Transcript SCA ST + - Coeur Plus

Antiagrégants et Anticoagulants
dans les SCA ST+
Que doit faire l’urgentiste ?
Pr Alain FURBER
Service de Cardiologie, CHU Angers
UPRES EA 3860, Université d’Angers
Les progrès dans la prise en charge des SCA
• Les progrès dans la compréhension des
mécanismes physiopathologiques
• Les progrès technologiques
– Angioplastie coronaire et stent
– Thrombo-aspiration
• La prise en charge du risque ischémique
• La prise de conscience du risque hémorragique
• La nécessité de travailler en réseau de soins
– Time is muscle (golden hour)
Cocktail idéal dans l’ATC primaire ?
• Complications ischémiques
– Thrombose aiguë de stent
• Complications hémorragiques
• Coût / Efficacité
• Les protocoles possibles sont nombreux
– Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor
– HNF, HBPM, Bivalirudine
– Abciximab
40 %
ASSENT IV-PCI
Patient à domicile
Prise en charge par SAMU
oui
SCA ST + ≤ 12 heures
Transfert SAMU systématique
vers un centre d’ATC
CI à la Thrombolyse
Choc cardiogénique
Délai ECG–Ballon < 2 h
non
Délai ECG–Ballon > 2 h*
Thrombolyse Pré-hospitalière
Transfert vers un centre d’ATC
Reperfusion à 60 mn
Régression > 50% du sus-décalage ST
non
ATC primaire
ATC de sauvetage
oui
Coronarographie dans les 3-24 h
* Délai ECG-Inflation Ballon > 90 mn Infarctus antérieur , < 75 ans, Début douleur < 2h
Le risque ischémique SCA ST+
• Thrombose de stent pour les SCA ST+
– Les nouveaux antiagrégants
– L’effet pro-agrégant des thrombolytiques
• Réocclusion précoce après fibrinolyse
– ATC précoce
• Arrêt des traitements anticoagulants ou
antiagrégants plaquettaires
– Complications hémorragiques majeures
Le risque hémorragique
• Complications hémorragiques et SCA
– Fréquentes
– Facteurs prédictifs connus de longue date :
• Age, sexe, IR, ATCD de saignement
• Anti-GPIIbIIIa, erreurs de dosage des anti-thombotiques
• Accès vasculaire
– C’est le prix à payer pour une prise en charge
« efficace et moderne » des SCA
• Mais les complications hémorragiques sont
associées à une augmentation de la mortalité !
Les traitements anti-thrombotiques
• Héparine non fractionnée (HNF)
• Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)
– Enoxaparine (Lovenox)
• Bivalirudine (Angiox)
• Fondaparinux (Arixtra)
• Rivaroxabam (Xarelto)
• Thombo-aspiration
3602 pts with STEMI with symptom onset ≤12 hours
Aspirin, thienopyridine
UFH + GP IIb/IIIa inhibitor
(abciximab or eptifibatide)
R
1:
1
Bivalirudin monotherapy
(± provisional GP
IIb/IIIa)
Emergent angiography, followed by triage to primary PCI, CABG or medical therapy
3006 pts eligible for stent randomization
R
3:
1
Paclitaxel-eluting TAXUS stent
Bare metal EXPRESS stent
Clinical FU at 30 days, 6 months,
1 year, and then yearly through 5 years
HORIZONS-AMI: Results
HORIZONS-AMI 3 ans
Saignements majeurs
Bivalirudine
Les leçons de HORIZONS-AMI
• Augmentation du taux de thromboses aiguës
de stent au cours de 24 premières heures
HORIZONS-AMI NEJM 2008
Registre 5 centres d’ATC
Cortese B et al. Am J Cardiol 2011; 108:1220
Switching from UFH/Enox to Bivalirudin
Results from the ACUITY trial
30 mn après arrêt HNF
8 h après arrêt HBPM
White HD et al. Am JACC 2008; 51:1734
Traitement anti-thrombotique SCA ST+
Les limites du Clopidogrel
• Inhibiteur du récepteur P2Y12 plaquettaire
– Prodrogue doit être métabolisée (cytochromes P450
hépatiques et surtout le CYP2C19) pour être active
– Délai d’action de plusieurs heures
– Dose de charge de 600 mg : 2 h
• Niveau d’inhibition de l’agrégation plaquettaire
– Faible avec variabilité inter-individuelle importante
– Polymorphismes génétiques du cytochrome CYP2C19
– Interaction des IPP qui inhibent le CYP2C19
Etude TRITON-TIMI 38
• Prasugrel inhibiteur des récepteurs plaquettaires à l’ADP P2Y12
• Les patients de l’étude :
– SCA ST- à risque modéré à élevé
• Score de gravité TIMI ≥ 3
• DT ≥ 10 mn dans les 72h
• Déviation ST > 1 mm et/ou Augmentation des troponines
– SCA ST+
• ATC primaire < 12h
• SCA ST+ > 12h ATC dans les 14 jours
All ACS Cohort- Cumulative Incidence of Primary
Endpoint and TIMI Major Bleeds
13
12
Primary Efficacy:
CV Death, Nonfatal MI,
Nonfatal Stroke
11
Endpoint (%)
10
12.1
Clopidogrel
9.9
9
↓138 events
8
7
P < 0.001
Prasugrel
6
5
↑ 35 events
2.4
1.8
4
Key Safety: Non-CABG
TIMI Major Bleed
3
2
1
P = 0.03
0
0
30
60
Prasugrel
Clopidogrel
90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450
Days after Randomization
Clopidogrel
Prasugrel
Number at risk
6795 6169
6813 6305
6036
6177
5835
5951
5043
5119
4369
4445
3017
3085
Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357(20):2001-2015
All ACS Cohort- Prasugrel Benefit
for Stent Thrombosis Endpoints
Hazard ratio*
Stent thrombosis- ARC
definite or probable 18
(95% CI)
0.48
P value
<0.001
(0.36-0.64)
Stent type
Bare-metal
0.52
<0.001
(0.35-0.77)
Drug-eluting
0.43
<0.001
(0.28-0.66)
* Prasugrel versus clopidogrel
18 Mauri
L et al. N Engl J Med 2007;356(10):1020-1029
Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357(20):2001-2015
Les patients à risque hémorragique
Prasugrel
Clopidogrel
SCA ST+ Critère primaire
RRR 21%
NNT 42
Age adjusted HR 0.81 (0.66-0.99)
Montalescot G, et al. Prasugrel compared with Clopidogrel in Patients Undregoing Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction in
TRITON-TIMI 38. ESC 2008 Eur Heart J . 2008: 29 :334.
Thrombose de stent
RRR 42%
NNT = 83
P=0.02
Age adjusted HR = 0.59, CI 95% 0.37-0.96
Montalescot G, et al. Prasugrel compared with Clopidogrel in Patients Undregoing Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction in
TRITON-TIMI 38. ESC 2008 Eur Heart J . 2008: 29 :334.
Etude PLATO
• Ticagrelor
–
–
–
–
inhibiteur réversible du récepteur P2Y12
≠ prodrogue
Rapidité d’action
Demi-vie courte
sommaire
sommaire
sommaire
sommaire
AntiGP IIbIIIa et ST+
61 évènements prévenus pour 1000 patients traités
Diabète : 347 évènements prévenus pour 1000 patients traités
Montalescot G et al. EHJ 2007; 28:443
De Luca G et al. EHJ 2009; 30:2705
De Luca G et al. EHJ 2009; 30:2705
TIMI 3
Délai Douleur Anti GP IIbIIIa 100 mn vs 197 mn
De Luca G et al. Heart 2008; 94:1548
NS
p = 0,026
De Luca G et al. Heart 2008; 94:1548
AntiGP IIbIIIa et SCA ST+
• Patient à haut risque
• Délai d’apparition de la douleur thoracique
– Les plaquettes disparaissent très vite du caillot
• Abciximab
• Il faudra réévaluer le bénéfice avec les
nouveaux antiagrégants plaquettaires +++
Death/ MI/ IDR/ Stent Thrombosis within 48 Hours
Event Rate (%)
clopidogrel
5.9%
4.7%
cangrelor
Log Rank P Value = 0.006
Patient at Risk
Cangrelor:
Clopidogrel:
Hours from Randomization
5472
5470
5233
5162
5229
5159
5225
5155
5223
5152
5221
5151
5220
5151
5217
5147
5213
5147
Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, et al…. Harrington RA. NEJM 2013 at www.nejm.org
Event Rate (%)
Stent Thrombosis within 48 Hours
clopidogrel
1.4%
0.8%
cangrelor
Log Rank P Value = 0.01
Patient at Risk
Cangrelor:
Clopidogrel:
Hours from Randomization
5472
5470
5426
5392
5421
5389
5419
5388
5419
5386
5418
5385
5417
5385
5416
5383
5414
5383
Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, et al…. Harrington RA. NEJM 2013 at www.nejm.org
Conclusion : SCA ST+
•
•
•
•
•
ECG le plus tôt possible
Reperfusion SCA < 12 h
ATC primaire (stent actif) > Thrombolyse
Ticagrelor ou Prasugrel > Clopidogrel
Bivalirudine > HBPM > HNF
– Euromax, Heat-PPCI
• Risque hémorragique
• Schéma régional de prise en charge
– Raccourcir les délais