Transcript Patient coronarien en périoperatoire : cas clinique

Recommandations
SFAR / SFC / ACC /AHA
Prise en charge du
coronarien pour chirurgie
non cardiaque
Le 3 MAI 2012
Préparé par:
Dr SAMET
D’après le cas clinique RAC de V Piriou et P Abaladejo
Cas clinique
 Homme de 70 ans, 55 kg
 HTA contrôlée
 Coronaropathie stable
 Deux stents actifs sur l’IVA il y a 6 mois
 Diabète NID
 ATCD d’accident ischémique transitoire en 2002
2
Cas clinique
 Il présente une arthropathie de la hanche très
invalidante
 Il consulte un chirurgien orthopédiste qui propose de
réaliser une prothèse totale de hanche
 Le patient insiste pour être opéré rapidement en
raison de douleurs importantes à la mobilisation
3
Cas clinique
Quelles sont vos recommandations quant à la
date d’intervention ?
1) vous acceptez de prendre en charge ce patient sans
réticence
2) vous proposez de reporter l’intervention dans 6 mois
3) il n’y a aucun risque à opérer le patient dans 6 mois
4) vous imposez que le patient soit opéré dans 1 an
4
Cas clinique
Quelles sont vos recommandations quant à la
date d’intervention ?
1) vous acceptez de prendre en charge ce patient sans
réticence
2) vous proposez de reporter l’intervention dans 6 mois
3) il n’y a aucun risque à opérer le patient dans 6 mois
4) vous imposez que le patient soit opéré dans 1 an
5
Effet du délai de la mise en place des endoprothèses pharmaco-actives sur les
événements cardiaques post-opératoires
Registre de 520 patients
avec un stent pharmaco-actif
Evènement cardiaque majeur
(%)
10
8
6
4
2
0
0-90
91-180
181-365
> 366
Délai entre la mise en place du stent pharmaco-actif et la chirurgie (j)
6
Rabbitts, et al. Anesthesiology 2008 ; 109 : 596–604
Cas clinique
L’intervention est donc reportée 6 mois plus tard.
Traitement:
 Aténolol 50 mg : 1 cp le matin
 Amlopidine 5 mg : 1 gel le soir
 Irbésartan-Hydrochlorothiazide-150 mg/12,5mg :




7
1cp le matin
Glucophage: 1cp matin-midi-soir
Atorvastatine 40 mg : 1 cp le matin
Aspirine 75 mg : 1 sachet le matin
Clopidogrel 75 mg : 1 cp le matin
Cas clinique
1- Atenolol :
Que faites-vous de ce traitement ?
 Avant l’intervention : date et posologie de la
dernière prise ?
 Quand le reprenez-vous ?
8
RFE - Médicaments
cardiovasculaires
Bêta-bloquants
Il est recommandé de ne pas interrompre le
traitement par bêta-bloquant lorsqu’il est
prescrit de façon chronique, celui-ci doit être
administré le matin de l’intervention avec la
prémédication et repris le plus rapidement
possible
9
60
50
55,7 %
40
30
30,6 %
20
15,4 %
10
0
>80
70-80
<70
Fréquence cardiaque moyenne
10
Feringa, et al. Circulation 2006 ; 114 : 344-9
Ischémie myocardique (% des patients)
Ischémie myocardique (% des patients)
Rôle de la dose de β-B et du contrôle de la FC sur
les ischémies myocardiques périopératoires
60
50
40
44,9 %
35,1 %
30
20
14,4 %
10
0
>10
5-10
<5
Variation absolue de la fréquence cardiaque
Augmentation de la mortalité après
sevrage périopératoire des β- B
50
J Chir.
J sortie
OR
Usage continu
oui
oui
0,4
Arrêt
oui
non
3,7
Début
non
oui
0,8
Non usage
non
non
Réf
Mortalité cumulée (%)
Etude prospective multicentrique en chirurgie vasculaire
(N=711)
Log rank p < 0.001
40
Arrêt
30
La mortalité à 1 an augmente après un
arrêt périopératoire des β-bloquants
20
Sous-utilisation des β-bloquants
%
Non usage
10
50
Début
Usage
continu
40
30
0
20
0
10
3
6
9
Mois après chirurgie
0
0
1
2
score de Lee
≥3
Conclusion : Ne pas arrêter les β-bloquants
Proposer une administration IV si voie orale impossible
11
Hoeks, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 ; 33 : 13-9
12
RFE - American College of
Cardiology
Continuer le traitement chronique par β-bloquant
Classe I (grade C)
Fleisher, et al. JACC 2006 ; 47 ; 2343 - 55
12
Cas clinique
2- Amlodipine :
Que faites-vous de ce traitement ?
 Avant l’intervention : date et posologie de la
dernière prise ?
 Quand le reprenez-vous ?
13
RFE - Médicaments
cardiovasculaires
Inhibiteurs calciques
La poursuite d’un traitement par inhibiteur
calcique est recommandée durant la période
périopératoire.
En cas de traitement par vérapamil, le risque
d’hypotension et de bradycardie,doit être pris en
compte
14
Tolérance des β- et inhibiteurs
calciques
ARA-2
ß- ou ICa
IEC
Hypotension artérielle (%)
100*
60
67
Hypotension artérielle
sévère (%)
33*
0
21 ± 3*
170 ± 80*
10 ± 6
114 ± 80
Vasopresseurs
éphédrine (mg)
néosynéphrine (µg)
* p < 0,05 ARA-2 vs ß- ou ICa ou vs IEC
15
Brabant SM et al. Anesth Analg 1999 ; 88 : 1388–92
4
7±4
133 ± 29
Inhibiteurs calciques
 Pas d’hypotension sévère liée au traitement
 Bon contrôle de la PA en préopératoire
 Pas de réduction de l’incidence de l’ischémie myocardique
périopératoire
En pratique :
 Administration avec la prémédication
 A reprendre en l’absence d’hypotension et
d’hypovolémie
1. Brabant, et al. Analg 1999 ; 88 :1388 –92
2. Sears, BJA, 1994
16
Cas clinique
3- Irbésartan-hydrochlorothiazide :
Que faites-vous de ce traitement avant
l’intervention ?
17
Les antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine II (ARA2) doivent-ils
être arrêtés avant chirurgie ?
190
Etude prospective randomisée
N=37, chirurgie vasculaire
164
ARA2 arrêté (n=18)
138
• Davantage d’hypotensions
• Hypotension plus longues
• Davantage de traitements
vasoconstricteurs
*
112
*
* p < 0,05
*
86
AIIA poursuivi (n=19)
60
min
“La recommandation d’arrêter
les ARA2 le jour précédant la
chirurgie peut se justifier”
18
Bertrand M et al. Anesth Analg 2001 ; 92 : 26–30
Induction
pré-opératoire
+1
+5
+ 10
+ 15
+ 20
+ 25
+ 30
RFE - Médicaments CVx
IEC et Sartans
Il est recommandé d’arrêter les inhibiteurs du SRA
(système rénine-angiotensine) au moins 12 heures
avant une intervention lorsque ceux-ci constituent un
traitement de fond de l’hypertension artérielle
Il est recommandé de maintenir les inhibiteurs du SRA
lorsque ceux-ci sont prescrits dans le cadre d’une
insuffisance cardiaque grave.
Le risque d’hypotension artérielle en cas de chirurgie
majeure ou de rachianesthésie doit alors être pris en
compte
19
RFE - Médicaments CVx
IEC et Sartans
 Un délai de 12 heures semble être suffisant pour
diminuer l’incidence des hypotensions
 Le protocole anesthésique devra préserver au mieux
la volémie efficace et inclure une titration des
besoins anesthésiques
 Les inhibiteurs du SRAA seront repris en post-
opératoire dès la restauration d’un état
hémodynamique satisfaisant et en absence de
dysfonction rénale évolutive
20
RFE- Médicaments
cardiovasculaires
Diurétiques
Il est recommandé de ne pas administrer les
diurétiques le matin de l’intervention.
(Il est souhaitable de contrôler la kaliémie)
21
Cas clinique
4. Atorvastatine :
Que faites-vous de ce traitement avant
l’intervention ?
22
RFE_Médicaments Inhibiteurs de
l’HMG CoA réductase: ….Statines
Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement
par statines.
Celui-ci doit être administré le soir précédant
l’intervention et repris le soir de l’intervention
En cas d’interruption du transit intestinale, et en
l’absence de forme parentérale disponible, Il est
recommandé de les administrer par une sonde
nasogastrique
23
STATINES
Fréquence de survenue des événements :
mortalité, IDM (%)
18
Statines arrêtées
16
14
12
Pas de statines
10
8
6
Statines poursuivies
4
2
0
0
5
10
15
20
Période de suivi (jours)
24
Heeschen, et al. Circulation 2002 ; 105 : 1446-52
25
30
Cas clinique
Que fait-on des antiplaquettaires dans
le cadre des 2 stents pharmacoactifs
sur l’IVA posés il y a 1 an chez ce
patient qui a une indication de PTH ?
25
Aspirine et orthopédie
Prévention de l’embolie pulmonaire et de la thrombose veineuse profonde avec
de faibles doses d’aspirine : Etude Pulmonary Embolism Prevention (PEP)
Étude randomisée, 148 centres, 13 356 patients, fracture de hanche
n = 6 679
Aspirine 160 mg/j préop-35 j
n = 6 677
Placebo
Variables d’hémorragies
Aspirine
Placebo
Différence (ET)
p
Volume redons (moy, ml)
134
130
4 (4)
NS
DHb (moy. g/dl)
2,3
2,0
0,2 (0,03)
p<0,0001
Vol GR transfusés (moy. ml)
367
315
53 (9)
p<0,0001
Pas d’événement hémorragique majeur
“Ces résultats fournissent de bons éléments de preuve pour envisager l’utilisation de l’aspirine en pratique courante
chez un large éventail de patients chirurgicaux ou médicaux, à haut risque de thrombose veineuse, et de le
continuer tout au long de la période de risque accru.”
26
Lancet 2000 ; 355 : 1295–302
27
RFE - Risque hémorragique de l’intervention
(à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien)
Risque de thrombose du stent
(à évaluer avec le cardiologue)
Risque hémoragique
Majeur
Mise en place depuis
moins de 6 mois à 1 an
ou patient nécessitant
un traitement par
aspirine-clopidogrel ou
patient avec facteur de
risque
Modéré
Mise en place depuis
plus de 6 mois à 1 an
Majeur
Intermédiaire
Mineur
Intervention ne pouvant être
réalisée sous AAP
Intervention réalisable
sous ASA seule
Intervention réalisable
sous ASA et clopidogrel
Reporter l’intervention
au-delà de 6 mois à 1 an
après la pose de l’EC
Reporter l’intervention
au-delà de 6 mois à 1 an
après la pose de l’EC
Maintien aspirine et
clopidogrel
si impossible :
si impossible :
Arrêt aspirine-clopidogrel
5 jours
ou
Arrêt aspirine-clopidogrel
10 jours maxi et
substitution
Maintien aspirine
Arrêt clopidogrel
5 jours
Arrêt aspirine-clopidogrel
5 jours
ou
Arrêt aspirine-clopidogrel
10 jours maxi et substitution
Maintien aspirine
Arrêt clopidogrel
5 jours
Maintien aspirine et
clopidogrel
ou
Maintien aspirine
Arrêt clopidogrel
5 jours
EC : endoprothèse coronaire pharmaco-active
Dans tous les cas, l’intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d’un syndrome
coronaire aigu dans la mesure du possible
28
Cas clinique
Dans le cas du patient présent,
 Le risque hémorragique est intermédiaire
(possibilité de réaliser l’intervention sous aspirine)
 Le risque thrombotique est important (le risque
augmente inversement au délai entre la mise en
place du stent et la chirurgie)
29
Cas clinique
On conseille donc :
 De retarder la chirurgie et d’opérer le patient 1 an
après la mise en place du stent
 De prévoir de l’opérer sous aspirine, en arrêtant le
clopidogrel le plus brièvement possible (5 jours) avec
reprise précoce.
 D’expliciter la balance risque hémorragique / risque
thrombotique au patient, et d’impliquer le chirurgien,
l’anesthésiste, le cardiologue, et éventuellement un
hémobiologiste dans la discussion.
 De consigner cette discussion pluridisciplinaire dans le
dossier.
30
Cas clinique
 Concernant l’évaluation pré opératoire
vous demandez quoi comme examens
complémentaires ?
Cas clinique
 ECG
 Rx Thorax
 ETT de repos, Scintigraphie ,
Echo de stress , coronarographie,
IRM, coroscanner !!!!! ?????
Evaluation préopératoire
Il est recommandé d’évaluer le risquepéri-opératoire, chez un
patient à risque de maladie coronaire et opéré d’une
intervention de chirurgie non cardiaque sur les critères
suivants (GRADE 1+ Accord fort) :
risque lié à l’intervention chirurgicale
risque lié à l’état cardiaque du patient
capacité à effectuer un effort.
Risque cardiaque périopératoire
=
Risque lié au patient
- Antécédents du patient:
Score de Lee
- Capacité à faire un effort
(réserve fonctionnelle)
Risque lié à la
chirurgie
Score de risque cardiaque de Lee
Calcul du
score de Lee
classique
1 point
Facteur de risque
Calcul du score de
Lee clinique
Chirurgie à haut risque
définie par une chirurgie vasculaire suprainguinale, intra thoracique ou intra péritonéale
1 point
Coronaropathie
1 point
définie par un antécédent d’infarctus du myocarde, un angor clinique, une utilisation de
nitrés, une onde Q sur l’ECG ou un test non invasif de la circulation coronaire positif
1 point
Insuffisance cardiaque
1 point
définie par un antécédent d’insuffisance cardiaque congestive, d’œdème pulmonaire, une
dyspnée nocturne paroxystique, des crépitants bilatéraux ou un galop B3, ou une
redistribution vasculaire radiologique
1 point
Antécédent d’accident vasculaire cérébral ischémique ou d’accident cérébral
1 point
ischémique transitoire
1 point
Diabète
1 point
sous insulino-thérapie
1 point
Insuffisance rénale chronique
définie par une créatinine > 2,0 mg/dL (177 µmol/L)
1 point
Risque selon le type de chirurgie
- chirurgie à faible
risque (Evt <1%):
Xie superficielle,
mammaires,
ophtalmologiques,
ambulatoire
endoscopiques.
-chirurgie à risque - chirurgie à risque
majeur
intermédiaire
(Evt > 5%)
-(Evt 1-5%)
Xie intra/rétro
péritonéales,
thoraciques,
carotidiennes,
tête - cou,
orthopédique,
prostatique
à fort potentiel
hémorragique
Xie aortiques,
vx majeures,
vx périphériques.
Xie de fracture de
hanche du sujet âgé
Chirurgie Urgente
Chirurgie Non Urgente
Chirurgie à risque intermédiaire ou élevé
Patient stable
Score de Lee clinque
0-1 (vasculaire)
ou 0-2 (non vasculaire)
Chirurgie
à bas risque
Patient instable
Score de Lee
≥ 2 (vasculaire)
ou ≥3 (non vasculaire)
-Retarder la chirurgie
-Discussion collégiale
-Traitements spécifiques
Capacité fonctionnelle
Mauvaise
Bonne
Tests d’ischémie
-
+
-Discuter l’opportunité d’une éventuelle
revascularisation
-Traitement médical optimisé
-Surveillance pré et post-opératoire rapprochée
Chirurgie sans examen complémentaire
Optimisation du traitement médical pré-opératoire
Patient stable
Aptitude
Physique
METs
(Echelle de Dukes)
VO2
estimée
(ml/kg/min)
Activité physique
réalisable
sans symptôme
Risque
Chirurgical
estimé
Faible
Excellente
> 10
> 35
Natation
Tennis en simple
Ski de fond
Athlétisme
Basketball
Très bonne à bonne
7-10
24.5 – 35.0
Jouer au tennis en double, au football
Danser
Gros travaux d’entretien dans la maison
Courir sur une courte distance
Monter en haut d’une colline
Monter 2 étages ou plus
Marcher rapidement sur terrain plat
Modérée
4-7
14.0 – 24.5
Monter 2 étage
Faire du ménage
Faible
<4
< 14
Marcher sur terrain plat à 3-5 km/h
Marcher à l’intérieur de son domicile
Faire sa toilette, s’habiller, manger
Non évaluable
?
?
Aucune
Intermédiaire à élevé
Figure 1. Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery based on active
clinical conditions, known cardiovascular disease, or cardiac risk factors for patients 50
years of age or greater. *See Table 2 for active clinical conditions. †See Clas...
Fleisher L A et al. Circulation 2007;116:e418-e500
Copyright © American Heart Association
Echocardiographie de repos
Il n’est pas recommandé de prescrire une
échocardiographie de repos pour évaluer le
risque coronaire péri-opératoire d’un patient.
(GRADE 1- Accord fort)
•
•
•
•
•
Indication:
Dyspnée,
évaluation de la fonction VG,
souffle cardiaque,
valvulopathie,
HTAP
POST OPERATOIRE
Il est recommandé de réaliser de manière répétée dans les 48
premières heures postopératoires, chez le patient coronarien ou à
risque de maladie coronaire (Lee clinique  2) et opéré d’une
intervention de chirurgie non cardiaque à risque intermédiaire ou
élevé, (GRADE 1+ Accord fort)
•la pratique d’un ECG.
•le dosage de la troponine Ic.
•la mesure du taux d’hémoglobine
Il n’est pas recommandé de réaliser chez le patient à risque de
maladie coronaire et opéré d’une intervention de chirurgie à risque
élevé, le dosage sanguin postopératoire (GRADE 1- Accord fort):
De la myoglobine.
De l’isoenzyme CK-MB.
Du BNP et/ou de NT-proBNP.
De la CRP et/ou de la hsCRP
Conclusions
 Recommandations simples
 Recommandations pratiques
 Recommandations mixte: Cardio / Anesth-réa
MERCI