Transcript Traumatisme des membres supérieurs

Pathologie Traumatique du
Membre Supérieur
T.LENOIR
Service de chirurgie Orthopédique
Hôpital Beaujon
Pathologie traumatique de
l’épaule
Rappel anatomique
Fractures de la clavicule
Fractures de la clavicule
• Fréquentes chez l’enfant
(30% des fractures)
• Chutes sur la main ++
• Chocs directs sur l’épaule
Déplacements typiques
- Fragment interne soulevé (SCM)
- L’épaule s’affaisse (poids, pectoral)
- Le fragment distal bascule et chevauche
- Attitude des traumatisés du M. sup.
Complications des fractures de la clavicule
En cas de déplacement important :
Risque de lésions vasculo-nerveuses
Risques d’ouverture cutanée
Traitement orthopédique
Fracture sans déplacement
• Simple écharpe pour soutenir le membre
supérieur
• Chez l’enfant : idem
• Consolidation en 3 à 5 semaines
Traitement orthopédique
Fracture déplacées
• Bandage en huit réglable
• Consolidation en 3 à 5 sem.
• Fréquence des cals vicieux
Traitement orthopédique
• Fréquence des cals vicieux
• Gêne souvent esthétique plus que
fonctionnelle
• Pseudarthroses rares (traitement
chirurgical)
Traitement chirurgical
Broche
Plaque supérieure
Plaque inférieure
Traitement chirurgical
Fractures distales : hauban (broches et fil en 8)
Luxation Gléno Humérale
Luxations antéro-internes
Mécanismes
• Chute sur la main
• Rotation externe + abd
• Parfois, trauma en abduction et RE
Rareté chez l’enfant
Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation
• Tête humérale en avant
• Saillie de l’acromion en dehors (S. de l’épaulette)
• Vacuité de la glène
• Bras en Abduction et en RE
Radio de face
• La tête n’est pas en face de la glène
• Elle se projette en avant ou en dessous
• Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête
Difficultés pour faire une radio de profil lorsque
l’abduction est impossible
Complications précoces
Toujours faire un
testing avant la
réduction :
-Sensibilité moignon
-Deltoïde
Médicolégal
Lésions du nerf
circonflexe
Complications précoces
Cutanées
Lésions vasculaires axillaires
Plexus brachial
Traitement des luxations antéro-internes
En urgence :
• Réduction sous AG ?
• Traction douce et continue dans
l’axe du membre
Traitement des luxations antéro-internes
La méthode de réduction progressive sans anesthésie
1. Traction
2. Rotation
Externe
3. Adduction
4. Rotation
Interne
Faire toujours une radio de contrôle après réduction
Traitement des luxations antéro-internes
Confection d’un bandage de Velpeau
Durée d’immobilisation : 3 semaines
Puis rééducation
Autres moyens de contention
Évolution des luxations antérieures
Les luxations récidivantes sont fréquentes
• Intervalle libre variable
• Traumatismes parfois minimes ou simple RE et abduction
• Parfois luxations multiples réduites spontanément par le
patient lui-même
INDICATION TRAITEMENT CHIRURGICAL
1. Capsuloraphie
BANKART
Actuellement, nombreux procédés de fermeture de
la capsule antérieure par arthroscopie ou abord
classique
2. Butées osseuses
LATARJET
Transposition de la coracoïde
Procédé de Latarjet
modifié par Bristaw
(section du sous scapulaire)
(à travers le muscle)
Une forme particulière : la luxation erecta
Trauma en ABD
Réduction en tirant en ABD
Luxation postérieure
Mécanismes
Chute sur la main, bras en RI
Choc direct ant sur l’épaule
Crises comitiales, électrocution
Examen
La tête humérale est perçue en arrière
Il y a un creux en avant
Mobilisation impossible, douleur
Rotation externe impossible
Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire
Luxation postérieure
Encoche en avant de la tête
Réduction de la luxation postérieure
Traction en abduction puis rotation externe
Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation
externe
Fractures de l’extrémité
supérieure de l’humérus
Rappel anatomique
Mécanismes des fractures
Chute sur l’épaule
Trauma indirect
Diagnostic
• Douleur au niveau du col huméral
• Ecchymose brachiothoracique
• Chercher les complications
–
–
–
–
vasculaires (pouls)
nerveuses : plexus brachial, circonflexe, radial
cutanées (ouverture rare)
musculaires (deltoïde, tendon du biceps,
interposition)
Radiographie
Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments
Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments
(pas toujours facile sur des radios simples)
Intérêt parfois du scanner
Analyser les traits de fractures et compter le
nombre de fragments
Classification
• Fractures extra-articulaires
– Tubérosités (trochiter, trochin)
– Fractures sous-tubérositaires (col chirurgical)
engrenées 70%
• Fractures articulaires
– Col Anatomique
– Céphalotubérositaires
• Fractures céphalo-métaphysaires
Fractures extra-articulaires
Fr sous-tubérositaires
Fr trochiter
Fractures articulaires
Céphalotubérositaire
Engrenées
Déplacées
Très déplacées
Fract-luxation
Fractures-luxations
Stratégie thérapeutique
• A discuter :
– En fonction de la fracture
• Déplacement
• Siège
– En fonction du terrain
• Age
• Demande fonctionnelle
Traitement orthopédique
Fractures non déplacées :
Bandage 30 jours
Après 30 J : mobilisation douce
J 45 : rééducation active
Après 30 J : mobilisation douce
Traitement orthopédique
Fractures déplacées : réduction lente
Le plâtre dit “pendant” réduit la fracture par son seul poids.
Traitement chirurgical
Imagerie 3 D parfois utile pour la stratégie chirurgicale
Traitement chirurgical des fractures
proximales de l’humérus
• Ostéosynthèse classique
– par broches
– par plaque vissée
• Enclouage élastique
• Enclouage verrouillé
• Prothèse
Broches percutanées à foyer fermé
Plaque vissée
Une ostéosynthèse solide avec une plaque permet une rééducation
précoce (inconvénients des plaques et de l’ouverture du foyer)
Embrochage élastique
Réalisé sous traction, à plat ventre avec contrôle
radioscopique
2 à 5 broches sont introduites latéralement ou au
centre, au dessus de la fossette olécranienne
Enclouage centro-médullaire
Clou court verrouillé
Rééducation précoce possible
« Télégraph »
Complications des fractures de l’ESH
•
•
•
•
•
•
L’ouverture du foyer est rare
Lésions des vaisseaux axillaires
Nécrose de la tête humérale (1 %)
Pseudarthroses rares
Arthrose omo-humérale
Raideur (rôle de la chir et de la
rééducation)
• Cals vicieux :
– peu gênants au col chirurgical en
dessous de 30°
– Gêne ++ au trochiter
Nécrose de la tête humérale après
traitement orthopédique
Cal vicieux du trochiter
avec abduction limitée et douloureuse
Fracture de la diaphyse
humérale
Mécanismes et traits de fractures
Complications précoces
• Ouverture cutanée
• Lésions des vaisseaux
• Lésion du nerf radial
Traitement orthopédique
Plâtre thoraco-brachial
• Immobilisation des articulations
sus et sous-jacentes
• Rotation neutre de l’épaule
Traitement orthopédique
Plâtre pendant
Le plâtre dit “pendant” réduit la fracture par son seul poids.
Le réglage de la longueur de l’attache est essentiel.
Traitement chirurgical
Clou centro-médullaire
Par en haut
Clou rétrograde
Enclouage centro-médulaire à foyer fermé
Clou mis par le trochiter
Clou rétrograde + vis
transversales
Embrochage élastique
2 broches ascendantes
Ostéosynthèse par plaque
Inconvénients :
• Abord chirurgical large
• Dévascularisation des
fragments
• Exposition du radial
• Retarde la consolidation
Plaque externe
Plaque postérieure
Ostéosynthèse par plaque vissée :
Risque de pseudarthrose ++
Fixateur externe
Fractures ouvertes
Pertes de substance osseuse
Pseudarthroses infectées
Évolution des fractures de l’humérus
• Les cals vicieux sont le fait du traitement
orthopédique (déplacements secondaires)
• Les pseudarthroses se voient surtout après les
ostéosynthèses ouvertes
• Paralysies radiales (surveillance EMG)
Fracture de l’avant bras
La prono-supination
Pronation intermédiaire
Supination
Pronation
Les impératifs de la prosupination
•
•
•
•
•
La longueur des os doit être
intacte
Courbure pronatrice du radius
intacte
Pas de décalage d’un des 2 os
Espace inter-osseux libre
2 articulations radio-cubitales
mobiles
Fractures de l’avant-bras
•
•
Fréquentes chez l’enfant et l’adulte
Chocs directs ou indirects
•
Enfants : fr. en bois vert le plus souvent
ou fr. transversales très distales
•
Adultes : la situation du trait conditionne les déplacements
en fonction des muscles
souvent au 1/3 moyen
•
Le plus souvent les 2 os sont
fracturés
•
Fractures isolées du radius ou du
cubitus (avec ou sans luxation de
l’autre os)
Traitement des fractures de
l’avant-bras
• Fractures non déplacées : plâtre
• Fractures en bois vert déplacées : réduction orthopédique
• Fractures très déplacées
– Réduction orthopédique possible
– déplacements secondaires ++
– Ostéosynthèse
Traitement des fractures non déplacées de
l’avant- bras
•
•
•
•
•
Plâtre coude fléchi et poignet en légère flexion dorsale et pronation intermédiaire
Radiographies de contrôle répétées
Plâtre : 4 à 6 semaines (selon l’âge)
Consolidation constante
Attention aux déplacements secondaires
Traitement chirurgical
Mobilisation rapide
Consolidation en 3
mois
Complications des fractures de l’avant-bras
•
•
•
•
•
•
•
Ouverture cutanée
Irréductibilité (interpositions)
Syndrome de Volkmann
Pseudarthroses
Raideur en prono-supination
Synostoses
Fractures itératives après ablation de plaques
Fracture isolée du radius
Fracture du cubitus
Fracture de Monteggia
Fracture du cubitus +
Luxation de la tête du radius
Traitement de la fracture de Monteggia
- Réduction
- Ostéosynthèse
“anatomique“du cubitus
- Le radius est alors
stable
Fracture de Galeazzi
Fracture du radius +
luxation distale du
cubitus
Fractures du poignet
Rappel anatomique
L’interligne radio-carpien est oblique
Rappel anatomique
Fractures de l’extrémité distale du radius
• Fréquentes chez les femmes âgées
• Sujets jeunes : sports ++
Chute sur la main
= Traumatisme indirect
• Hyperextension (déplacement dorsal)
• Hyperflexion (déplacement palmaire)
• Inclinaison radiale (fract cunéennes ext)
• Inclinaison cubitale
Fracture de Pouteau-Colles
•
•
•
•
•
Chute sur la paume
Compression + hyperextension
Trait sus-articulaire horizontal de face
Bascule postérieure de profil
Adulte et sujet âgé
Fracture de Pouteau : déplacement
Déformation en dos
de fourchette
Inclinaison radiale
Examen clinique
• Douleurs
• Impotence fonctionnelle
• Inspection :
– Face = Main bote radiale
– Profil = Dos de fourchette
• Palpation
– Douleur sus articulaire
• Recherche complications associées :
– Nerveuses : paresthésies dans le territoire du médian
– Cutanées
Fracture de Pouteau peu déplacée
Traitement
• Fractures non déplacées :
– Traitement orthopédique
– Immobilisation par plâtre
– Durée 4 à 6 semaines
Traitement
• Fractures déplacées :
– Orthopédique = Réduction + immobilisation par
plâtre
– Chirurgical = Réduction + ostéosynthèse
Manœuvre de Réduction
Pouteau : Immobilisation après réduction
• Flexion + inclinaison cubitale
• Radiographies de contrôle
• Durée 6 semaines
Technique de kapandji
2 broches, ou même 3, sont placées ainsi
Brochage selon Kapandji
(sous amplificateur de brillance)
Complications secondaires
• Déplacement secondaire
• Lié au traitement :
– Complications sous plâtre
– Migration des broches
Complication tardive
• Cal vicieux
– Surtout après traitement orthopédique
– Plus grave en cas de fracture articulaire
Main bote radiale
Conséquence du
raccourcissement du radius :
surcharge de la cubitocarpienne
Merci