serrage moyenne
(% par rapport au côté
sain)
112°
79%
Herzberg et al. 29
103
14
79
Herzberg et al. 1
75
50
49
64
21
22
63-86
65-75
X
X
76°
106°, 80%
X
X
77%
37
30
26
25
24
24
28
23
11
8
14
29
20
20
66
65
84
72
76-81
77
72
82°, 57%
89°, 71%
106, 80%
91°, 74%
96°-114°
X
90°
73%
77%
88%
77%
80-81%
X
73%
Cooney 3
Trumble et Verheyden,
39
Hildebrand et al. 30
Sotereanos et al. 37
Inoue et Kuwahata ,32
CHU de Nice
Inoue et Imaeda, 31
Apergis et al. 23
CHUOran et al.
X : inconnu, ° ; degré,
% pour cent
1er cas : FRACTURE-LUXATION PÉRI LUNAIRE STADE II : FRACTURE RADIUS ET TRIQUETERUM ET
STYLOÏDE ULNAIRE
Réduction orthopédique
1e cas
RESULTATS
1e cas
2e cas
2e cas
3e cas : luxation péri lunaire stade I HERZBERG, fracture du scaphoïde type III
SCHERNBERG et fracture radius
Double vissage du scaphoïde et brochage
triquetero-lunaire, la marge post du radius est
réinsérée au fil résorbable
3e cas
J+14 mois
Luxation du carpe
Conclusion
 Examiner les poignets des
polytraumatisés après lésions vitales
 Faire de bonnes radios de profil
 Analyser, « classer », pour transmettre
l ’information
 LPL - FLPL / sens déplacement / degré
LE TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE A-T-IL UNE PLACE?
BENAIDA (BLIDA)
INTRODUCTION
• Lésions graves touchant des os très
cartilagineux et à vascularisation précaire,
reliés par un système ligamentaire complexe.
• Nécessitant une réparation rigoureuse de
toutes les lésions pour lutter contre l’évolution
souvent inéluctable vers l’arthrose post
traumatique.
INTRODUCTION
• Seule une connaissance exacte des lésions
• Anatomo-pathologiques va permettre de
proposer le traitement le plus adapter aux
lésions, associant une réduction exacte, une
immobilisation temporaire pour obtenir une
cicatrisation ligamentaire et ou une
consolidation osseuse.
REDUCTION ORTHOPEDIQUE
Est réalisée en urgence au même titre que toutes les
luxations au bloc opératoire, sous anesthésie générale
ou bloc plexique, sous contrôle scopique .
Par distraction progressive prolongée, ou traction dans
l’axe en légère extension puis mise en flexion en
conservant la traction, alors que le pouce de
l’opérateur réalise un contre appui palmaire au niveau
du lunatum.
Sur le cliché de face
• Espace scapho-lunaire inférieure à 2 mm.
• Espace pyramido-lunaire inférieure à 2 mm.
• Scaphoïde non horizontalisé (pas de signe de l’anneau).
Sur le cliché de profil strict
-
Angle radio-lunaire compris entre 10° palmaire et 25° dorsal.
- Angle scapho-lunaire entre 30° et 60°.
- Scaphoïde non horizontalisé.
L’immobilisation
Même en cas de réduction semblant
satisfaisante, le traitement orthopédique n’a
plus sa place puisque l’ évolution se fera
inéluctablement vers l’instabilité progressive :
Scapholunate advenced collaps (SLAC )
Scaphoide nonunion adveced (SNAC )
QUELLE VOIE D'ABORD?
AIT SAADI (BLIDA)
Quels voie d’abord choisir ?
Certains auteurs recommandent un double abord du
poignet, antérieur du canal carpien et postérieur du
carpe.
•Le premier permettant une réduction plus facile de la
luxation, une décompression du nerf médian et un
contrôle de la réduction du scaphoïde.
•Le second permet la fixation des os du carpe en
bonne position.
Voie d’abord antérieure :
Incision verticale médiane débutant à
un travers de doigt au-dessus du pli de
flexion pour rejoindre le pli thénarien
sur 2 à 3 travers de doigt.
Nerf médian et le long fléchisseur du
pouce sont écartés en dehors,
FCD sont écartés en dedans.
La capsule articulaire antérieure est
incisée soit directement ou en
découpant un lambeau à base distale.
Voie d’abord postérieure :
Incision oblique ou sinueuse longue de 5 cm au
milieu de la face dorsale du poignet
les tendons de l’extenseur communs des doigts
réclinés en dedans et les tendons du pouce réclinés
en DHR.
Incision du ligament annulaire dorsal.
Le lambeau capsulaire radio-carpien
à base distale est récliné pour exposer
le lunatum.
Pour le choix de la voix d’abord.
Certaines notions sont importantes :
•La présence de signes de souffrance du nerf médian imposant
l’abord antérieur.
•Une fracture du scaphoïde est réduite et synthétisée de
préférence par voie élective scaphoïdienne. (voie antéroexterne de Russe). Seuls les fractures polaires supérieures
justifient plutôt un abord postérieur.
•En absence de fracture du scaphoïde, une voie d’abord
postérieure médiane permet de contrôler l’ensemble des
lésions carpiennes, à la fois externes (scapho-lunaires) et
internes (pyramido-lunaires).
Une fracture-arrachement du ligament luno-pyramidal
postérieur justifie une réparation par abord postérieur, qui
peut être limité à un petit abord postéro-interne.
En cas de dissociation scapho-lunaire, la voie d’abord peut
être dorsale, mais plusieurs auteurs préfèrent une voie
d’abord double dorsale et palmaire.
Certains auteurs rapportent actuellement des réductions
sanglantes assistées par arthroscopie du poignet .
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
CHERIFI (DOUERA)
RESULTATS ET SEQUELLES
TABETI (SIDI BEL-ABBES)
CRITERES D’INCLUSION
• Les patients ayant présenté une LPL ou FLPL
postérieure du carpe (70).
• Les patients qui ont pu être revus avec un recul
minimum de 12 mois. (Follow up > 12 mois)
N = 70 cas
• SEXE :
Hommes : 68
Femmes : 05
• AGE : Moyenne : 28 ans Extrêmes : 17 à 69.
• Diagnostic en urgence : 79,24%
• Inaperçu : 20,76%.
• Imprécis : l’hyper extension ++++
• Polytraumatisés : 28 %
• Polyfracturés : 15,09 %
• Délai de prise en charge :
66,03 % < 48h
13,2 % < j 08 - 15,1% < j 21 - 05,66 % > j 21
METHODES THERAPEUTIQUES
• LA RÉDUCTION :
- Orthopédique : 82,2% (4/5) – Chirurgicale : 17, 8% (1/5)
• TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE : 06 PATIENTS
• TRAITEMENT CHIRURGICAL : 67 PATIENTS
-Traitement radical : 03 patients (résection)
-Traitement conservateur : 64 patients
34 cas : après réduction Orthopédique
17 cas : brochage percutané
13 cas : abord pour réduction et stabilisation (reposition)
DONNEES A LA REVISION
• Luxations rétrolunaires dites pures.
• Luxations fractures rétrolunaires : avec ou sans
Fracture du SCAPHOIDE
• Luxations et luxations fractures chroniques.
LUXATIONS RETROLUNAIRES PURES (n = 11)
• 07 LRL. I
• 04 LRL. IIa
TRT :
• Orthopédique : 06 patients
• Ortho + Chirurgie (brochage percut) : 04 patients
• Chirurgie : 01 patient
Résultat FCT :
00 Très bon, 09 Bon, 02 Assez bon
LUXATIONS RETROLUNAIRES PURES
CAS n° 43
LRL IIa
Dg : j 17
Op : j 20
A j + 49 mois :
Dr a l’effort
Flx-Ext 130°
Force -50%
(Assez Bon)
Luxation rétro Scapho-lunaire
FLRL SANS FRACTURE DU SCAPHOÏDE : N = 07
01 L Trans Stylo Triquétero Rétrolunaire (LTSTTRRL.IIa)
02 L Trans Stylo Rétrolunaire (LTSTRL.I)
04 L Trans Stylo Rétrolunaire (LTSTRL.II)
TRT : Ortho + Chirurgie : 06 patients
Chirurgie : 01 patient (cas n° 49)
Résultat FCT : 01 Très bon, 05 Bon, 01 Assez bon
• Cas n° 46 : âge : 17 , LTSTRL .I
réduction ortho + broche en urgence
A j + 17 mois Score à 95 points (très bon) +++
CAS n° 49
LTSTRRL IIa
Dg : j 12
Op : j 16
A j + 15 mois :
Dr à l’effort
Flx-Ext 115°
Force - 45%
(Assez Bon)
FLRL AVEC FRACTURE DU SCAPHOÏDE:
N= 45
21 LTSCRL. I
12 LTSCRL. IIa
04 LTSTTSCRL I
07 LTSTTSCRL IIa
01 LTSTTSCTRRL IIa avec fracture de la corne
postérieure du lunatum.
TYPE DE FRACTURE DU SCAPHOÏDE
Type I, dans 01 poignet
Type II, dans 09 poignets
Type III, dans 38 poignets
Type IV, dans 01 poignet
TRT :
Ortho + Chirurgie : 47 patients
- Abord ant : 17
- Percut : 10
- Abord post : 20
Chirurgie : 02 patients Abord Post
Résultat :
08 Très bon, 35 Bon, 6 Assez bon, 3 Mauvais
LUXATIONS FRACTURES
RETROLUNAIRES + Fr SC
CAS n° 50 : 17 ans
LTSCRL. I
SC Type III
Orth + Chir
Abord Ant
A j + 15 mois :
Score = 95
(Très Bon)
LUXATIONS FRACTURES
RETROLUNAIRES + Fr SC
CAS n° 28 : 26 ans
LTSCRL I
SC Type II
Ort + Chir/post
Stab: RL+TL
A j+7 m: arthrose
A32 m: Score = 50
Force a - 70%
(Mauvais)
COMPLICATIONS ET
SEQUELLES
NECROSE DU LUNATUM
• Notre série
5,66 %
– Witvoet
– Garcia Elias
– Vichard
– Lacour
– Hildebrand
– Page-Michalakis
– Herzberg et Bichat
– Derdous
13 %
08 %
5.4 %
6.25 %
09 %
75 %
Aucun cas
Non précisée
PSEUDARTHROSE DU SCAPHOIDE
- Notre série
– Garcia Elias
– Vichard
– Lacour
– Touam
– Page-Michalakis
– Derdous
5,26 %
64 %
14.3 %
5.5 %
10 %
Nulle
23,07 %
NECROSE DU FRAGMENT PROXIMAL
SCAPHOIDE
- Notre série aucune
– Garcia Elias
– Lacour
– Derdous
39 %
8.3 %
2,5 %
INSTABILITÉS
Luxations Retrolunaires Pures : 02 Disjonctions SCL
FLRL SANS FRACTURE DU SCAPHOÏDE : 02 Disjonctions SCL
FLRL AVEC FRACTURE DU SCAPHOÏDE : 04 Disjonctions SCL
ARTHROSES
• Après réduction orthopédique : 43%
• Après réduction a ciel ouvert : 36%
02 Arthroses Type III
• Après Fracture de la Styloïde Radiale : 52,6%
10 Arthroses, toutes accompagnées de
fracture du scaphoïde
LESIONS SOUS CHONDRALES DES CAVITES
SIGMOIDES
LES LÉSIONS INVÉTÉRÉES
LA REPOSITION CHIRURGICALE
TABETI (SIDI BEL-ABBES)
LUXATIONS ET FRACTURES LUXATIONS
CHRONIQUES (n = 7)
• 04 LTSCRL IIa - 02 LRL. IIa
01 LTSTSCRL. IIa
• 4 Dg entre 21j et 45j
Reposition = ARTHROSE
• 3 Dg : 52, 83, 117ème jour
TRT :
Chirurgie: Resection 1ère Rangée
( Assez bon: 3, Mauvais 4)
LES LÉSIONS INVÉTÉRÉES
LA CARPECTOMIE PROXIMALE
YAKOUBI (BAB EL OUED)
INTRODUCTION
• Luxations et fractures-luxations périlunaires : rares (5 - 10% des fractures
du poignet).
• 1 / 4 inaperçues.
FACE
• CAUSES :
- Mauvaise interprétation RX.
- Existence d’un poly traumatisme.
- Négligées par le patient +++
PROFIL
MATERIEL ET METHODE
• 19 cas Hommes (1999 - 2010).
• 11 travailleurs manuels.
• Age moyen : 25,6 ans (20-49).
• Délai moyen : 13,6 semaines (529).
• Suivi moyen : 42 mois (11-69).
MATERIEL ET METHODE
• Chute lieu élevé : 15/19 (maçonnerie).
• 06 luxations rétro-lunaires pures (4 SI, 2 SIIa).
• 12 trans-scapho-rétro-lunaires = 4 cas : +
fracture de la styloïde radiale (5 SI, 3 SIIa, 4
SIIb).
• 01 luxation rétro-lunaire + fracture verticofrontale du lunatum + fracture de la styloïde
radiale (SIIb).
* Herzberg
TECHNIQUE
Carpectomie proximale
RESULTATS sur la
douleur
0
Stade 4
1
Stade 3
3
Stade 2
Nbre de cas
5
Stade 1
10
Stade 0
*Cotation Foucher
•
•
•
•
•
Stade 0 : totalement absentes,
Stade 1 : passagères de type climatique,
Stade 2 : n'apparaissant qu'à l'effort,
Stade 3 : fréquentes mais modérées,
Stade 4 : fortes et constantes.
RESULTATS sur la
mobilité
Secteur 5 0
Secteur 5 0
Secteur 4 0
Secteur 4 0
12
Secteur 3
Nbre de cas
7
Secteur 2
Nbre de cas
8
Secteur 2
Secteur 1 0
Secteur 1 0
0
11
Secteur 3
5
10
15
Extension
0
5
10
Flexion
•
•
•
•
•
•
Secteur de mobilité 1 : 0 - 30
Secteur de mobilité 2 : 30 - 55
Secteur de mobilité 3 : 55 - 70
Secteur de mobilité 4 : 70 - 90
Secteur de mobilité 5 : supérieur à 90
Les secteurs de mobilité 3 à 5 peuvent être
considérés comme utiles.
Force = 70 % (63 - 74) / membre controlatéral.
*Cotation Foucher
15
RESULTATS
Hauteur et largeur du capitatum inchangées ou peu
modifiées.
(…résultats des forces appliquées sur celui-ci???).
2007
Lecompte
25
9 SLAC
9 SNAC
6K
1 LuxT-S-L
88%
60
65%
Revue de chirurgie orthopédique 2007; 93: 444-454
RESULTATS
GLOBAUX
MAYO CLINIC
14
13
12
10
8
Nbre de cas
6
4
4
2
2
0
0
Excellent
Bon
Moyen
Mauvais
20 semaines
26 mois
26 mois
DISCUSSION
• Mauvais pronostic en cas d’abstention.
• Réparation des formes de + 3 sem = impossible.
• Éléments rétractés + fibrose importante +
lésions complexes (ligaments, fractures).
• 3 possibilités :
- Arthrodèse
- Arthroplastie??
- Carpectomie proximale (CP) +++
DISCUSSION
• Relativement aisée.
• Suites opératoires simples (immobilisation
courte, pas de problèmes de consolidation).
• Diminution de la force (théorique) par effet
d’allongement relatif des tendons ???
• Peu de douleurs = force augmente.
• Résultat long à obtenir (6 mois - 1 an) : temps
d’adaptation.
CONCLUSION
•
•
•
•
Lésion invétérée : rare et grave.
Traitement chirurgical +++
Carpectomie proximale : technique de choix.
Intégrité des surfaces articulaires (tête du
capitatum et cavité lunarienne du radius).
• Résultats stables dans le temps (bien tolérée).
• Préserve une bonne mobilité et une force
acceptable.
CONCLUSION
YAKOUBI (Bab El oued)
CONCLUSION
•
•
•
•
•
•
Pathologie complexe.
Mécanismes pas pleinement encore expliqués.
Contexte de traumatisme à très haute énergie.
Les radiographies ne sont pas évidentes à la première lecture.
Traitement tend à se codifier et s’attache à être chirurgical.
Réparation en un temps de tous les éléments ligamentaires et
osseux.
• Suites sont en revanche longues : la stabilisation mettra au moins
6 mois.
• Même après un traitement bien conduit, la raideur, expliquée par
une arthrose presque inéluctable, est la principale complication.
PLAN
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
RAPPEL ANATOMIQUE. AKLOUL (Zemirli)
PHYSIOPATHOLOGIE - ETIOPATHOGENIE.
NEMMAR (Alger centre)
DIAGNOSTIC CLINIQUE.
BOUKREDERA (Constantine)
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE ET ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE. MIDAS (Oran)
LE TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE A-T-IL UN PLACE? BENAIDA (Blida)
QUELLE VOIE D'ABORD?
AIT SAADI (Blida)
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL.
CHERIFI (Douéra)
RESULTATS ET SEQUELLES.
TABETI (Sidi Bel Abbès)
LES LÉSIONS INVÉTÉRÉES :
LA REPOSITION CHIRURGICALE.
TABETI (Sidi Bel Abbès)
LA CARPECTOMIE PROXIMALE.
YAKOUBI (Bab El oued)
CONCLUSION.
YAKOUBI (Bab El oued)
Quelques années plus tard…
La vie…c'est l'apprentissage
MERCI