PRISE EN CHARGE INITIALE D’UN PATIENT

POLYTRAUMATISE AUX URGENCES

Introduction

► Polytraumatisé:    Plusieurs lésions traumatiques Mise en jeu du pronostic vital à court terme sur au moins une lésion Notion de cinétique élevée

Catégorisation des patients

► ► ► 

Niveau 1 : détresse vitale non stabilisée (survie 25%)

PAS< 90mmHg malgré remplissage et amines  SpO2< 92% malgré oxygénation (invasive ou non)  HTIC persistante malgré réanimation

Niveau 2 : détresse vitale stabilisée (survie 84%)



Niveau 3 : lésion à risque (survie 99%)

Cinétique élevée : > 6 m, > 50 km/h, éjecté …  Plaie par arme du tronc – cou  Fracture ouverte d’un os long, atteinte vasculo-nerveuse  Analgésie insuffisante, sédation importante  Terrain : AVK, pathologie particulière ► D'après DIU Prise en charge du traumatisme sévère 2009-2010

Régulation: départ

► Faire déplacer astreinte du CTS (via 14) ► Déclencher « Dragon » 06 72 28 32 13 ► Alerter SMUR périphérique (sauf 1 seule victime)

Régulation: bilan

Régulation: ► Si possible reg AMU transmet la gestion de l’affaire au Med SMUR 2 (qui reste potentiellement sortant) ► Si SMUR2 devient engagé,   la régulation pré-hospitalière est redonnée au reg AMU l’organisation intra-hospitalière revient au médecin SAUV  Communication avec les équipes pré-hospitalières: ► Bilan d’ambiance précoce ► Alerte Med SAU précoce ► S’assurer du timing ► De médecin à médecin dans la mesure du possible

Régulation: bilan

 Bilan lésionnel et Score ISS systématique  Définition du niveau de gravité (1,2,3)  Vérifier disponibilité d’un radiologue en capacité de réaliser éventuel geste d’embolisation  Anticipation de l’orientation : ► ► ► CH Moulins, trauma center, neurochir En fonction du bilan lésionnel et des capacité de chaque site Recherche de place si nécessaire   Mise en alerte des intervenants hospitaliers ► ► 30 minutes avant arrivée prévue Anticipation en fonction des disponibilités de chacun Vérification SAUV avec senior SAU  Réservation d’une place en réanimation sur site et/ou tour des lits de réa  Bloc: Anesthésiste dés certitude arrivée polytraum

Régulation: bilan

► Niveau 1 : Présence anticipée en SAUV (Appel m 30)  Réanimateur   Anesthésiste Chirurgien viscéral   Radiologue Manipulateur radio ► Niveau 2:  Mobilisation de l’équipe médicale (initialement mise en alerte) à l’arrivée du SMUR : appel par le SMURiste

Arrivée SAU

► Salle de déchoquage: SAUV  Bilan lésionnel: rapidité/exhaustivité    Deuxième examen clinique complet Réanimation: prise en charge multidisciplinaire

Chef d’orchestre

: Trauma Leader ► Catégorie 1: Réanimateur (si disponible sinon autre SMURiste) ► Transmission du SMURiste au « Trauma-Leader » ► Transmission IDE SMUR à IDE dédiée (SAUV ou SMUR2)  l’IDE SMUR1 reste dispo en soutien ou pour une autre sortie    Dossier Transfusion Biologie

Accueil hospitalier

► Mobilisation  Minerve, brancard à aubes ► Finir déshabillage ► Recherche dossier hospitalier par IDE du SAU ► Critères d’organisation de la SAUV selon protocole

Accueil hospitalier

► Monitorage:   FC, SatO2, PAM (brassard + PA sanglante) 2 VVP bon calibre   VVC / Désilet Ventilation: sonde, capnographe   SNG +/- SU (sauf CI) +/- KT sus pubien T° rectale monitorée ► ► ECG: signes indirects de contusion myocardique Biologie:  HémoCue, groupage, RAI, NFSp, coag, GDSA, lactates, iono, BH, lipase, LDH, CPK+MB, troponine, fibrinogéne alcoolémie

Détresse circulatoire

► ► ► ► Remplissage vasculaire:   Cristalloïdes ou HEA Accélérateur de perfusion + réchauffeur prêt avant l’arrivée du malade Transfusion Amines vasopressives:  Noradrénaline puis Adrénaline Objectifs PAM ( PAS ):   > 70 (90) mmHg en l’absence de lésion neurologique > 90 (120) mmHg en cas de trauma crânien ou médullaire sévère ► Objectifs transfusionnel:  Hb > 8 g/dL ou 10g/dl si TC ou patient coronarien  Plaq: > 100000 + AAP?

 Fibrinogène > 2g

Détresse circulatoire: Niveau 1

► collapsus cardio-vasculaire malgré le remplissage et les amines vasopressives ► But: localiser grossièrement le saignement et partir au bloc opératoire 1) Thorax face : hémothorax ? Pneumothorax ? Médiastin ?

2) Bassin de face : fracture? Possible hématome rétropéritonéal?

3) Echo abdominale : épanchement abondant?

► En cas de signes droits associés: 4) Echocardiographie : tamponnade? Contusion? Hémomédiastin?

ALGORITHME NIVEAU 1

D'après DIU Prise en charge du traumatisme sévère 2009-2010

Détresse circulatoire: Niveau 2

► État hémodynamique précaire, stabilisé par une réanimation intensive ► Bilan radiologique initial: SAUV   FAST par smuriste Radio thorax +bassin manip radio ► TDM corps entier:  systématique avec hélice injectée d’emblée ► Équipe médico-chirurgicale au scanner  Anésthesiste + Chirurgien + Réanimateur

Détresse circulatoire: Niveau 3

► État hémodynamique stable sans réanimation invasive + cinétique élevée ► inventaire complet des lésions ► TDM corps entier à discuter cas par cas ► Intervention chirurgicale urgente?

 Oui: Clichés radio des membres différés selon avis chirurgien viscéral

Niveau 2 et 3

► Pour les Fractures: (sauf indication de passage au bloc immédiat )  Nécessité de reproduire sur films radiologiques les images de fractures objectivées au body TDM (intérêt pour le service et le bloc)  Ne pas oublier bilan radio standard (F+P) si besoin

ALGORITHME NIVEAUX 2 & 3

D'après DIU Prise en charge du traumatisme sévère 2009-2010

La suite…

► Après stabilisation hémodynamique, transfert secondaire des trauma craniens et vertebro médullaires graves vers une unités stabilisée ► Après la prise en charge des détresses vitales, chacune des lésions sera prise en compte  Lésions abdominales   Lésions thoraciques et myocardiques Lésions des membres   Lésions crâniennes et rachidiennes Lésions maxillo-faciales

Debriefing Systématique

1.

2.

3.

Intervenants médicaux Équipe SMUR + Urgence Médical et paramédical Régulation

►

Conclusion

Prise en charge initiale aux urgences pluridisciplinaire ► Le «

trauma leader

» définit les priorités ► Les protocoles préétablis facilitent cette prise en charge ► Détresses hémodynamiques et respiratoires : prioritaires!

► La nécessité d’une hémostase urgente limite souvent l’exhaustivité du bilan lésionnel initial ► L’existence d’une lésion neurologique sévère conditionnera ensuite les objectifs de la réanimation

Bibliographie

► ► ► ► Aspects pratiques et organisationnels de la prise en charge du patient adulte traumatisé grave, T. Desmettre et al, Actualités en réanimation et urgences 2004 Le polytraumatisé, Jean Marty, Masson  Prise en charge initiale du polytraumatisé, C. Boisson, J. L’Hermite, P. Richard, J.F. de la Coussaye  Stratégie d’imagerie diagnostique et thérapeutique chez le polytraumatisé, M. Léone, F. Portier, C. Martin Stratégie de prise en charge extrahospitalière d’un polytraumatisé, Ch. Ammirati, Conférence d’actualisation SFAR 2000 DIU Prise en charge des traumatismes sévères (Lyon Grenoble)