Transcript INTRODUCTION:

Les choix
thérapeutiques
INTRODUCTION
De nos jours, différentes techniques sont mises à
disposition du médecin afin d’intervenir au plus près du
patient et de ses besoins.
Elles sont variées et ont pour but d’explorer, de
visualiser et de proposer un TTT médical ou chirurgical
adapté à chaque situation.
Préparation générale pré opératoire
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Bilan sang (cf PM selon examens)+ groupe sanguin et RAI
Prise de constantes, bilan complémentaire (ECG, radio…)
Si stent : donner aspégic et plavix pour le dilater
vérifier que l’exam a bien été expliqué au patient + autorisation
signée
Champs op + douche pré-op + mise en place perf.
Si insuffisant rénal : mise en place protocole réhydratation.
Etre à jeun
Si allergie lors d’une injection de produit de contraste: prendre
des comprimés la veille et le jour de l’examen.
Vérifier que le patient ait apporté: la lettre du médecin et
ordonnances, la carte d’assuré social, les anciennes
radiographies ou comptes rendus radiologiques qui permettront
une comparaison, le produit de contraste s’il a été prescrit.
Protocole immunosuppresseur pour transplantation cardiaque
CATHÉTÉRISME CARDIAQUE
TECHNIQUE DU CATHÉTÉRISME CARDIAQUE:
Le cathétérisme cardiaque consiste à introduire une sonde
généralement opaque aux rayons X, dans les cavités cardiaques
droites et/ou gauches. On peut ainsi :
- mesurer les pressions intra-vasculaires et intracardiaques,
- prélever des échantillons sanguins,
- injecter divers indicateurs pour mesurer le débit cardiaque et
détecter un shunt intracardiaque,
- injecter des produits opaques permettant une étude
morphologique et cinétique des différentes cavités et
vaisseaux.
INDICATIONS DES EXPLORATIONS HEMODYNAMIQUES
Les circonstances dans lesquelles on peut être mené à demander
un cathétérisme et/ou une angiographie sont multiples:
• dans les cardiopathies valvulaires acquises: poser
l’indication opératoire et préciser les modalités du geste
chirurgical
• au cours des cardiopathies congénitales: préciser la
malformation dominante, rechercher des lésions associées
• dans les cardiopathies ischémiques
• chez les malades, présentant des signes d’hypertension
artérielle pulmonaire, ou une insuffisance cardiaque:
connaitre une lésion chirurgicalement curable.
• après chirurgie cardiaque: révéler le dysfonctionnement
d’une prothèse valvulaire, une altération de la fonction
ventriculaire méconnue en préopératoire, et une
coronarographie une thrombose secondaire d’un greffon.
COMPLICATIONS:
• Du simple malaise vagal à l’arrêt cardiaque → massage
cardiaque peu efficace dans certains cas mais réversible
avec l’atropine.
• Perforation
• IDM
• choc anaphylactique à l’iode (si allergie connue : TTT
préventif les jours précédents)
• Complications mineures: hypotension transitoire vagale et la
survenue d’une douleur angineuse de courte durée.
SURVEILLANCES:
• TA, pouls, point de ponction, diurèse
• Chez diabétiques :  du TTT hypoglycémiant (ex:
glucophage) 48h avant et repris 48h après l’exploration.
LA CORONAROGRAPHIE
 La coronarographie étudie les artères coronaires du cœur
afin de:
• Dépister des anomalies de circulation sanguine dues à un
obstacle.
• Intervenir sur le vaisseau en le dilatant si besoin (angioplastie).
INDICATION:
→ Suspicion d’IDM ou angor
• Elle recherche un obstacle à l’écoulement du sang à cause d’un
rétrécissement (athérome) ou d’un caillot (embole).
• Elle précise le nombre, le siège et le type des lésions.
• Elle mesure les pressions à l’intérieur des cavités cardiaques
• Elle est faite systématiquement chez les sujets de + 40 ans
avant une chirurgie cardiaque (ex: prothèse valvulaire).
Principe de l’examen:
• examen qui utilise les rayons X et un produit de contraste à
base d’iode.
• opacifier les artères coronaires qui irriguent le cœur. Un
cathéter est introduit dans le vaisseau pour injecter le produit
de contraste qui se mélange au sang : le système vasculaire
devient visible sur les clichés radiologiques grâce aux
propriétés radio-opaques de l’iode.
• se déroule dans des conditions stériles et sous anesthésie
locale.
• L’examen dure de 30 minutes à une heure environ.
• Après l’examen, le cathéter est ôté et le vaisseau est comprimé
pour éviter tout saignement. Il est nécessaire de rester allongé
quelques heures ; une hospitalisation de 48 heures est souvent
recommandée.
Contre-indications:
• Patient refusant l’examen
• Patient présentant un tableau hémorragique (ulcère gastrique,
rectorragie)
• Femmes enceintes
• Insuffisance rénale sévère
• Intéraction médicamenteuse: ADO (arrêt avant l’exam car
risque d’acidose lactique).
Risques:
Ils sont rares et le plus souvent sans gravité.
En cas de douleurs dans la poitrine, de fièvre ou de malaise
survenant dans les jours après l’examen, consultez rapidement
le médecin.
Surveillances après l’examen:
• Surveillance du point de ponction (couleur et chaleur du
membre, hématome)
• Troubles neurologiques
• Hydratation
• Monitoring cardiaque
• Surveillance des constantes (pouls, TA, T°)
• Tous signes d’allergie
L’angioplastie coronaire
L’angioplastie transluminale coronaire est
une méthode permettant de rétablir un flux
normal dans les artères coronaires
rétrécies par des lésions
athéroscléreuses.
(préparation idem à la coronarographie)
Rappel:
L’athérosclérose est un processus caractérisé par
un dépôt de graisse et de fibres scléreuses à
l’intérieur de la lumière de toutes les artères de
l’organisme.
C’est un rétrécissement du calibre des artères
notamment les artères coronaires qui ont un
plus petit calibre.
Le tabac, l’élévation du cholestérol, l’hypertension
artérielle, l’obésité, le diabète et une certaine
prédisposition familiale sont aussi des facteurs
de risque.
L’angioplastie coronaire
Le stent
L’angioplastie coronaire
Surveillance après l’angioplastie:
 Pendant toute la durée de l’examen, un électrocardiogramme
surveille en permanence le rythme cardiaque, la pression artérielle
est également surveillée en permanence,
 Après avoir quitté la salle de cathétérisme une surveillance
d’environ 1heure sera effectuée en salle de réveil,
 De retour dans la chambre, une surveillance régulière est effectuée :
prise de tension, vérification du pansement compressif, prise de
sang pour vérifier la fonction rénale et les enzymes cardiaques,
ECG,
 Toute gêne dans la poitrine doit être signalée immédiatement afin
que l’on puisse effectuer un ECG et appeler le médecin,
 Le lever est autorisé 4heures après l’angioplastie lorsque l’examen
a été effectué par voie radiale,
 En cas de passage par voie fémorale, il ne faut pas mobiliser la
jambe, c’est-à-dire ne pas la plier et surtout ne pas se lever jusqu’au
lendemain matin. Si une douleur apparait ou un autre symptôme, le
patient doit appeler l’infirmier
 Traitement par AVK.
LE PONTAGE
AORTO CORONAIRE
• Le pontage est un traitement chirurgical des
lésions coronaires athéroscléreuses.
• Il ne s’agit plus ici de rétablir une « lumière »
suffisante dans l’artère grâce à un stent mais de
créer un contournement du rétrécissement
athéroscléreux, une « seconde voie de
circulation ».
OBJECTIFS
• Cette déviation permet d’apporter de nouveau
au muscle cardiaque un flux sanguin
satisfaisant.
• Le patient verra diminuer ou disparaître son
angine de poitrine et améliorera ses
performances physiques.
• L’opération peut aussi prolonger la durée de vie
LOCALISATION
• Aorto coronaire…
… les artères coronaires entourent le cœur et lui fournissent
le sang. Elles naissent de la partie initiale de l’aorte. Le
pontage rétablit cette circulation.
• Il peut s’agir du prélèvement d’une veine (veine saphène)
au niveau de la jambe et de son implantation entre l’aorte
et la partie du vaisseau située en aval des lésions
• Il peut s’agir de la mise en place et la suture d’une artère
accessoire, l’artère mammaire interne, sur la partie de
l’interventriculaire antérieure ou de la coronaire droite,
stuée en aval des lésions.
L’ABLATION PAR
RADIOFREQUENCE
comme méthode de traitement des
troubles du rythme cardiaque
Il s’agit d’un courant électrique appliqué à
l’aide d’un cathéter - câble électrique
recouvert d’une gaine - introduit dans le
système vasculaire par voie percutanée
jusqu’au tissu concerné.
• Ce courant électrique provoque un
échauffement localisé au point de contact entre
le conducteur et le tissu.
• L’échauffement provoque une lésion de brûlure
localisée, de petite taille (environ 0,5cm / 3 à 4
mm de profondeur) qui évolue vers une cicatrice
fibreuse;
• Lorsqu’elles sont créées sur une zone
déterminante dans la genèse ou la transmission
d’un trouble du rythme cardiaque, ces lésions
entraînent la disparition de celui-ci.
• Aujourd’hui, seuls certains troubles du rythme cardiaque
peuvent être traités par radiofréquence.
• Elle est particulièrement efficace à condition que la zone
cible soit repérée très précisément, pour :
-L’ablation de la jonction auriculo-ventriculaire,
réalisée en cas d’arythmie auriculaire non contrôlée par
traitement médicamenteux.
Cette opération nécessite l’implantation d’un stimulateur
cardiaque.
-L’ablation de voies adjacentes au nœud auriculo
ventriculaire, qui ont un rôle déterminant dans la
tachycardie.
PROCEDURE
Le patient est installé sur une table d’examen et se
trouve en permanence contrôlé par une équipe de
médecins et d’infirmières.
Généralement, une anesthésie locale suffit.
•
L’examen n’est pas douloureux en dehors d’une légère
sensation de brûlure thoracique. On adapte alors la
puissance électrique à la gêne ressentie par le patient.
• A la fin de la procédure, une compression est réalisée
sur les points de ponction. Sa durée est plus longue et
cède la place à un pansement compressif s’il s’agit d’une
artère.
RISQUES
• Les risques de l’ablation par radiofréquence
sont, pour la plupart, bénins : hématomes aux
points de ponction, douleurs thoraciques
transitoires.
• Certains sont plus graves mais rares :
épanchement péricardique (drainage en
urgence), blocs auriculo-ventriculaires (mise en
place d’un stimulateur cardiaque), troubles du
rythme cardiaque, accident thrombo-emboliques
(un traitement anticoagulant est prescrit autour
de l’opération), lésions vasculaires.
LES PROTHESES
VALVULAIRES CARDIAQUES
= dispositif artificiel mis en place au niveau des
orifices du cœur, après avoir procédé à une
circulation extracorporelle.
But: remplir des fonctions qui ne sont plus assurées
par les valves naturelles cardiaques car altérées et
qu’il faudra réséquer.
Lorsqu’elles sont altérées et compromettent le
fonctionnement du cœur, les valvules cardiaques
peuvent-être remplacées soit par des prothèses
mécaniques, à matériaux inertes, soit par des bio
prothèses, à matériaux biologiques.
 Mécanique: cage en alliage métallique dont la
base permet une fixation sur l’anneau valvulaire +
système mobile (bille, disque, ailettes).
 Bio prothèse: armature métallique recouverte de
dacron, sur laquelle sont fixées 3 valves
biologiques.
Un anneau métallique doublé par un coussinet de
silicone permet l’insertion de la bio prothèse.
Les différents types de prothèses:
Prothèses à ailettes:
Prothèses à bille:
Les bio prothèses:
Prothèse à disque:
INDICATIONS:
• Cardiopathies entravant la vie courante.
• Valvulopathies (fuite et/ou rétrécissement)
• Altération du myocarde :
remplacement au niveau de l’orifice aortique, mitral et/ou
tricuspidien (mais plus rare).
 Il est possible aujourd’hui de remplacer 2 voire 3 valvules
cardiaques.
→ Les prothèses mécaniques ont pour avantage leur solidité et
en l’absence de complication, elles sont implantées à vie.
Inconvénient : nécessitent un TTT ATC permanent avec tous
les risques qu’il entraîne.
→ Les bio prothèses ne nécessitent pas de TTT ATC au long
court mais elles comportent un risque de détérioration au bout
de 10 ans, nécessitant une ré intervention.
SUITES OPERATOIRES:
→ En SI pendant 48h, puis dans un service de chirurgie pendant
10 jours et vérification du bon fonctionnement de la prothèse
dans le service de cardiologie.
→ Sortie en maison de convalescence durant 3 à 4 sem.
Rôle IDE :
• surveillance de la T° en post op (jusqu’à 6 sem.) pour
rechercher une complication infectieuse (endocardite sur
prothèse par exemple) ainsi que les constantes et pansements
• EVA et surveillance efficacité et apparition effets secondaires
du TTT ATC au PSE ainsi que les AVK (TTT relais précoce).
→ surveillance biologique (sur PM) pour les ATC.
•  aucune injection IM !
• Conseil : ne pas prendre d’AINS et éviter l’aspirine
• Apparition de nouveaux symptômes qui pourraient-être signes
de complications liées la prothèse : allô médecin
Surveillances médicales :
• Auscultation quotidienne pour s’assurer de l’absence de souffle
de régurgitation qui pourrait témoigner d’une désinsertion
précoce par lâchage de suture.
→ surveillance poursuivie à domicile: médecin traitant doit-être
consulté tous les 2 ou 3 mois
• Échographie doppler cardiaque : c’est actuellement l’examen
de référence pour la surveillance du bon fonctionnement d’une
prothèse. Elle est réalisée par le cardiologue lors de la 1ère
consultation
CONSEILS :
• Si réapparition d’essoufflement, de douleurs thoraciques ou
autres manifestations anormales: consulter
• Porteur de prothèse doit-être muni d’un carnet de surveillance
comprenant toutes les infos importantes.
Complications:
• L’endocardite infectieuse: accident grave pouvant entrainer
désinsertion de la valve et dont l’origine est souvent une
infection dentaire.
• Accidents thromboemboliques: la plus fréquente d’où
importance du TTT ATC bien équilibré.
• Destruction de globules rouges: provoque anémie
• Désinsertion de la prothèse
• Accidents hémorragiques: complications du TTT ATC. Peut
aboutir au décès. Si hémorragie sévère:  AVK et relais
héparine.
LA TRANSPLANTATION
CARDIAQUE
Def : intervention chirurgicale consistant à remplacer un cœur
malade par un cœur sain prélevé sur un donneur. Souvent cette
intervention a lieu lorsque le muscle lui-même est atteint et a
perdu de se force de contraction. Il n’est alors d’autre solution
que de le remplacer.
Historique: 1ère transplantation par C. BARNARD,
cardiochirurgien au Cap en Afrique du Sud (décembre 1967)
En France : professeurs C.CABROL, G.GUIRAUDON et
M.MERCIER (27/04/1968) → le patient a vécu 53 heures.
INDICATIONS :
• Insuffisance cardiaque grave et irréversible avec espérance de
vie limitée.
• Programmation avant la défaillance cardiaque (pour ne pas que
ca touche les autres organes vitaux) ou en urgence.
TECHNIQUE :
• Suppression de la quasi-totalité du cœur du receveur après
mise en place d’une circulation de suppléance.
• Cœur donneur mis en place et suturé aux autres gros
vaisseaux + toit oreillette gauche.
EVOLUTION :
 Récupération de la vitalité et adaptation du greffon à la
circulation du receveur.
 COMPLICATIONS :
• Infections secondaires à la chirurgie mais aussi à
l’immunodépression induite par le TTT → respect isolement
pendant 3 semaines.
• Rejet du greffon par le système immunitaire du receveur traité
par TTT immunosuppresseur (cortisone, imurel, ciclosporine).
• Survenue cancer secondaire à immunosuppression → 2ème
cause de décès chez les greffés.
Surveillances au domicile :
• Régulière, signalant tous faits inhabituels au médecin du centre
de transplantation.
• Exam complet 1/sem pendant les 4 premiers mois.
puis 1tous les 15 jours pendant la 1ère année.
Les années suivantes, 1/mois.
→ patient doit respecter règles: ne plus jamais fumer, respect
alimentation adaptée et équilibrée.
CONCLUSION
Nous pouvons constater qu’il existe différents choix
thérapeutiques, permettant de mettre un TTT adapté en
fonction de la pathologie du patient.
En contre partie, le TTT ne sera efficace qu’à partir du
moment où le patient respecte les règles de base
(hygiéno-diététique, observance du TTT,...).