Transcript ACLS 2010
ACLS 2010 Intoxications et troubles métaboliques Part 12: Cardiac Arrest in Special Situations : 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2010, 122:S829-S861 Terry L. Vanden Hoek et al. Troubles métaboliques Cas clinique F78; MCAS VG 35%/HTA/DM2/IRC ASA, Clopidogrel, Bisoprolol, Ramipril, Eplerenone, Simvastatin Faiblesse prog x 72h, chute Pouls 43 TA 106/66 SpO2 96% (AA) RCR légèrement affaissée ECG: bradycardie sinusale, ondes T pointues Appel du labo: K+ 7,8 Hyperkaliémie Stabilisateur de la membrane: Chlorure de calcium 10% 5 à 10 ml sur 2 à 5 min ou Gluconate de calcium 10% 15 à 30 ml sur 2 à 5 min Shift de K+ dans les cellules: Bicarbonates 50 mEq sur 5 min 50 ml D50% + 10 unités Insuline R IV sur 15 à 30 minutes Salbutamol 10-20mg en nébulisation sur 15 minutes Hyperkaliémie Promouvoir l’excrétion de K+ Furosémide 40 à 80 mg IV Kayexalate 15 à 50 g P os ou IR Dialyse Autres troubles électrolytiques Hypokaliémie Troubles de la natrémie Hypermagnésémie Hypomagnésémie Troubles du calcium Intoxications Approche initiale et toxidromes Mesures générales – ABC !! Décontamination GI: 1 dose unique de charbon de bois indiquée si Agent ingéré potentiellement fatal < 1 hre de l’ingestion Airway intact Contre-indiqué si caustiques, métaux ou hydrocarbures Signes cardiaques Tachycardie et/ou Hypertension Délais conduction cardiaque Bradycardie et/ou Hypotension (QRS large) Amphétamines AnticholinergiquesAntihistami niques CocaïneThéophylline/cafféine Sevrages Cocaïne Beta TricycliquesAnesthésiques bloqueursBCCClonidineDigox locaux ineOrganophosphates and PropoxypheneAntiarrhythmiqu carbamates es (e.g., quinidine, flecainide) Signes métaboliques/SNC Convulsions Dépression SNC et/ou respiratoire Acidose métabolique Tricycliques IsoniazideISRS ou nonsélectifs (bupropion)Sevrages Antidépresseurs (plusieurs classes)BenzodiazepinesMono xide de carbone Ethanol Méthanol OpiacésHGO Cyanide Ethylene glycolMetformin Méthanol Salicylates Cas clinique H63, cancer pancréas avancé, perte pondérale et synd. douloureux 2° évolutifs Fentanyl timbre, hydromorphone entre-doses, oxazepam HS Amené car conjointe incapable de le réveiller ce matin, respiration lente Pouls 55 TA 90/60 SpO2 72% (100%) GCS 5 RR 8 Pupilles myosis Opiacés Si connue ou suspectée et en insuffisance respiratoire: ventilation par masque + administration de naloxone + airway avancé si absence de réponse (Classe I) Dose de 0.04 à 0.4 mg IV initialement à augmenter progressivement jusqu’à 2 mg Le naloxone n’a aucun rôle en arrêt cardiaque Benzodiazépines L’administration de flumazenil chez des patients comateux d’origine inconnue est risquée et non recommandée (Classe III) Le flumazenil n’a aucun rôle lors d’un arrêt cardiaque Le flumazenil peut être utilisé de façon sécuritaire pour renverser une sédation excessive iatrogénique en absence de contreindication Cas clinique H72, Démence Alzheimer, FA, MCAS, HTA; ASA, Metoprolol, Diltiazem, Rosuvastatin Ingestion de tout le contenu (p-e plus) de sa dosette par erreur. Pouls 32 TA 76/30 SpO2 90% (VM 100%) GCS 8 Bande de rythme Béta bloqueurs BLS et ACLS standard Épinéphrine à haute dose peut être indiquée Risque instabilité hémodynamique réfractaire Glucagon 3 à 10 mg (0.05 à 0.15 mg/kg) IV sur 3 à 5 min suivi d’une perfusion 3 à 5 mg/hre (0.05 à 0.1 mg/kg/hre) (Classe IIb) Risque de vomissement = protection des voies aériennes au préalable Béta bloqueurs (2) Insuline : protocole habituel lors des études Considérer si choc réfractaire (Classe IIb) Bolus Insuline R 1 unité/kg avec dextrose 0.5 g/kg suivi d’une perfusion de 0.5 à 1 unité/kg/hre d’insuline avec 0.5 g/kg/hre de dextrose Maintenir glycémie entre 5.5 et 14 mmol/L Risque d’hypokaliémie associée : maintenir K+ sérique entre 2.5 et 2.8 mEq/L Béta bloqueurs (3) Calcium Considérer si choc réfractaire (Classe IIb) 0.3 mEq/kg (0.6 ml/kg de gluconate de Ca2+ ou 0.2 ml/kg de chlorure de Ca2+) IV sur 5 à 10 min suivie d’une perfusion de 0.3 mEq/kg/hre Monitoring étroit de la calcémie et éviter hypercalcémie sévère (Ca ionisé sérique 2x la normale) Émulsion lipides : consulter toxicologue Bloqueurs calciques BLS et ACLS standard Insuline : Idem à B-bloqueurs (Classe IIb) Calcium : peu d’évidence supporte l’utilisation mais à considérer si choc réfractaire aux mêmes doses que B-bloqueurs (Classe IIb) Glucagon : Données insuffisantes et contradictoires donc utilisation non recommandée Cas clinique H43, sans emploi; amené en ambulance et par policiers Agitation, convulsion et stupeur. Aurait peut-être avalé des sachets avant d’être arrêté au volant d’une voiture. Pouls 143 TA 210/110 SpO2 98% (VM 100%) T° 38R GCS 6 Pupilles mydriase réactives ECG: tachycardie sinusale, sous-décalages ST diffus Cocaïne BLS et ACLS standard Tachycardie et HTA causées principalement par stimulation SNC Presque tous les agents peuvent être utilisés pour contrôler l’HTA, la tachycardie et l’agitation et sont d’égale efficacité (Classe IIb) Alpha-bloqueurs (phentolamine), benzodiazepines (lorazepam, diazepam), bloqueurs calciques (verapamil), morphine, nitro SL Cocaïne Peut précipiter SCA Pour DRS induite par cocaïne, les benzodiazepines, la morphine et/ou la nitro SL peuvent être bénéfiques (Classe IIa) Les B-Bloqueurs sont contre-indiqués en présence d’intoxication à la cocaïne (Classe IIb) Cas clinique F46, Dép maj Amitriptyline 200mg HS Ingestion volontaire suspectée, retrouvée inconsciente avec lettre de suicide. Pouls 210 TA 70/- SpO2 75% (VM 100%) GCS 3 peau moite pupilles dilatées absence de BI ECG: tachycardie à QRS large Tricycliques BLS et ACLS standard L’administration de Bicarbonates chez des patients en arrêt cardiaque secondairement à une intoxication aux TCA peut être considérée (Classe IIb) Chez patients instables, des bolus 1mEq/kg peuvent être répétés pour maintenir stabilité et rétrécissement QRS (Classe IIb) Maintenir Na+ < 155 mEq/L et pH < 7.55 Autres intoxications Digoxine Anesthésiques locaux Monoxyde de carbone Cyanure Questions?