Transcript Les traumatismes de la main

Les traumatismes de la main
Généralités

1 400 000 blessés par an

620 000 sérieux ou graves
Répartition
400000
AT
circulation
vie courante
950000
50000
IPP



16,5% des traumatismes de la main ont une
IPP contre 9,5% de l’ensemble des
traumatismes
Coût moyen: 13488F
9063F si IPP<10%
448373F si
IPP>10%
Opération secondaire = surcoût de 100000F
Bilan lésionnel et stratégie

Examen primaire difficile,doit déceler :





Lésion vasculaire majeure=dévascularisation
Lésion tendineuse
Plaie nerveuse
Atteinte du squelette
Tout traiter en urgence vraie permet :


Diminution de la durée d’arrêt de travail
Moins d’interventions secondaires
Classification des plaies de la
main

Plaies nettes :




Piqûre ou coupure
Simple = tégument
Complexes = os,peau,nerf,tendon
Attention aux plaies punctiformes ou par verre
Classification des plaies de la
main


Ecrasement,arrachement,dilacération
Accident de travail :



Artisans
Ouvriers
Evaluer :



Heure
Mécanisme
Contamination (morsures)
Classification des plaies de la
main

Certains mécanismes ont des lésions
spécifiques :




Armes à feu et explosifs
Injection sous pression
Ecrasement par presse
brûlures
Bilan au urgences




Avant anesthésie et sans garrot
Patient allongé et pansement humidifié
Inspection = plaie
Bilan moteur :


Difficile car douleur et fractures
Bilan sensitif :


Sensibilité pulpaire
Tester les 3 territoires
Bilan aux urgences

Bilan vasculaire :


Recoloration du lit unguéale
Remplissage pulpaire
Au terme du bilan il faut
expliquer au patient :




La stratégie chirurgicale et son but
Expliquer si des amputations sont
nécessaires
Expliquer les possibilités de reconstruction
Expliquer que sa participation post
opératoire est fondamentale pour la
fonction de sa main
Bilan chirurgical


Lavage et brossage +++
Exploration :

Plan par plan et tissu par tissu :
Revêtement cutanée
 Muscles
 Vaisseaux
 Nerfs
 Os et articulations
 tendon

Stratégie chirurgicale

Stabilisation du squelette :






solide pour une mobilisation précoce
Revascularisation
Couverture cutanée
Réparation tendineuse
Lésions musculaires
Réparation nerveuse
Entorses et luxations des
doigts
Pouce
Doigts longs
Pourquoi différencier pouce et
doigts longs

Pour tout traumatisme du pouce il faut
toujours prévilégier la stabilité

Pour tout traumatisme des doigts longs il
faut toujours prévilégier la mobilité
Entorse de la MP du pouce





LLI = stabilité latérale en opposition
Lésion fréquente
Sport : ski et ballon
AVP : moto
En cas de négligence : risque de séquelle
grâves par instabilité de la pince
Les particularité du LLI



Effet STENER
Pas de cicatrisation
spontanée
Chirurgie
indispensable en cas
d’effet Stener
Tableau clinique




Mécanisme
Douleur diffuse ou interne sur la MP
Oedème,hématome
Impotence fonctionnelle pouce
Radiographie



Face et profil de la
MP
Arrachement
articulaire
Subluxation palmaire
Radiographie : subluxation
palmaire
Le problème :



Évaluer la grâvité de l’entorse :
Pas grave = Tt orthopédique
Grave = Tt chirurgical
 Clichés
dynamiques
Clichés dynamiques

Sous AL +++
MP fléchie

+ si > 30°

Recherche de laxité
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Traitement

Entorse
bénigne

Gantelet avec
colonne de pouce
pendant 1 mois
Traitement

Entorse graves

Réinsertion
chirurgicale du
ligament
Luxation MP pouce



Hématome + œdème
Douleurs et impotence
Pouce en Z ++
Traitement

Réduction par la manœuvre de Faraboeuf
Gantelet avec colonne de pouce 1 mois

Prévilegier la stabilité à la fonction

Entorse des doigts longs



Entorse IPP palmaire
Sport de ballon ++
Clinique :



Douleur + impotence
Hématome
Œdème
Entorses des doigts longs

Radiographie :
Normale
 Arrachement osseux =
Désinsertion de la plaque
palmaire

Traitement




Prévilégier la mobilité à la raideur +++
Syndactylie 3 semaines
Reprise du sport à 6 semaines
Consultation à 6 semaines et 3 mois
Syndactylie = Tt fonctionnel
Séquelles




Prévenir le patient
aux urgences :
Augmentation volume
IPP définitif
Douleur chronique 1
an
Risque de rétraction
en flexion
Luxation des doigts longs

3 déplacements possibles :



Dorsal : le plus fréquent (80%)
Latéral
Palmaire : exceptionnel
Luxation dorsale




IPP +++
Traumatisme en hyperextention
Tableau radioclinique évident
Mais faire radio avant réduction aux urgences
Traitement


Réduction par traction dans l’axe
Testing :



Si < 40° = traitement fonctionnel
Si > 40° = attelle segmentaire 15 jours puis
mobilisation
Rarement chirurgicale
Luxation latérale


Stable après réduction= Tt fonctionnel
Instable = Tt chirurgical
Luxation palmaire




Rare
Traumatisme en flexion violent
Correspond à une désintertion de la
bandelette médiane
Traitement chirurgical
Luxation métacarpophalangienne


Réduction par traction
dans l’axe
Tt fonctionnel
Luxations et fractures luxations
carpométacarpiennes





Rare
Traumatismes violents (moto,rixe)
Diagnostic difficile
Le traitement est presque toujours
chirurgical
Risque de séquelles douloureuses si
négligées
Clinique



Gros œdème face dorsale de la main
Impotence fonctionnelle
Palpation de la base des métacarpiens en
souscutanée si vu précocement
Radiographie


Face+profil+3/4
Scanner en cas de
doute
Profil stricte
Radiographie

Sur la radio de face il
faut chercher
l’interligne
carpométacarpien
Luxation M4M5
Radiographie

Sur le profil il faut
rechercher un
décalage postérieur
Radiographie


En cas de clinique
évocatrice et de
radiographies
standards douteuses
Faire un scanner
avec reconstruction
dans le plan sagital
Traitement

Chirurgical :



Abord chirurgical de l’articulation
Réduction sous contrôle de la vue
Stabilisation par broche
Fractures des métacarpiens et
des phalanges
Mécanismes des déplacements




Métacarpiens
Phalanges : P1 et P2
Fracture de Bennet = base de M1
Fracture de la base du 5eme métacarpien
Métacarpiens

Déplacement palmaire sous l’effet des
interosseux
Première phalange

Déplacement dorsal :


Interosseux tirent sur la base
Extenseurs tirent en dorsal sur le col de P1
Deuxième phalange


Fracture avant l’insertion du fléchisseur
Déplacement palmaire
Deuxième phalange


Fracture après l’insertion du fléchisseur
Déplacement dorsal
Fracture de Bennet


Traction du long
abducteur du pouce
Déplacement
inéluctable
Fracture de la base de M5


Traction du
cubital
postérieur
Déplacement
inéluctable
Examen clinique :

Evaluer la déformation

Angulation :
Palmaire/dorsale
 Latérale


Rotation +++
Trouble de rotation = chirurgie
 Difficile à évaluer

Examen clinique :

Evaluation de la rotation :

Métacarpien :
Examen en flexion
 Les doigts convergent vers le tubercule du
scaphoide


Phalange :
Examen en extension
 Orientation des ongles

radiographie

Incidences :




Face
Profil
+/- pronation 30°
+/- suppination 30°
Méthode de traitement



Mobilisation immédiate = Tt fonctionnel
Traitement orthopédique = immobilisation
Traitement chirurgical =



Broches
Vis et plaques
Fixateur externe
Indications

Traitement fonctionnel :






syndactylie
Fractures stables
Fractures non déplacées
Surveillance hebdomadaire pendant 3
semaines
Consolidation en 6 semaines
C’est la méthode qui donne les meilleurs
résultats
Indications :

Traitement orthopédique :



Immobilisation sur attelle
Fractures stables après réduction
< 3 semaines sinon risque de raideur +++
Indications :


Traitement chirurgical :
Le but :


Montage solide pour mobilisation précoce
Eviter les raideurs
Indications :

Quelles fractures opérer ?
Fractures instables ouvertes ou fermées
(Fractures qui se déplacent spontanément
après réduction)
 Fractures articulaires

Le doigt en maillet


Désinsertion de
l’extenseur sur P3
Arrachement osseux
parfois
Le doigt en maillet
Traitement



Orthopédique+++
Attelle en extension
pendant 6 semaines
nuit et jour
Puis 15 jours la nuit
Injection sous pression




Rare
Grave si négligé
Huile,peinture,eau
Clinique :


1 point d’entrée
Gros doigt douloureux
Injection sous pression

CAT :



Radiographie
Urgence chirurgicale
Risque de nécrose du
doigt
Traitement



Toujours chirurgical
Dans les 24 heures
Excision des tissus
infiltrés
Dégantement digital

Arrachement de
l’étuie cutané et des
pédicules

Ring finger

Toujours grave
Dégantement digital

Avulsion cutanée
+ 3ème phalange
+/- fléchisseur profond
Dégantement digital

Traitement :



Replantation
Pontage vasculaire
Pronostic fonctionnel
mauvais
Traumatisme par blast




Onde de choc forte
Blast solide : lésions vasculaires
nerveuses et osseuses
Blast aérien : lésions viscérales
Lésions complexes pluritissulaires
Matériel et méthodes






Etude rétrospective de 24 dossiers
Entre 1976 ET 2002
Age moyen : 25,6 ans (13 à 61 ans)
50% < 20 ans
Lésions unilatérales : 20
Lésions bilatérales :4
Résultats

Agents vulnérant :






10 bombes artisanales
5 pétards
3 grenades
3 pétard à taupe
2 dynamites
1 détonateur
Homme 16 ans .Traumatisme des deux
mains par bombe artisanale
Homme 16 ans.traumatisme des deux
mains par bombe artisanale amputation à
gauche et lambeau IOP à droite
Homme de 61 ans.Traumatisme index droit par
pétard à taupe.Dévascularisation.
Revascularisation par pontage veineux
Au total




Gravités des lésions
Patients jeunes
Consolidation moyenne de 28 semaines
Sur 24 patients :



1 amputation bilatérale en avant bras
1 amputation de la main
8 mains séquellaires graves :
5 mains sans pouce
 1 pouce sans main
 2 mains figées

Traitement :

En urgences :




Entre J3 et J5 :



Parage
Stabilisation des lésions osseuses
Revascularisation
Parage secondaire
Couverture
Prévention +++