Transcript Télécharger la présentation - 08-10 Octobre 2009, Paris (France)

Suivi du coronarien
Le rôle du Cardiologue Traitant
Dr J.J. DOMEREGO
Cardiologue -Nice -
CONFLITS D’INTÉRÊTS
• Honoraires versés par DAICHI SANKYO LILLY pour cette
intervention
• Partenariats et subventions en 2009
Interventions dans des FMC ou congrès et participations à
des groupes d’experts et des comités scientifiques pour
Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Bayer, Daiichi
Sankyo Lilly, Ipsen Pharma France, Sanofi Aventis France,
Menarini, Groupe Servier, Groupe Consensus, CCC,…..
Patients not achieving target (%)
Facteurs de risque:les cibles ne sont pas
atteintes
North America
Latin America
Western Europe
Eastern Europe
Middle East
Asia
Australia
Japan
100
80
60
53
60
40
65
56
64
52 56
44
40
48
43
43
28
43
34
24
15
20
17
9
21
15
13
17
7
0
Elevated blood
pressure (≥140/90 mm
Hg)
Elevated cholesterol
(≥200 mg/dL)
Continued smoking (≥5
cigarettes/d)
Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2): 180-189.
Contrôle de la PA chez le
coronarien EUROASPIRE SURVEY
Etude S-Témoin :
en pratique, prise en charge anti-agrégante des patients SCA sans sus-décalage de ST
Erosion de l’utilisation des antiagrégants
plaquettaires au fil du temps
Etude observationnelle,
multicentrique, menée auprès
de cardiologues français
2 433 patients avec
Syndrome Coronaire Aigu
sans sus-décalage du
segment ST survenu 2 à 12
mois avant la consultation,
inclus entre septembre 2004
et avril 2005.
75 % des patients ont
bénéficié d’une angioplastie
au cours de l’hospitalisation
initiale (pose de stent actif
chez 42 % d’entre eux).
7 % des patients ont
bénéficié d’un pontage
coronaire durant
l’hospitalisation.
2-6
mois
6-9
mois
9-12
mois
TOTAL
98 %
99 %
97 %
98 %
■ Aspirine
92 %
90 %
86 %
90 %
■ Thiénopyridine
84 %
81 %
68,5 %
80 %
78 %
72 %
58 %
72 %
Durée de suivi
■ Tout traitement
antiagrégant
■ Bithérapie
antiagrégante
Utilisation des traitements de prévention secondaire en
fonction du recul
par rapport à l’épisode aigu
Danchin N et al. l’étude S-Témoin. Annales de Cardiologie et d’Angiologie (2006)
Persistance des traitements B.A.S.I.C
Registre GRACE 1999-2003, n=21 408
% de patient ayant arrêté leur traitement 6 mois après
hospitalisation pour SCA
%
25
20
20
13
15
10
12
8
5
0
bétaaspirine
bolaquants
statines
IEC
Am J Med. 2004 ; 117 :73-81.
Après un SCA chez un patient poly-artériel,
la prévention secondaire est insuffisante
Moins d'un patient sur 2 reçoit la prévention secondaire
recommandée*, même s’ils sont polyartériels
*Antiagrégants
plaquettaires
+ Inhibiteurs de l’enzyme
de conversion
+ Hypolipémiants
+ Bêtabloquants
L’utilisation des traitements recommandés est fortement corrélée
à une réduction de la mortalité et de la morbidité à 6 mois,
dans tous les sous-groupes.
AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; AVC : accident vasculaire cérébral ; SCA : syndrome coronaire aigu
Mukherjee D et al. Impact of prior peripheral arterial disease and stroke on outcomes of acute coronary syndromes and effect of evidence-based therapies
(from the Global Registry of Acute Coronary Events). Am J Cardiol 2007; 100(1) :1-6.
En effet, l'atteinte poly-artérielle
est fréquente en France
1 patient CORONARIEN sur 4
présente une ou plusieurs localisations associées :
AOMI symptomatique et/ou atteinte cérébrovasculaire
Maladie
coronaire
Maladie
cérébrovasculaire
1 patient CEREBROVASCULAIRE sur 3
présente une ou plusieurs localisations associées :
AOMI symptomatique et/ou atteinte coronaire
AOMI
1 patient ARTERITIQUE sur 2
présente une ou plusieurs localisations associées :
atteinte coronaire et/ou cérébrovasculaire
Plus de 70 % des patients polyartériels ont une AOMI
d’où l’importance de renforcer le diagnostic des patients
polyartériels par le dépistage des patients artéritiques
AOMI : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs
Sabouret P. et al, pour les investigateurs REACH. REACH : registre observationnel prospectif international chez des patients à risque
d’événementsathérothrombotiques. Résultats des données françaises à l’inclusion et à un an. Archives of Cardiovascular Diseases 2008 ; 101 : 79-87.
Une atteinte poly-artérielle
chez 1 patient sur 5
Population Analysable
n=1538
Patients explorés
(post SCA)
n=573 (37%)
Recherche d’AOMI
n=378 (66%)
Patient non explorés
(post SCA)
n= 965 (63%)
Recherche d’une atteinte
des artères à destination cérébrale
n=493 (86%)
Recherche des 2
n=298 (52.1%)
La majorité des patients n’étaient pas explorés à la recherche
Echo Doppler périphérique n=304 (80.4%)
d’une lésion athéro-thrombotique
extra-coronaire
un SCA
Echo Doppler des
troncs supra-aortiques après
n=493 (100%)
Index Pression Systolique n=143 (37.9%)
Angio-IRM ou Angio- TDM des TSA n=8 (1.6%)
Artériographie des mbres inf. n=13 (3.9%)
IRM des membres inférieurs n=6 (1.6%)
Atteinte des artères à destination
cérébrale détectée chez 12% des
patients (n= 53)
TDM des membres inférieurs n=3 (0.8%)
AOMI détectée chez 9% des
patients (n= 35 )
30/10/2015
Une localisation extra-coronaire
est retrouvée chez 20% des patients
explorés
9
Le suivi du coronarien
Optimisation ?
Observance et persistance
Inertie médicale
Recommandations et mise en application
Circuit de soins
Information
Causes de l’absence d’équilibre
 Manque d’observance: moins de 50 % des sujets suivent leur tt
(OMS 2003)
Vrijens B. BMJ 2008;336;1114-1117
Simpson S et al. BMJ 2006 ; 333 : 15-20.
 Bonne observance = réduction du risque de mortalité de 44%
How adherent are ACS-PCI patients currently?
Many ACS-PCI pts worldwide are not following treatment recommendations,
with potentially fatal consequences
Current ACC/AHA/SCAI/ESC guidelines recommend 12 months oral antiplatelet therapy
for both DES and BMS patients
Clopidogrel Adherence Post-PCI: FR, SP, UK
US Claims Data (Plavix for ACS-PCI)
100%
100%
90%
80%
Persistance
80%
70%
60%
60%
50%
40%
40%
30%
20%
20%
10%
0%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
FR
SP
UK
Prior to Admission
Month
Restart
12
Persistent
SDI data from December 2006 to May 2007 Cohort
Medications at Discharge
3 Months Post Discharge
12 Months Post Discharge
APTOR. 12 Month Follow Up Study
Although few markets have longitudinal prescription data for ACS-PCI patients, the adherence
rates in all markets are likely similar to those seen here, as this is consistent with adherence for
many drug classes
Test d’évaluation de l’observance (TEO)
1. Ce matin avez vous oublié de prendre votre médicament ? Oui Ͱ Non Ͱ
2. Depuis la dernière consultation avez vous été en panne de médicament ? Oui Ͱ Non Ͱ
3. Vous est il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l ’heure habituelle ? Oui Ͱ Non Ͱ
4. Vous est il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours votre mémoire vous fait
défaut ? Oui Ͱ Non Ͱ
5. Vous est il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours vous avez l ’impression que
votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? Oui Ͱ Non Ͱ
6. Pensez vous que vous avez trop de comprimés à prendre Oui Ͱ Non Ͱ
Interprétation du test:
• Bonne observance (0 oui)
• Minime problème d’observance (1 ou 2 oui)
• Mauvaise observance ( 3 oui)
Presse Med 2001
Médecins :Inertie Thérapeutique
Dans 85% des cas le traitement n’a pas été modifié lors de la consultation alors que la PA était mal
contrôlée
Cardiomonitor: 21053 patients hypertendus dont 3140 en France, suivis par 52 cardiologues et 201
généralistes
Wang , Arch Intern Med. 2007;167:141-147
Pour la maladie
coronaire instable
(SCA et/ou ATC)
Pour Gilles Montalescot, le consensus pour
le patient stabilisé est le suivant :
1. Dose de charge d’aspirine (160 à 325
mg) suivi d’une dose d’entretien (75 à
100 mg) à vie (IA)
2. Dose de charge de clopidogrel de 300
mg suivie d’une dose d’entretien de 75
mg pendant 1 an (IA).
• stent nu : aspirine-clopidogrel 1
mois au moins
• stent actif : asprine-clopidogrel 1
an au moins
• SCA : asprine-clopidogrel 1 an au
moins
discuter pied à pied la demande d'un arrêt
dans ces périodes
•monothérapie au-delà de ces
périodes
•discuter pied à pied la demande d'un arrêt
de la monothérapie
Recommandations Européennes Mai 2007
Etude du réseau de Franche Comté
Amélioration de l’adhésion aux recommandations : impact sur le pronostic
(élevé)
(mauvaise)
(bonne)
(faible)
Mortalité à 1 an selon l’index de risque à l’admission
et l’index d’adhérence aux recommandations
le risque est d’autant plus faible que l’adhérence est bonne, en
particulier chez les patients les plus à risque
Schiele F et al. EHJ 2005 ; 26 : 873-80
Score d’adhérence aux
recommandations internationales
 Prise en charge thérapeutique à la consultation
Exploré
570 / 3
Non exploré
961 / 4
p value
< 75%
47 (8.2%)
103 (10.7%)
0.1157
≥ 75%
523 (91.8%)
858 (89.3%)
Score
d’adhérence
Score moyen d’adhérence
Exploré
570 / 3
Non exploré
961 / 4
p value
91.0 (13.9)
89.2 (16.2)
0.0267
Score moyen
à la consultation (ET)
ET : Ecart-type
30/10/2015
18
GAP: Adherence Improves
With Tool Use
P =.001
93
Quality Adherence (%)
100
Ideal
Patients (n)
P =.004
81
Pre-intervention
86
73
80
82
77
65
64 64
Post-intervention
No Tool Use
Tool Use
60
40
20
0
343 308 96
213 174 71
131 165 87
Aspirin
b-Blocker
LDL-C
LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol.
Mehta RH, et al. JAMA. 287;1269-1276. (with permission)
Améliorer
•
•
•
•
•
GAP
Guidelines Applied in Practice
2807 Patients Medicare > 65 ans
hospitalized for IDM
Michigan hospitals
Target : Triangle Patient Doctor Nurse
Design : comparison before and
after implémentation of tools
Kim A Eagle University of Michigan
GAP Initiative: Adhérence to guidelines
linked to decrease 30-day and one - year
mortality for MI patients Mardi 10 mars
ACC 2004
Results post
implementation
Cardiovascular
Mortality
Per-hospitalization : Ns
30 days : - 25%
1 year : - 25%
Systematic contract
discharge» : -
50%
ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; AMI, acute myocardial
infarction.
Le « Contract Discharge »
Le Contract discharge
30/10/2015
DR DOMEREGO
21
L’information
• Laquelle ?
• Pour qui ?
• Recevoir et transmettre
• Le rôle du circuit de
soins
Information médecin
Voie d’abord : Artère radiale droite - 6 French Compression manuelle
Matériel utilisé
- Guiding 5F Al1.0 Launcher (Medtronic)
- BMW HYDRO 0.014 3CM (Guidant)
- Stent nu : ENDEAVOR 3.0 X 18
(Medtronic)
Angioplastie coronaire : secteur II de la CD
La sonde porteuse 5F Al1.0 est positionnée au niveau de
l'artère coronaire droite.
Un guide BMW est positionné en aval de l'artère
rétroventriculaire postérieure.
Mise en place d'un stent ENDEAVOR 3.0 X 18 mm au
niveau de l'artère coronaire droite moyenne. Une inflation
est réalisée à une pression maximale de 20 ATM pour une
durée de 30 sec.
Après contrôle angiographique final, l'artère coronaire
droite moyenne est indemne de lésion significative.
Conclusion
Succès primaire d'angioplastie de l'artère coronaire droite
moyenne avec implantation d'un stent nu.
Plaidoyer pour des compte rendus types
standardisés en post interventionnel
Information Patient
«Projet EPP
carte de liaison »
Questionnaire de sortie pour évaluer la connaissance sur le traitement
antiagrégant plaquettaire oral chez les patients ayant bénéficié de
l’implantation d’un stent coronaire
[email protected]
Institut de Cardiologie
Centre Hospitalo-Universitaire Pitié-Salpêtrière
Paris, France
30/10/2015
DR DOMEREGO
24
7. Vous a-t-on mis en garde sur le
risque de l’interruption prématurée
du Kardegic® et du Clopidogrel® ?
49/85 Non (57%)
37/85 Oui (43%) mais 10
réponses erronées
Donc 59/85 (69%) disent qu’ils ne savent pas ou donnent une réponse erronée
7 Oui (9%)
77 Non (91%)
8. Avez-vous reçu la
carte de liaison
concernant l’utilisation
des AAP ?
9. Avez-vous des
antécédents hémorragiques
(ulcère hémorragique, autre
saignement majeur) ?
30/10/2015
Oui, dont 16 n’ayant pas
reçu la carte de liaison (12%)
DR DOMEREGO
25
Quelle information?
L'expression "information des patients" sous-entend que
les patients ont besoin d'une information
appropriée afin d'être pleinement
impliqués dans le parcours de soins
POUR UNE POLITIQUE
NATIONALE D'EDUCATION
THERAPEUTIQUE DU PATIENT
Avec la participation de
Dr. Roland CECCHI-TENERINI
Inspecteur général des Affaires Sociales
Rapporteur
Loïc GEFFROY
Jean-Claude MALLET
Conseillers généraux des établissements de santé
Septembre 2008
L’information patient  outil de
l’éducation
L’éducation thérapeutique
L’ÉDUCATION THERAPEUTIQUE DANS
LA PRISE EN CHARGE DES MALADIES
CHRONIQUES
Analyse économique et organisationnelle
Rapport d’orientation
Service Évaluation
du patient va devenir obligatoire par
décret et arrêté ministériel à partir de
2010 via les ARS pour tous les
établissements et professionnels de
santé
Information « mal ciblée »
et « vraie vie »
Un patient sur 10 arrête la bi-thérapie AAP pour des
saignements mineurs superficiels dans les 6 à 12 mois *
11% d’arrêt du Clopidrogel
…..Éduquer les patients et leur dire que les pétéchies et
ecchymoses sont des complications bénignes et ne
doivent en aucun cas justifier l’arrêt du traitement sans
avis médical
* Roy P, Bonello L, Torguson R et coll. Am J Cardiol: 2008
Améliorer l’information et le suivi patient
• La meilleure gestion des outils existants : la carte AAG
• La lettre d’ « information active » en sortie d’hospitalisation
LETTRE D’INFORMATION DE SORTIE DU PATIENT
APRÈS ACCIDENT CARDIOVASCULAIRE
Plaidoyer pour un “contract discharge “ à la Française
30/10/2015
DR DOMEREGO
28
Comprendre ce qui m’est arrivé
Il m’a bien été expliqué que j’ai présenté un accident cardiaque ou vasculaire (soit un infarctus du myocarde ou une angine de poitrine, soit un accident
Cesévénement
2 médicaments
vasculaire cérébral, soit une artérite, ou un autre
du même type). sont des ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES car ils
Cet accident est en rapport avec l’évolution de
dépôts d’athéromel’agrégation
( cholestérol) sur mes
artères
en raison des facteurs
de risque suivants
l’on peut
empêchent
des
plaquettes
sanguines
et la que
formation
de caillots
modifier et qu’il faudra que je traite très sérieusement pour prévenir le risque de récidive :Je fume ou ai fumé J’ai trop de cholestérol J’ai ou je traite un diabète
pour
J’ai un excès de poids Je suis trop sédentaireet
Masont
tension la
est condition
trop élevée et/ouessentielle
je prends un traitement
pouréviter
la tensionque les artères ou les stents ne se
En fonction de la présence de rétrécissements
au niveau de mes
artères
en particulier
celle du cœur
coronaires)
les nécessitent
médecins m’ont expliqué
bouchent.
Bien
que
« fluidifiant
» (artères
le sang
ils ne
pas( de tests de
cocher la réponse me concernant) :
contrôle
nirétrécissements
de prise de
sang
de surveillance.
Ils(oupeuvent induire
•Qu’ils ont dilaté simplement une ou des artères
et/ou mis enbiologique
place au niveau des
les plus
importants
un ou plusieurs STENTS
endoprothèses)
une fragilité des capillaires avec de petites ecchymoses spontanées souvent
•Ou qu’il ne m’a pas été fait de dilatation ni mis de stent et qu’un traitement par médicament suffirait
au niveau des avant bras et des mains ( zones plus exposées aux petits
chocs) plus inesthétiques que dangereuses mais à signaler à mon médecin
Prendre mes Médicaments
ou cardiologue traitant, comme tout petit saignement anormal que je
Je sais que je dois prendre très consciencieusement
mes médicaments
pour me protéger
du selles..),
risque de nouveaux
cardiaques ou d’autres
constaterai
( gencives,
urines,
sansévénements
m’ affoler.
complications vasculaires
En dehors des médicaments à prendre ou àJe
poursuivre
pour cependant
traiter mes différents
de risque,
sauf contre indication
majeure
*il m’a été prescrit
de
ne dois
ENfacteurs
AUCUN
CASetinterrompre
mon
traitement,
quelle
l’aspirine à faibles doses ( Kardegic ou Aspegic le plus souvent) que je dois prendre une fois par jour tous les soirs au repas et du clopidrogel (Plavix) que je
qu’en
soit la raison, sans en référer à mon cardiologue traitant, car le risque
dois prendre une fois le soir en même temps
que l’aspirine.
La durée du traitement recommandée par les médecins est, dans la majorité des cas, de 1 an pour les 2 médicaments associés mais ces recommandations
d’obstruction brutal des artères peut en être une des conséquences très
seront surveillées et adaptées à mon cas par mon cardiologue traitant.
grave. En cas d’intervention, d’exploration, de soins dentaires et à tout
Ces 2 médicaments sont des ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES car ils empêchent l’agrégation des plaquettes sanguines et la formation de caillots et sont la
professionnel de santé consulté, je dois remettre sans faute la carte de
condition essentielle pour éviter que les artères ou les stents ne se bouchent. Bien que « fluidifiant » le sang ils ne nécessitent pas de tests de contrôle
biologique ni de prise de sang de surveillance.
Ils peuvent induire
une fragilité des capillaires
de petites
ecchymoses spontanées souvent au niveau des
traitement
antiagrégant
fournieavec
avec
ce document.
avant bras et des mains ( zones plus exposées aux petits chocs) plus inesthétiques que dangereuses mais à signaler à mon médecin ou cardiologue traitant,
comme tout petit saignement anormal que je constaterai ( gencives, urines, selles..), sans m’ affoler.
Je ne dois cependant EN AUCUN CAS interrompre mon traitement, quelle qu’en soit la raison, sans en référer à mon cardiologue traitant, car le risque
d’obstruction brutal des artères peut en être une des conséquences très grave. En cas d’intervention, d’exploration, de soins dentaires et à tout professionnel
de santé consulté, je dois remettre sans faute la carte de traitement antiagrégant fournie avec ce document.
Faire attention à mon hygiène de vie
30/10/2015
DR DOMEREGO
L’information: recommandations
Pour assurer la qualité de l’information contenue dans les documents écrits diffusés
au patient, il est recommandé que cette information :
1°- soit
hiérarchisée
2°- soit
synthétique et claire
3°- soit compréhensible : il s’agit de s’assurer que les informations sont
comprises, sinon de les modifier en conséquence ;
4°- soit validée selon des critères de qualité reconnus (critères de qualité des
recommandations professionnelles).
Les documents écrits doivent porter l’indication que le patient est invité à formuler
toute question qu’il souhaite poser.
Information des patients. Recommandations destinées aux médecins
ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / Mars 2000
Risque de thrombose du stent
Risque hémorragique de l’intervention
Endoprothèse
Coronaire (EC)
Pharmaco-active
Majeur
Majeur
Intermédiaire
- Reporter l’intervention
au-delà de 6 mois à 1 an
après la pose de l’EC
-Reporter l’intervention
au-delà de 6 mois à 1 an
après la pose de l’EC
Si impossible :
Si impossible :
- Arrêt ASA-clopidogrel
5 jours
ou
- Arrêt ASA-clopidogrel
10 jours maxi et substitution
Maintien ASA
Arrêt clopidogrel
5 jours
Mineur
-Reporter l’intervention
au-delà de 6 semaines en
cas de syndrôme coronaire
aigu
Maintien ASA et clopidogrel
Se servir d’un Tableau décisionnel et le transmettre avant
une décision opératoire
Modéré
- Arrêt ASA-clopidogrel
5 jours
ou
Arrêt ASA et clopidogrel 10
jours maxi et substitution
Risque hémorragique:
Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP
Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule
Mineur: Intervention réalisable sous ASA et Clopidogrel
-Maintien ASA
-Maintien ASA
Risque de thrombose de stent:
Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou
patient nécessitant un traitement par 2 AAP ou patient avec
facteur de risque
Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an
ASA : aspirine
Le circuit de soins
et la gestion pluridisciplinaire en pratique
Connaître les « facteurs de risque de
thrombose » de stent
1. Stents Pharmaco actifs
2. Fonction VG altérée
3. Diabète +++
4. Stenting pluri-tronculaire
5. Antécédents de « stenting coronaire »
6. Intervention chirurgicale possible dans l’année
suivante
7. Conditions anatomiques coronaires………..
8. Syndrome inflammatoire
Connaître
les « facteurs de risque de thrombose » de
stent
•
Compliance du patient aux traitements et l’arrêtdu
traitement : 10% d’inobservance thérapeutique à l’ASA
•
Interaction médicamenteuse: clopidogrel et IPP?(1)
•
Déterminisme génétique :variantes génétiques du
cytochrome métabolisant le clopidogrel (CYP2C19) diminuant
l’efficacité biologique(2)
•
Opérateur et centre dépendant ? Les facteurs « liés à la
procédure »
(1) Gilard M, Arnaud B, Cornily JC et coll. Influence of omeprazole on the antiplatelet
action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA
(Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol. 2008;51(3):256-260.
(2) J.P.Collet et Collet, Lancet 2008
Bithérapie et AVK : messages
Gérer le « sur »risque thérapeutique
La FA domine l’indication des AVK au
long cours
L’INR doit rester dans la zone
thérapeutique ( moyenne étude 2.2 +/- 0.5)
La bithérapie AAG pourrait être plus
courte ( délai des RPC): moyenne étude 177
jours et ne semble pas justifiée au long cours
L’association
de
Clopidogrel
et
Warfarine semble la solution la plus «
rentable » en terme de prévention
d’événements et risque TE
OPTIMISER le suivi du coronarien … par
le cardiologue traitant
1. Améliorer l’information dans le circuit de soins (dont ETP
patient ++)
2. Connaître et transmettre les recommandations de
pratique pour mise en application dans la pratique (dont
gestion pré-opératoire)
3. Connaître les FDR de thrombose de stent ( y compris les
plus « anodins » )
4. Gérer les situations à haut risque( dont les tri-thérapies et
le péri-opératoire)
5. Bientôt « piloter » le traitement AAP ?