Transcript INFARCTUS DU MYOCARDE - ifsi angers promotion 2013-2016

INFARCTUS DU MYOCARDE
Dr ABI KHALIL Wissam
Service de cardiologie
CHU ANGERS
Septembre 2014
EPIDEMIOLOGIE
• Maladies cardio-vasculaires: Première cause de mortalité en France
• FDR cardio-vasculaires bien identifiés
(tabagisme, dyslipidémie, HTA, diabète, obésité, sédentarité, stress…)
• La fréquence de l’IDM varie selon:
Sexe (80% d’hommes)
Age
Pays
Habitudes alimentaires
• Depuis la mise en route des stratégies de reperméabilisation artérielle
précoce (thrombolyse, angioplastie…) et de la prise en charge
médicamenteuse à la sortie de l’hôpital (ß bloquants, aspirine…),
le taux de décès a tendance à diminuer, mais reste très variable d’une
région à l’autre
PHYSIOPATHOLOGIE
• Occlusion complète et brutale d’une artère coronaire
par un thrombus dans 90 % des cas
• Thrombose survenant en général
sur une plaque d’athérome préexistante
• Rupture de la plaque athéromateuse (ulcération ou fissuration)
à l’origine de la thrombose
PHYSIOPATHOLOGIE
• Une occlusion coronaire entraîne une nécrose de la superficie
du territoire myocardique, débutant par la région sous-endocardique.
• Au bout de 3 à 6 heures, la nécrose va s’étendre en épaisseur vers
le territoire sousépicardique.
• Au-delà de la 6ème heure, la nécrose est transmurale.
• Ainsi le pourcentage de myocarde nécrosé peut être
estimé à 40 % à la première heure et 60 % à la 3ème heure.
EXTENSION DE LA NECROSE
AVEC LE TEMPS
DIAGNOSTIC POSITIF CLINIQUE
• Forme Typique
Douleur précordiale rétrosternale
Survenant au repos (le matin)
Résistante aux dérivés nitrés (administrés en sub lingual)
Durant > 20 minutes.
DIAGNOSTIC POSITIF PARA CLINIQUE
UN SEUL EXAMEN A REALISER
ECG 18 Dérivations
LOCALISATION DE L’IDM A L’ECG
TOPOGRAPHIE
DERIVATIONS ECG
CORONAIRE OCCLUSE
ANTERIEUR
-Apical
-Ant-Septo-apical
-Antérieur
-Antérieur étendu
V3-V4
V1-V4
V1-V6
V1-V6, D1-aVL
INFERIEUR
D2-D3-aVF
LATERAL
-Haut
-Bas
D1-aVL
V5-V6
DIAGONALE
CIRCONFLEXE
POSTERIEUR ou BASAL
V7-V8-V9
CIRCONFLEXE
DISTALE
VENTRICULE DROIT
V3R-V4R
CORONAIRE DROITE
IVA DISTALE
IVA PROXIMALE
IVA PROXIMALE
CORONAIRE DROITE
ARTERES CORONAIRES
Tronc commun
Circonflexe
Coronaire droite
Inter Ventriculaire
Antérieure
Diagonale
DIAGNOSTIC POSITIF PARA CLINIQUE
EVOLUTION DES ANOMALIES ECG
• H0-H1:
Ondes T amples positives pointues, symétriques
• H1-H3:
Sus décalage du segment ST classique onde de Pardee
• > H3:
onde Q de nécrose, large et profonde
DIAGNOSTIC POSITIF PARA CLINIQUE
EVOLUTION DES MARQUEURS BIOLOGIQUES
PREMIERE ELEVATION ENZYMATIQUE: H3
AUCUN INTERET POUR LA PRISE EN CHARGE
INFARCTUS DU MYOCARDE
TIME IS MYOCARDIUM
TRAITEMENT RETARDÉ = TRAITEMENT ABSENT
Appel médical
PréHôpital
HOPITAL
PERTE DES MYOCYTES
Délai du traitement de reperfusion
Salle de KT
INFARCTUS DU MYOCARDE
TIME IS MYOCARDIUM
INFARCTUS DU MYOCARDE
TIME IS MYOCARDIUM
OBJECTIF DU TRAITEMENT
Ouverture de l’artère responsable de l’infarctus
soit par la thrombolyse
soit par l’angioplastie,
soit l’association des 2 traitements.
TRAITEMENT DE L’IDM
MISE EN CONDITION
• Calmer le patient
• Calmer la douleur : morphine sous cutanée ou intraveineuse
• S’abstenir de toute injection intramusculaire +++
• Expliquer au patient les gestes réalisés
• Interdire au patient tout effort pour participer à sa mise en condition
• Pose de 2 VVP systématiques
• Prélèvement pour bilan de coagulation, au moment de l’abord veineux
• Oxygénothérapie au masque en cas de SpO2 basse
• Mise en condition : ECG 15 à 18 dérivations
TRAITEMENT DE L’IDM
TRAITEMENT MEDICAL
• SEDATION ET ANALGESIE
Morphine
• ANTIAGREGATION PLAQUETTAIRE
Aspirine 250-500 mg
Clopidogrel 300 mg, Ticagrelor, Prasugrel
• ANTICOAGULANT
HBPM
2mg/Kg en 2 injections S/C
HNF
100 UI/Kg en bolus IV
500UI/Kg/24H IVSE
Bivalirudine
TRAITEMENT DE L’IDM
TRAITEMENT DE REPERFUSION
• THROMBOLYSE INTRA VEINEUSE
• ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE CORONAIRE (ATC)
Critères d’efficacité
- Sédation de la douleur
- Régression voire disparition du sus décalage ST
- Apparition de troubles du rythme ventriculaires
(RIVA:Rythme IdioVentriculaire Accéléré
Tachycardie ventriculaire lente 80- 100/mn)
- Flux coronaire normal
TRAITEMENT DE REPERFUSION
PAR THROMBOLYSE
CI ABSOLUES
Hémorragie récente
ATCD d'Hémorragie cérébrale
ou cérébroméningée
Tumeur ou abcès cérébral
Intervention neurochirurgicale
récente
CI RELATIVES
AVC ischémique < 2 semaines
Hémorragie digestive (<6 mois)
Anomalies sévères de
coagulation
Thrombopénie < 100000/mm3
Chir ou traumatisme majeur <1
sem
Grossesse
HTA sévère non contrôlée
Geste invasif (biopsie, ponction,
Gaz du sang) de localisation non
compressible (<1 semaine)
TRAITEMENT DE REPERFUSION
PAR ATC
•
En première intention (ATC primaire)
•
Echec du traitement thrombolytique (ATC de sauvetage)
•
Avantages par rapport à la thrombolyse:
- Taux de reperméabilité coronaire plus élevé (90%)
- Réduction plus importante de l’étendue de la nécrose,
- Traitement de l’occlusion thrombotique et de la sténose
athéromateuse sous jacente
- Diminution du risque hémorragique
TRAITEMENT DE REPERFUSION
PAR ATC
L’ATC primaire doit être tentée chaque fois que cela est possible. Elle
nécessite cependant un plateau technique expérimenté disponible 24h sur
24 et dans un délai < 6 heures.
OBJECTIF DU TRAITEMENT
DE REPERFUSION
THROMBOLYSE
ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
ARTERE OUVERTE
TRAITEMENT REUSSI
TISSU REPERFUSE
MYOCARDE SAUVE
TRAITEMENT DE L’IDM
PHASE POST-HOSPITALIERE
ORDONNANCE DE SORTIE
• B bloquant
Carvédilol 25-50 mg/j
Métoprolol 50-200 mg/j
• Aspirine
Kardégic * 75-160 mg/j
• Statine
Pravastatine 40 mg/j
Atorvastatine 40-80 mg/j
• Inhibiteur de l’enzyme de conversion
Ramipril 5-10 mg/j
Périndopril 4-8 mg/j
• Clopidogrel
Plavix* 75 mg/j
TRAITEMENT DE L’IDM
PHASE POST HOSPITALIERE
TRAITEMENT DES FDR CARDIOVASCULAIRES
• Arrêt du tabac
• Règles hygiéno-diététiques
• Activité sportive ou physique régulière (>30min/j)
• Lutte contre la sédentarité
• Régime diabétique et hypolipémiant
• Traitement HTA
• Traitement ADO ou INSULINE
• Traitement hypolipémiant