Transcript Diapositive 1

Syndromes coronaires aigus
QUOI DE NEUF ?
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SYNDROME CORONAIRES AIGUS
Une des grandes urgences cardiologiques:
- urgence diagnostique
mortalité élevée des premières heures
- urgence thérapeutique
dégâts myocardiques irréversibles après 6h
Fréquent: 110 000 cas/ en France
Homme 50 et 70 ans
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Hospitalizations in the U.S. Due to
Acute Coronary Syndromes (ACS)
Acute Coronary
Syndromes*
1.57 Million Hospital Admissions - ACS
UA/NSTEMI†
STEMI
1.24 million
.33 million
Admissions per year
Admissions per year
Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171. *Primary and
secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.
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En TUNISIE
Première cause d’Hospitalisation
Première cause de Mortalité dans le monde ,
et en TUNISIE
4
Syndromes coronaires
Aigus
QUOI DE NEUF ?
Pr Soraya Benyoussef ,
Hôpital FSI , La Marsa .
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Définition
Les SCA
On regroupe sous ce terme tous les
syndromes angineux
Intermédiaire entre l’angor stable et IDM
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La nomenclature des syndromes
coronaires aigus
Syndromes Coronaires Aigus
Sans sus-décalage de ST
"NSTEMI"
Angor instable
Avec sus-décalage de ST
"STEMI"
IDM sans onde Q IDM sans onde Q IDM avec onde Q
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Physiopathologie
Rupture de la plaque athéromateuse
Thrombus
Non occlusif
Occlusif
Avec Sus décalage de ST
Anoxie prolongée
Sans Sus décalage de ST
ischémie
Troponine +
Infarctus du Myocarde
Onde Q +
Onde Q -
IDM Q
IDM non Q
Troponine Angor instable
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9
10
Diagnostic
et
prise en charge des
SCA ST +
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Infarctus antérieur étendu; 1ère heure;
occlusion IVA proximale
13
14
15
Infarctus postéro basal à J3
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17
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19
20
SCA st +
Urgence Diagnostique
et
Thérapeutique
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Syndromes coronaires aigus
Rupture de la plaque athéromateuse
Occlusif
Thrombus
Non occlusif
Avec Sus décalage de ST
Sans Sus décalage de ST
Extrême urgence
Urgence
Désobstruer l’artère
Prévenir l’occlusion
Choisir un traitement rapide
Décider l’ hospitalisation
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1. REPERFUSION
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
A - thrombolyse
B – angioplastie primaire
analgesiques
Anticoagulants
Antiagregants
Thienopyridines
Betabloquants
Statines
iec
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1
24
1- la thrombolyse intraveineuse
• Efficace (50 à 70% de reperfusion coronaire) mais
dangereuse (risque hémorragique)
• Triple impératif:
- Certitude diagnostique: ECG « typique »
- Délais « raisonnables »
- Respect des contre-indications
Absolues: ulcère évolutif, antécédent d’AVC, traumatisme ou
chirurgie <48h, IM, HTA sévère,IM
Relatives: âge, chirurgie semi récente…
Rapport bénéfice –risque +++
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La thrombolyse intraveineuse
• Différents thrombolytiques
- 1ere génération: Streptokinase, Urokinase
- 2eme génération: rTPA ou actilyse
- 3eme génération: TNK-tPA
• Modalités d’administration
Perfusion ou bolus intraveineux (rTPA ou TNK)
Hôpital ou préhospitalier
• Nouveaux protocoles en cours de validation :
½ doses de thrombolytiques + antiGPIIbIIIa
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Le délai de reperfusion: un point essentiel
80
Absolute mortality reduction
for every 1000 patients treated
Actylise >ATC
min
60
200
40
60
150
Inhospital
thrombolysis
Prehospital
thrombolysis
100
20
50
0
0
3
6
9
12
15 18 21 24
Time to treatment (Hours)
Lancet 1996;348:771-5
0
Time to treatment
N Engl J Med 1993;329:383-9
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2 L’angioplastie primaire ou directe
désobstruction mécanique de l’artère occluse
grâce à un ballonnet + endoprothèse
• Nombreux avantages potentiels
- efficacité de la reperfusion (90%)
- Pas de contre indication, moins d’effets
secondaires
- Certitude de la reperfusion
- Supériorité en terme de réduction de
mortalité prouvée:
infarctus étendus, compliqués d’insuffisance
cardiaque, sujets âgés
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Stent DES ou BMS même à la phase Aigue
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L’angioplastie primaire
• Limites
- technologie plus complexe
- Risque de perte de temps+++
Sauf cas particulier, Il faut donc appliquer
le traitement dont on dispose, le délai de
reperfusion comptant plus que la technique
utilisée +++
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2 . Analgesia
I IIa IIbIII
NSAIDs (except for aspirin), both nonselective as
well as COX-2 selective agents, should not be
administered during hospitalization for STEMI
because of the increased risks of mortality,
reinfarction, hypertension, heart failure, and
myocardial rupture associated with their use.
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3 . Anticoagulants
I IIa IIb III Patients undergoing reperfusion with fibrinolytics
should receive anticoagulant therapy for a minimum of
48 hours (Level of Evidence: C) and preferably for the
duration of the index hospitalization, up to 8 days
(regimens other than unfractionated heparin [UFH] are
recommended if anticoagulant therapy is given for
I IIa IIb III
more than 48 hours because of the risk of heparininduced thrombocytopenia with prolonged UFH
treatment). (Level of Evidence: A)
Anticoagulant regimens with established efficacy
include:
♥ UFH (LOE: C)
♥ Enoxaparin (LOE:A)
♥ Fondaparinux (LOE:B)
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Anticoagulants
I IIa IIb III
b. For prior treatment with enoxaparin: if the last SC
dose was administered within the prior 8 hours,
no additional enoxaparin should be given; if the
last SC dose was administered at least 8 to 12
hours earlier, an IV dose of 0.3 mg/kg of
enoxaparin should be given.
I IIa IIb III
c. For prior treatment with fondaparinux: administer
additional intravenous treatment with an
anticoagulant possessing anti-IIa activity taking
into account whether GP IIb/IIIa receptor
antagonists have been administered.
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Fondaparinux
Advantages
•SC administration
― Potential exists for
outpatient management
•Once-daily administration
•Predictable anticoagulant
response
•Fixed dose
•No antigenicity
•Potentially no need for serologic
parameters
•Does not cross the placenta
•HIT antibodies do not crossreact
•Decreased bleeding
complications vs UFH or LMWH
Disadvantages
• Difficult to monitor (no aPTT or
ACT)
• Long half-life
• Catheter thrombosis during PCI
Simoons ML, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2183-2190.
Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2066;354:1464-1476.
34
35
CLARITY-TIMI 28 Primary Endpoint:
Occluded Artery or Death/MI (%)
Occluded Artery (or D/MI thru Angio/HD)
25
36%
Odds Reduction
Odds Ratio 0.64
21.7
(95% CI 0.53-0.76)
20
P=0.00000036
15.0
15
10
5
0
n=1752
n=1739
Clopidogrel
Placebo
LD 300 mg
MD 75 mg
STEMI, Age 18-75
0.4
0.6
0.8 1.0 1.2
Clopidogrel
better
1.6
Placebo
better
Sabatine N Eng J Med
2005;352:1179.
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6 . Beta-Blockers
Pas de voie IV
I IIa IIb III Oral beta-blocker therapy should be initiated in the first 24
hours for patients who do not have any of the following: 1)
signs of heart failure, 2) evidence of a low output state, 3)
increased risk* for cardiogenic shock, or 4) other relative
contraindications to beta blockade (PR interval > 0.24 sec,
2nd- or 3rd-degree heart block, active asthma, or reactive
airway disease).
I IIa IIb III It is reasonable to administer an IV beta blocker at the time of
presentation to STEMI patients who are hypertensive and who
do not have any of the following: 1) signs of heart failure, 2)
evidence of a low output state, 3) increased risk* for
cardiogenic shock, or 4) other relative contraindications to
beta blockade (PR interval > 0.24 sec, 2nd- or 3rd-degree heart
block, active asthma, or reactive airway disease).
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Esc guidlines 2010
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SCA st --Urgence Diagnostique
et
Thérapeutique
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 Il est primordial d’évaluer rapidement le
pronostic d’un syndrome coronarien aigu
sans sus décalage de ST
 pour apprécier rapidement la gravité du
tableau clinique et guider les stratégies
thérapeutiques car il s’agit d ’un syndrome
vaste et hétérogène.
Stratification du risque
40
Infarctus « non Q »: douleur prolongée
et courant de lésion sous endocardique
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42
1. REPERFUSION
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
A - thrombolyse
B – angioplastie primaire
analgesiques
Anticoagulants
Antiagregants
Si diabète ,
AntiGp iib iiia
surpoids, HTA.
Thienopyridines
Betabloquants
Fortes doses
Statines
ATORVA 80 mg
43
iec
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ST + ou ST -- Urgence Diagnostic et
Thérapeutique .
Adresser le malade au plus vite vers un centre
spécialisé
Entamer le plus vite possible le traitement
thiénopyridines et antiagrégant .
Reperméabiliser au plus vite .
ST + nécessite prise en charge avant 3
heures.
ST – nécessite stratification du risque dont va
découler la prise en charge thérapeutique .
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