Transcript PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISE

PRISE EN CHARGE DU
POLYTRAUMATISE
A. de Waroquier
Interne
Anesthésie réanimation
HIA LAVERAN
Plan





Introduction/ Généralité
Prise en charge initiale
Stratégie diagnostique: détresses
vitales
Traitement définitif
Conclusion
Généralités

Définition: Polytraumatisé
Sujet présentant des lésions traumatiques
mettant en jeu le pronostic vital, soit
chacune par elle-même, soit par leur
association
Généralités






Pronostic vital engagé
prise en charge rapide
Hiérarchiser la prise en charge
Accidents de la voie publique+++:
adultes jeunes
Accidents domestiques, sports…
Mortalité de 10 à 50 %. La moitié des
décès avant l’hospitalisation
Mortalité chez le
polytraumatisé



Décès immédiats: lésions cérébrales
majeures, traumatismes médullaires,
atteintes des gros vaisseaux
Décès précoces: hémorragie, hypoxie
Décès tardifs: infections, complications
métaboliques
Physiopathologie du
polytraumatisé

Potentialisation des lésions:

Effet de sommation: pertes de sang multiples +
choc hypovolémique

Effet d’occultation: coma masque un déficit
médullaire

Effet d’amplification: coma -> diminution
d’adaptation dans un trauma thoracique -> hypoxie
-> majoration des lésions cérébrales
I) Prise en charge initiale
Prise en Charge initiale

Recueil des données anamnestiques
– Équipe pré-hospitalière
– Circonstances, mécanismes
– État clinique initial
– Traitements déjà mis en route
– Délais: prise en charge, transport

Admission au DECHOCAGE
Déchocage
Rôle infirmier

Dans le recueil des données et des
circonstances auprès de l’équipe préhospitalière
Prise en Charge initiale
– Evaluation clinique initiale: recherche d’une
détresse vitale:



CIRCULATOIRE: Pouls, PA, auscultation cardiaque
RESPIRATOIRE: FR, amplitude thoracique,
auscultation, signes de lutte, d’encombrement,
cyanose, saturomètre
NEUROLOGIQUE: Glasgow, pupilles, déficit
– Conséquence: gestes de réanimation
immédiats
Prise en Charge initiale

Mise en condition
– Déshabillage
– Oxygénothérapie: MHC+/-Guedel, SPO2
– 2 VVP > ou = 16G: Ringer Lactate (Attention
au G5+++)
– Bilan sanguin standard: Groupe, GDS, NFP,
coagulation, glycémie, alcoolémie+++
déchocage
Prise en Charge initiale

Monitorage +++
– Electrocardioscope
– Pression non invasive (PNI): sur les zones
indemnes
– Sonde vésicale +/- sonde thermique
– Sonde gastrique selon atteinte

Vérifications:
– Plateau d’intubation, respirateur
– Drogues d’urgence: adrénaline, atropine,
sédatifs
Monitorage
Prise en Charge initiale

Puis, dans le même
temps:
– Radiographie
thoracique,
– +/- radiographie du
bassin
– Echographie abdominale

L’ensemble de cette
prise en charge ne doit
pas excéder quelques
minutes.
Prise en Charge initiale

Objectifs: Distinguer 2 situations
– Absence de détresse vitale: polyblessé
Surveillance
 Bilan lésionnel complet

– Une ou plusieurs détresses vitales:
polytraumatisé: traitement immédiat
Prise en Charge initiale

Objectifs:
– scanner corps entier (bodyscan) moins de
30 minutes après le début de la prise en
charge
– Ou bloc opératoire
II) Stratégie diagnostique:
détresses vitales
1) Détresse circulatoire
Détresse circulatoire





Principale cause de mortalité en urgence
Hémorragies++, vasoplégie lors de section
médullaires, défaillance cardiaque
Pouls rapide, filant
PA basse, pincement de la différentielle
Téguments pâles, marbrures, extrémités
froides, oligurie
Détresses circulatoire


Remplissage vasculaire en urgence
Dépend de l’équipement:

Plusieurs VVP

Le plus précocement possible

Veines les plus accessibles
Remplissage vasculaire
Le remplissage n’est efficace que si la vitesse
de perfusion est très rapide: 500 ml en 20
minutes
Détresses circulatoires

Expansion volumique
– Cristalloïdes: RINGER-LACTATE++, salé
isotonique, voir salé hypertonique
– Colloïdes: HEA (Voluven), Plasmion
– Puis transfusion sanguine (O neg.)
– Autotransfusion envisageable en cas
d’épanchement (hémothorax)
Détresses circulatoires

Autres moyens:
– Pantalon anti-choc
– Amines vasoactives: Adrénaline, Noradré.
Détresses circulatoires

Traitement
– Maîtrise de la cause du saignement (plaie
artérielle, hémothorax, fracture)
– Autre cause:
Choc cardiogénique (pneumothorax, contusion
myocardique, atteinte valvulaire)
 Vasoplégie avec hypovolémie vraie (traumatisme
médullaire)

– Recherche et traitement de l’étiologie+++
Détresses circulatoires
Choc hémorragique:
Chaque intervenant de l’équipe peut être
amené à réaliser un point de
compression sur une hémorragie+++
Point de compression
Garrot
Détresses circulatoires

Examens d’orientation:
– Radiographie du thorax
– ECG
– Echographie cardiaque en urgence
Détresse circulatoire

Surveillance après stabilisation:
– PA> 100 mmHg
– Fréquence cardiaque < 100 b/min
– Diurèse >0,5 ml/kg/h
Diurèse:




Elle est un bon reflet de l’état
hémodynamique
D’où l’importance d’un recueil
pluriquotidien
Attention aux erreurs de calcul: on
additionne le volume de diurèse sur 24h
L’aspect des urines compte aussi+++
2) Détresse respiratoire
Détresse respiratoire

CLINIQUE
– Polypnée / bradypnée
– Tirage, encombrement
– Immobilité d’un hémithorax
– Respiration paradoxale (volet thoracique)
– Plaie soufflante
Détresse respiratoire

RETENTISSEMENT
– Cyanose
– Sueurs (CO2)
– Troubles de conscience (Glasgow <8)
➾Intubation
Détresse respiratoire

Confirmation:
– PaO2 < 60 mmHg
– PaCO2 > 50 mmHg
– SpO2 < 90%
– Emphysème sous-cutané (crépitation) /
hémoptysie = lésion trachéo-bronchique
= fibroscopie bronchique en urgence
Détresse respiratoire

Intérêt du CATHETER ARTERIEL+++
– Permet de réaliser des gazométries
répétées
– Est aussi fondamental dans la surveillance
hémodynamique: courbe de pression
artériel
– Son entretien doit être quotidien
– Système ABBOT® ou BAXTER®
Détresse respiratoire

Traitement d’une obstruction des voies
aériennes
– Nettoyage de la bouche et du carrefour
pharyngé
– Subluxation du maxillaire
– Canule de Guedel
– Intubation oro ou naso-trachéale +
ventilation (attention aux lésions
cervicales+++)
Intubation orotrachéale
Détresse respiratoire

Assurer le fonctionnement de
l’échangeur pulmonaire
– Vérifier la vacuité pleurale (confirmation
radiologique)
– Drain thoracique sur source de vide
– Radiographie de contrôle (vérification de
position des « tuyaux »)
Détresse respiratoire

Ventilation contrôlée
– Au ballon ou au masque
– Buts:
PaO2 >80 mmHg
 PaCO2 entre 30 et 40 mmHg

– Risque de majorer un pneumothorax,
d’augmenter la pression intracrânienne
Ventilation au masque
Détresse respiratoire

Prescription d’un sédatif:
– Nécessaire pour un sujet ventilé
– Attention à l’hémodynamique
– Surveillance neurologique difficile (Score
d’ATTICE)
Détresse respiratoire

En l’absence d’amélioration après
drainage, intubation, ventilation
– > Thoracotomie en urgence (hémostase)
3) Détresse
neurologique
Détresse neurologique





Cause de mortalité importante
Source de séquelles souvent
irréversibles
COMA+++
Œdème cérébral+++
Augmentation de la PIC et diminution
de la perfusion cérébrale
Détresse neurologique

Elévation de la PIC:
– Processus expansif intracrânen
(hématome, hémorragie)
– Contusion cérébrale
– Anoxie cérébrale (détresse
hémodynamique ou circulatoire)
Détresse neurologique
Evaluation: Score de Glasgow
-Eyes (E): -
spontanée=4
au bruit=3
à la douleur=2
Abente=1
- Verbale (V): - Orientée=5
- confuse=4
- inappropriée=3
- incompréhensible=2
- Absente=1
- Motrice (M): - Obéit=6
- Adaptée=5
- Orientée=4
- Flexion réflexe=3
- Extension réflexe=2
- Absente=1
Total sur 15
Score Minimum=3
Détresse neurologique

Evaluation:
–
–
–
–
–

Glasgow (toutes les 4 heures)
Réactivité pupillaire
Motricité
Sensibilité
Réflexes ostéo-tendineux
Examen répété et symétrique+++
Détresse neurologique

Scanner cérébral
– Glasgow < 8
– Tout polytraumatisé sédaté à l’arrivée
– Altération secondaire de conscience
– Apparition de signe de focalisation
– Fracture du crâne à la radio

Peut poser une indication opératoire
Scanner cérébral
Scanner cérébral: rôle
infirmier





Assurer le transport du patient
Prévenir le radiologue
Assurer le transfert du patient du
brancard à la table d’examen
Vérifier le maintien des branchements,
de la sonde d’intubation, des tubulures
Garder un œil sur le patient durant
l’examen
Détresse neurologique
Détresse neurologique
Détresse neurologique

Buts du traitement
– Sédater pour éviter l’aggravation
– Maintien d’une ventilation correcte
– Stabilité hémodynamique
(PPC>70mmHg)
– Monitorage de la Pression Intra Crânienne
– Diminuer la pression veineuse (position
proclive)
III) Prise en charge
ultérieure/ Traitement
définitif
Un obstacle: la hiérarchisation
Fracture du
rachis
Priorité
+
Rupture de rate
Rate
Pneumothorax
pneumothorax
+
Traumatisme
crânien grave
Hémothorax
drainé
+
Fracture du bassin
Bassin
Rupture de
l’isthme aortique
?
Pneumothorax
compressif
+
Une fois les détresses
vitales maîtrisées:
Admission en réanimation
Admission en réanimation



Installation +++
Equipe prévenue
Chambre préparée:
– Respirateur pré-réglé
– Appareils de monitorage vérifiés
– Aspiration vérifiée


Monitorage, branchements
Réchauffage, poursuite de la
réanimation
Prise en charge au décours

Mise en condition secondaire
–Lutte contre l’hypothermie
– Vérifications/changements d’abords
vasculaires
– Nettoyage des plaies
– Traitement antalgique poursuivi
– Antibiothérapie, SAT-VAT
Soins de plaie
Gestion de l’environnement
de réanimation:
Prise en charge au décours

Après un délai de 48h
– Lésions surajoutée
– Infection: fractures ouvertes à opérer
avant 8h
– Maladie thrombo-embolique (EP, Phlébite)
– Escarres
– Embolie graisseuses (fracture de
membre)
Points particuliers en
réanimation

Ventilation:
– Surveillance et relevé des constantes et
des réglages
– Signes de réveil: augmentation des
pressions
– Obstructions des voies aériennes
(bouchon muqueux)
– Diminutions des pressions (fuites)
– Surveillance du bullage d’un drain
Points particuliers en
réanimation

Hémodynamique:
– Dispositifs de mesure de la PVC
– Signes de réveil: hypertension,
tachycardie
– Hypotension + tachycardie =
hypovolémie (reprise de saignement)
– Bradycardie= toujours signe de gravité
(hypoxie, engagement cérébral)
Points particuliers en
réanimation

Neurologique:
– Évaluation régulière Glasgow + pupilles
– Surveillance de la PIC
– Difficulté de surveillance du patient
sédaté
– Prévoir l’analgésie au réveil du patient
Points particuliers en
réanimation

Infectieux
– Le polytraumatisé va s’infecter
– Portes d’entrées multiples: plaies, chirurgie,
intubation, cathéters
– Sidération des défenses de l’organisme
– Prélèvements bactériologiques systématiques:
PBP, urines…
– RESPECT DES REGLES D’ASEPSIE
– Surveillance+++ (aspirations trachéales
température…)
Infection en réanimation
Points particuliers en
réanimation

Manutention:
– Manipulations difficiles
– Lésions du rachis +++:
– Environnement contraignant:
– Surveillance pendant les soins++
(collapsus, douleur): aggravation
fréquente de l’état durant la toilette
Points particuliers en
réanimation

Troubles trophiques:
– Lésions existantes + état du patient
(dénutrition, obésité, immobilité, sédation
+/- curares)
– Surveillance des points d’appuis
– Nursing répété
– Dispositifs particuliers
Points particuliers en
réanimation

Autres:
–Lutte contre l’hypothermie
– Surveillance des branchements, des
débits de perfusion, réglages des pompes
– Lutte contre la douleur
– Soutien psychologique
Conclusion:




Polytraumatisé: plusieurs détresses
vitales s’additionnent
Prise en charge initiale très rapide
pour corriger ces détresses vitales
Par la suite, rôle fondamental de la
surveillance+++
Patients fragiles, suites complexes.