Transcript Examen neurologique
1
État de conscience
2
Motricité
3
Équilibre
4
Sensibilité
5
Nerfs crâniens
6
Sphincter
7
Cervelet
État de conscience
▪ ▪
Motricité
Inspection
: amyotrophie
Force musculaire : membre supérieur − − ▪ ▪ ▪
Manœuvre de
barré
(serment)
▪ Testing musculaire
(examen analytique muscle par muscle) épaule coude : flexion/extension, prono/supination poignet doigts : écartement,
membre inférieur − − −
examen de la marche accroupi-relevé manœuvre de barré du membre inférieur (décubitus ventral)
−
manœuvre de
Mingazzini
(décubitus dorsal)
serrage, pince
− Testing
musculaire
▪ ▪ ▪ Motricité de la face −
Fermer les yeux fort, hausser les sourcils
− − Mouvement fins et Mouvements alternatifs rapides −
(akinésie du parkinson, syndrome cérébelleux) Pianoter, battre la mesure au pied
− −
Gonfler les joue, sourire Tirer la langue rotation rapide main/poignet Épreuves talon-genou et doigt-nez
−
Marionnettes
Tonus musculaire membre supérieur membre inférieur − − − ballottement passif
des bras : augmentation en cas d'hypotonie
mobilisation passive
coude, poignet : résistance si hypertonie épreuve de
Stewart Holmes − − − mobilisation passive
hanche/genou/chevil le
Stewart Holmes
« talon-fesse »
Réflexe osteo tendineux
pendulaires (hypotonie cérébelleuse)
Hypertonies Hypertonie pyramidale
Spastique cède en lame de canif
Hypertonie extra pyramidale
Plastique résistance homogène et continue, cède en roue
augmente avec l'amplitude et la vitesse dentée maximale d'emblée prédomine en flexion au MS et en extension au MI maintien de l'attitude lors du relâchement (« en tuyau de plomb ») prédomine sur les fléchisseurs : attitude en flexion signe de l'oreiller
Hypotonies 1. Atteinte aiguë des voies pyramidales 2. Certains Syndromes Moteurs Périphériques : − Syndrome neurogène périphérique (neuropathies périphériques) − Syndrome myogène 3. Syndrome cérébelleux (hypotonie cérébelleuse) ▪ ▪ ▪ Réflexes Réflexes ostéo-tendineux ▪ ▪ Membre supérieur
r. bicipital r. stylo-radial r. tricipital r. cubito-pronateur
C5
surtout C5)
C7
(et moins C6)
C6
(et moins de C6 à C8/T1 (pas très intéressant)
▪ Membre inférieur
r. rotulien L2, mais surtout
L3 et L4
▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
r. achiléen
Réflexes cutanés
r. cutanés abdominaux
−
aux 3 étages de l'abdomen r. crémasterien
▪ ▪ Réflexes faciaux
r. naso-palpébral r. masseterien
▪ Réflexes anormaux (syndrome pyramidal)
r. cutané plantaire
S1
T6-T8 ; T8-T10 ; T10-T12 (V vers VII) (V vers V) Signe de Rossolimo Signe de Hoffman clonus achiléen clonus rotulien signe de Babinski positif si hallux se relève taper la tête des metas ce qui entraîne une flexion des doigts se recherche sur le médius du patient dont la 3ème phalange est saisie et fléchie entre le pouce et l'index de l'examinateur. Lorsque on relâche brusquement la pression, on observe, en cas de positivité, une flexion brusque du pouce et de l'index du patient, avec parfois diffusion de la réponse relever brusquement le dos du pied et maintenir pour déclencher le clonus.
jambe tendue , pousser brusquement le quadriceps vers le genou et maintenir.
▪
Réflexes archaïques r. palmo-mentonnier réflexe primitif se manifestant par la contraction ipsilatérale, et parfois bilatérale, du menton et de la bouche à la suite de la stimulation de la paume de la main.
Syndromes moteurs périphériques
▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Syndrome myogène (muscle) déficit musculaire
symétrique, plus ou moins systématisé, le plus souvent à prédominance proximale à la racine des membres, retentissement sur la statique (hyperlordose, bassin basculé en avant et thorax rejeté en arrière) et la marche :
marche dandinante Amyotrophie Abolition réflexe idio-musculaire ROT conservés
en l'absence d'amyotrophie majeure, Absence de signes sensitifs ou pyramidaux.
▪ ▪ ▪ ▪
Syndrome myasthénique (plaque motrice)
Fatigabilité
à l'effort (le soir +++) Prédomine aux Les
yeux autres muscles
: ptôsis, diplopie peuvent être atteints (troubles de la phonation, de la déglutition, de la mastication, de la respiration ...).
Atteinte des membres prédomine aux
racines Syndrome neurogène périphérique (neuropathies périphériques)
Dans un territoire radiculaire ou tronculaire :
▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Paralysie
(Testing)
Troubles sensitifs
(douleur, dysesthésies, hypoesthésie, anesthésie)
Hypotonie
(paralysie flasque)
ROT diminués ou abolis Amyotrophie Crampes, fasciculations Troubles vasomoteurs
et
troubles trophiques
Atteintes focalisées
▪ ▪ ▪ ▪ Syndromes plexiques Syndromes mono-radiculaires
: hernie discale
Syndromes pluri-radiculaires
: Synd. de la queue de cheval
Syndromes tronculaires (mono neuropathie)
: Synd. canalaires : nerf médian au canal carpien, le cubital au coude, le radial dans la gouttière humérale, le sciatique poplité externe au col du péroné.
Atteintes diffuses
Polyradiculonévrites
: S. de Guillain-Barré (pas d'amyotrophie)
Polynévrites (polyneuropathies)
: neuropathie diabétique, neuropathies carentielles...
Multinévrites
:
vascularites
...
Syndromes moteurs centraux
▪ ▪ ▪ Syndrome pyramidal
De la malhabileté à la
Hypertonie
spastique
paralysie
ROT vifs, diffusés et polycinétiques, signe de
Babinski
, signes de Hoffman et de Rossolimo abolition des réflexes abdominaux et une exagération des réflexes de défense (triple
▪ ▪
retrait pied, jambe, cuisse qui fléchissent après stimulation douloureuse du dos du pied), clonus de la rotule et du pied.
Marche fauchante Syncinésies ▪ ▪ ▪
Topographie des atteintes du faisceau pyramidal :
L'atteinte corticale
: provoque une hémiplégie partielle, controlatérale, non proportionnelle.
L'atteinte au niveau de la capsule interne
une hémiplégie massive, complète et proportionnelle (face, MS, MI).
: provoque
Les atteintes des voies pyramidales dans le tronc cérébral dépendent du niveau
: syndromes alternes (paralysies directes des nerfs crâniens et hémiplégie controlatérale), si la lésion siège au dessus du noyau du facial l'hémiplégie est globale, elle respecte la face si la lésion siège au dessous du noyau du facial.
▪ ▪ ▪ Syndrome extra-pyramidal
(le plus fréquent = Synd. parkinsonien)
Akinésie − ▪ ▪ ▪ ▪
lenteur des mouvements automatiques et volontaire Bradykinésie : gestes spontanés rares et lents réduction la mimique diminution du balancement des bras difficulté à exécuter un mouvement alternatif rapide
Hypertonie Tremblements −
de repos
−
ne touche jamais la tête
Troubles de l'équilibre (ataxie)
Ataxie
Aggravée à l'occlusion des yeux Non aggravée par l'occlusion des yeux
Syndrome cérébelleux Syndrome Ataxie propriocepti Syndrome vestibulaire
▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Ataxie proprioceptive
Marche
− − talonnante
Au pire, ataxie tabétique = maintien impossible
Romberg
positif
majoré par l'occlusion des yeux
incoordination à l'épreuve talon-genou ou doigt nez Troubles de la
sensibilité profonde
:
−
altération de la sensibilité positionnelle segmentaire astéréognosie, agraphesthésie altération de la pallesthésie Signes subjectifs : sensation de marcher sur du coton, paresthésies.
Syndrome vestibulaire
Syndrome vestibulaire périphérique
(atteinte récepteur ou nerf vestibulaire VIII)
▪ ▪ ▪ ▪ ▪
Vertige rotatoire (+ signes végétatifs) Déviation des index Marche en étoile Romberg : chute latéralisée,
aggravation les yeux fermés
Nystagmus : horizonto-rotatoire La
symptomatologie est complète et harmonieuse
Association à des
signes otologiques
: acouphènes et surdité
▪ ▪
Syndrome vestibulaire central Symptomatologie du syndrome vestibulaire
Incomplète et Dysharmonieuse
Nystagmus central : multidirectionnel
▪
Association à des signes neurologiques suivant l'étiologie Ataxie cérébelleuse
▪ ▪ ▪ Ataxie du Syndrome frontal Apraxie à la marche
abasie trépidante.
: phénomène d'astasie-
Rétropulsion
Autres signes du syndrome frontal
▪ ▪
Sensibilité
Interrogatoire du trouble sensitif −
mode d'installation, ancienneté
− − −
topographie nature circonstances déclenchantes, symptômes permanents ou intermittents, recrudescences paroxystiques, durée
−
qualité des troubles.
Les troubles positifs : − la douleur : ▪ ▪
Radiculalgie
: douleurs radiculaires caractérisées par leur trajet correspondant au territoire de la racine intéressée. Les circonstances de déclenchement ou d'exacerbation caractérisent encore ce type de douleur. Enfin le caractère mécanique (douleur cédant au repos) traduit habituellement la souffrance radiculaire par conflit discal.
Névralgie
: définie par le siège de la douleur sur le trajet d'un tronc nerveux. Elle peut être continue, ou intermittente avec paroxysmes, ou encore fulgurante (survenant par accès hyper-algiques).
▪ ▪ − ▪
L'hyperalgésie
: sensation douloureuse trop importante compte tenue de la stimulation douloureuse exercée
▪
L'allodynie
: perception douloureuse à une stimulation normale
Les paresthésies
fourmillements : sensations anormales de survenue spontanée à type de picotements,
− Les dysesthésies
: sensations électriques déclenchées par l'attouchement ou le frottement des zones intéressées.
Les troubles en moins
(plus difficile à faire préciser) :
Hypoesthésie ou Anesthésie −
de la
sensibilité proprioceptive (profonde)
: ataxie proprioceptive, astéréognosie, agraphesthésie.
−
des
sensibilités tactiles et proprioceptives
par la sensation de marcher sur du coton, du gravier
−
des
sensibilités thermo-algiques
par l'absence de douleur à la brûlure ou la difficulté à différencier l'eau froide de l'eau chaude.
Examen clinique −
Sensibilité superficielle (extéroceptive)
▪ ▪ ▪ ▪ sensibilité tactile (épicritique)
attouchement léger avec le bout des doigts ou un morceau de coton territoire par territoire
− ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
comparative yeux fermés
sensibilité douloureuse (protopathique)
épreuve du piqué/touché (s'aider d'un aiguille à tête ronde)
Sensibilité profonde :
sensibilité des muscles (barresthesie)
en serrant le muscle
sensibilité vibratoire (pallesthésie)
, à l’aide d’un diapason dont le manche est :
▪ ▪
appliqué sur les structures osseuses
sensibilité positionnelle segmentaire
, en demandant au malade dont les yeux sont fermés d’indiquer le sens du déplacement passif que l’on fait subir à son gros orteil ou à son index
stéréognosie
main.
, en demandant au malade d’identifier par la palpation et sans l’aide de la vue les objets que l’on a déposés dans sa
▪ ▪ Organisation des voies de la sensibilité dans la moelle : −
Faisceau spinothalamique
: cordon antéro latéral controlatéral
▪ − ▪ ▪
Sensibilité protopathique (superficielle non discriminante) et nociceptive
Cordon postérieur
(Faisceau Gracile et Cuneiforme) : Sensibilité épicritique (superficielle fine) Sensibilité proprioceptive
Organisation centrale des voies de la sensibilité −
Lemnisque Médial (voie lemnsicale)
▪
Sensibilité épicritique et proprioceptive
− ▪
Faisceau spinothalamique (voie extra lemniscale)
Sensibilité protopathique
Les syndromes sensitifs
Syndromes médullaires
1. Syndromes d'interruption médullaire
Syndrome de section médullaire complète (transverse)
▪ ▪
Survenue aiguë :
choc spinal − − −
paraplégie ou tétraplégie flasque abolition des ROT et végétatifs au dessous de la lésion (rétention d'urine et de selles)
−
Anesthésie à tous les modes sous la lésion Après quelques semaines ou si survenue progressive :
automatisme médullaire − −
paraplégie ou tétraplégie spasmodique (avec hypertonie pyramidale) réflexes vifs, Babinski bilatéral, Réflexe de défense avec triple retrait miction et défécation réflexes Syndrome de Brown-Séquard
Hemi-section
de la moelle
▪ ▪ ▪
Signes
au dessous
de la lésion Syndrome pyramidal homolatéral Troubles de la sensibilité proprioceptive et épicritique homolatéraux Troubles de la sensibilité thermo-algique controlatéraux
2. Syndromes médullaires partiels
Par atteinte de la substance grise :
Syndrome syringomyélique (Synd. centro médullaire) ▪ ▪ ▪
Atteinte de la commissure (où décussent les fibres du faisceau spinothalamique)
Déficit sensitif dissocié
avec atteinte élective de la sensibilité thermo-algique Dans une
territoire suspendu
dont la hauteur est liée à l'entendue métamérique de la lésion Respect de la sensibilité tactile et proprioceptive Syndrome d'atteinte de la corne antérieure
▪ ▪
Atteinte des motoneurones de la corne antérieure (SLA ou poliomyélite antérieure aiguë)
Syndrome neurogène périphérique moteur pur
Pas de signes sensitifs Par atteinte de la substance blanche :
Syndrome cordonal postérieur ▪
Dans le territoire homolatéral et sous la lésion Atteinte élective de la sensibilité proprioceptive et tactile discriminative
−
trouble du sens positionnel et ataxie les yeux fermés
− − −
astéréognosie agraphesthésie trouble de la discrimination de 2 points
▪ ▪
Des signes subjectifs
−
Paresthésies
− −
Douleurs fulgurantes Signe de Lhermitte : pathognomonique d'une atteinte du cordon postérieur : décharge dans le rachis et les membres à la flexion du cou.
Parfois atteinte des racines postérieurs avec aréflexie et radiculalgies : Syndrome radiculo cordonal postérieur.
▪ ▪ ▪ Syndrome cordonal antéro-latéral (faisceau spinothalamique)
Atteinte élective de la
sensibilité thermo algique
dans le territoire
controlatéral sous jacent
à la lésion.
Allodynie, hyperalgésie.
Syndrome pyramidal homolatéral sous-jacent à la lésion si atteinte concomitante du cordon postéro-latéral
Syndrome de sclérose combinée de la moelle (carence en B12)
Association Syndrome cordonal postérieur et Syndrome pyramidal bilatéraux
▪ ▪ ▪
3. Syndrome de compression médullaire
Syndrome lésionnel − − − Syndrome sous-lésionnel
(médullaire)
− − −
(radiculalgies) : indique le niveau de la compression douleur de topographie radiculaire uni ou bi-latérale Syndrome pyramidal : claudication médullaire, déficit moteur, hyperréflexie et Babinski bilatéral.
Troubles sensitifs à limite supérieure nette Troubles sphinctériens : incontinence urinaire et anal
Syndrome rachidien
(inconstant)
− −
douleur raideur
Syndromes périphériques ▪
S'intègre dans le
syndrome neurogène périphérique Syndromes hémisphériques Syndrome thalamique Signes controlatéraux à la lésion : hémicorps, membre −
Douleurs, hyperpathie thalamique
−
Déficit sensitif
Lésions du cortex pariétal
Atteinte
controlatérale
Prédomine sur la sensibilité superficielle
Sémiologie sphinctériennes Nerfs Crâniens
Le nerf olfactif (I) ▪ ▪
on fait sentir les yeux fermés, des odeurs pures : café, banane etc...
Le nerf optique (II) Vision centrale (macula) : −
tests d'acuité visuelle (échelle de monoyer, parinaud).
−
Au lit du malade : faire compter doigt, désigner objets, formes, couleurs, faire lire.
Vision périphérique
Cervelet
▪ ▪
Syndrome cérébelleux
1. Ataxie cérébelleuse (ataxie non sensorielle)
Station debout :
Romberg
-
non aggravé par l'occlusion des yeux
:
− − − −
oscillations danse des tendons élargissement du polygone de sustentation Marche
−
ébrieuse, festonnante accentué par le demi-tour 2. Trouble de l'exécution des mouvements
Mouvements des membres
▪ ▪ ▪ ▪
Hypermétrie (tremblement d'action) Dyschronométrie Asynergie Adiadococinésie
Écriture/Dessin
▪ ▪
Dépassement des bords Macrographie
Dysarthrie cérébelleuse :
voix scandé et ralentie
▪ 3. Hypotonie cérébelleuse ▪ ▪ ▪ ▪
Hyperlordose Augmentation du ballant des bras ROT pendulaires Stewart Hommes positif Formes topographiques du Syndrome Cérébelleux
Syndrome vermien (Syndrome Statique) :
▪
Importance du trouble statique et des troubles de la marche
Syndrome Hémisphérique (Syndrome Cinétique) :
Importance des troubles des mouvements des membres