Transcript aap et nstemi

èmes
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journées d’échanges entre
Urgentistes et Cardiologues
• Orateur : Dr Julien Segard
– Urgences CH Saint Nazaire
– SAMU 44 CHU Nantes
• Conflits d’intérêt : lecture fees
– Lilly Daiichi Sankyo
– Astra Zeneca
A qui ne faut-il pas donner d’AAP
dans les SCA non ST+ ?
Les AAP dans les SCA non ST+
• Aspirine
• Clopidogrel
• Nouveaux anti-P2Y12 :
– Prasugrel
– Ticagrelor
• Anti-GP2b3a :
– Abciximab
– Tirofiban
– Eptifibatide
Une multitude de
combinaisons possibles
Effets des AAP dans les SCA non ST+
• Effets positifs :
– Eviter l’évolution de la thrombose coronarienne
partielle vers une occlusion complète
– Limiter l’effet prothrombogène de la reperfusion
en cas d’angioplastie
• Effets négatifs :
– Risque hémorragique
– Effets secondaires non hémorragiques propres
chaque AAP (allergie, effet adénosine-like, etc.)
Problématiques soulevées
• Quels antiagrégants plaquettaires ?
Stratification des risques
ischémique / hémorragique
• A quel moment administrer les AAP ?
Avant de traiter : il faut poser un diagnostic !
Stratification du risque ischémique
• Clinique :
Clinique et ECG suffisent pour le très haut risque
Stratification du risque ischémique
• Score de GRACE
Stratification du risque hémorragique
• « It is recommended to use established risk scores for
prognosis and bleeding (e.g. GRACE, CRUSADE) » : Class I-B
• Score développé à partir de cohortes où la voie fémorale était
principalement voire exclusivement utilisée
• « Any score cannot replace the clinical evaluation »
Faut-il attendre d’être à l’hôpital pour
diagnostiquer et stratifier le risque ischémique
d’un SCA non ST+ ???
• POUR :
– Seule la troponine tranche formellement entre IDM non
ST+ et angor instable
– Les scores de GRACE et CRUSADE nécessitent de connaître
des valeurs biologiques
Eviter de sur-traiter / limiter le risque hémorragique
• CONTRE :
– Risque d’extension de l’occlusion coronaire si retard
thérapeutique pour les risques ischémiques élevés
Risque de sous-traiter / augmenter le risque ischémique
Clinique et ECG peuvent-ils suffire
pour prédire le niveau de risque ???
• « OUI » pour le très haut risque (cf recos)
– Angor réfractaire / récidivant
– Insuffisance cardiaque / choc cardiogénique
– Épisodes de TV ou FV
• « PEUT-ETRE » pour certains hauts risques ?
– Pas de « score ECG » existant
– Mais quelques exemples pour le débat …
Homme, 65 ans, douleur à l’effort cédant au
repos. Reprise douloureuse nocturne,
persistante. ECG en pré-hospitalier
Discussion cardio-urgentiste : coronarographie
immédiate ou après évaluation à l’USIC ?
Non discuté : le TTT médical débuté en urgence
Homme 67 ans, tabagique, diabétique, insuffisant
rénal. Douleur typique. SaO2 92% AA, FV 26
A-t-on besoin de la troponine et du score de Grace pour
identifier la gravité ?
Recommandations NSTEMI
ESC 2011
• Traitement en fonction du niveau de risque
• Recommandations des molécules en fonction
des designs des études
Aspirine
Dans l’angor instable comme dans l’infarctus non ST+
« Aspirine should be given to all patients »
Anti-P2Y12
• Nouveaux anti-P2Y12 :
– Ticagrelor : risques intermédiaire à élevé
– Prasugrel : anatomie coronaire connue / décision d’angioplastie
• Clopidogrel : quand impossibilité ticagrelor ou prasugrel
• Anti-P2Y12 : dès que possible
Nouveaux anti-P2Y12
• Ticagrelor : Etude PLATO = prétraitement uniquement
– 11 598 UA/NSTEMI ; 64.3% PCI, 60.6% stent implantation
– Sous-groupe UA non significatif sur le critère primaire
– Plus grande incidence de :
• dyspnée (13.8% versus 7.8%; HR: 1.84; 95% CI: 1.68 to 2.02)
• pauses ventriculaires (5.8% versus 3.6%, P=0.01)
• interruption de TTT liée aux EI (7.4% versus 6.0%; P<0.001)
• Prasugrel : Etude TRITON = Ø prétraitement
– 10 074 UA/NSTEMI de risque modéré à élevé, coronarographie
réalisée et décision d’angioplastie ; naïfs en thiénopyridines
– Analyse post-hoc : 3 sous-groupes sans bénéfice clinique net
(ATCD d’AVC/AIT ; âge > 75 ans ; poids < 60 kg)
Faut-il traiter avant la coronarographie ???
• Pré-traitement :
– Traitement en amont de la coronarographie
– Délai suffisant pour efficacité
• Pourquoi ne pas pré-traiter tous les SCA non ST+ ?
– Risque hémorragique
– Pontage
Recommandations ESC NSTEMI/UA 2011
Et que dit l’HAS ?
2116 patients randomisés
-1053 : dose de charge clopidogrel avant coro puis
clopidogrel pendant 1 an
Vs
- 1063 : placebo avant coro puis de J29 à 1 an
Pré-TTT : 6,8%
Ø Pré-TTT : 8,3%
95% CI, -14,2% to 41,8%
P=0,23
Pre-TTT at least 6h prior to PCI
RR 38,6%
95% CI, -1,6% to 62,9%
P=0,051
Anne Bellemain-Appaix
TUC 2013
AAP et Pré-TTT
• Clopidogrel en pré-traitement :
– Pas de diminution de la mortalité
– Davantage de saignements mais moins d’évènements
coronariens majeurs
• Mais qu’en est-il avec les nouveaux anti-P2Y12 ?
Pré-traitement par prasugrel dans le NSTEMI
• ACCOAST :
– Etude terminée
– Communication des résultats en attente…
• Pré-TTT vs Ø pré-TTT avec ticagrelor :
– Pas d’étude dans le NSTEMI
– ATLANTIC à venir pour le STEMI
• Mais si les nouveaux anti-P2Y12 font mieux
même s’il n’y a pas d’angioplastie, alors
pourquoi attendre pour traiter ???
Prasugrel et NSTEMI/UA traités médicalement
Trilogy
• 96% de randomisations entre 72 heures et 10 jours
• 40% de coronarographie seulement
• Age moyen de la population : 66 ans
Etude négative : Ø supériorité du prasugrel
≠ PLATO : 5216 SCA avec traitement médical (28% pop. tot.)
• Succès sur le critère primaire (12.0% versus 14.3% ; HR :
0.85; 95% CI : 0.73 to 1.00 ; P=0.04)
• Ø majoration des saignements majeurs, mais dans PLATO :
– Si ATCD de saignement : patients exclus de l’étude
– < 4% des patients avaient un ATCD d’AVCi/AIT
En résumé
• Nouveau anti-P2Y12 vs clopidogrel :
– Supérieurs si risques intermédiaire et élevé
– Pas mieux si bas risque ou TTT médical
• Timing d’administration :
– Demeure flou
– Délai d’efficacité réel de ces médicaments per os ?
DAPT avec autre AAP IV ayant un meilleur
effet « on / off » ???
– Cangrelor ?
– Anti-GP2b3a ?
Anti-GP2b3a
Que dit l’ACC/AHA ?
Cas particulier des patients sous
AVK / NACO
• Pas de données en association avec les
nouveaux anti-P2Y12
Principe de précaution
• La morale de l’étude WOEST : fait-on toujours
mieux en « empilant » les molécules dans la
crainte du risque ischémique ?
WOEST = What is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in
Patients With Oral Anticoagulation and Coronary Stenting
Indication for OAC > 12 months, indication for PCI, n = 751,
OAC + Clopidogrel vs OAC + Clopidogrel + Aspirin
All cause mortality : Double 2,6%, Triple 6,4%, P=0,027
Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW and al. Lancet 2013 Mar 30;381(9872):1107-15
Conclusion : « A qui ne faut-il pas donner d’AAP ? »
• Tant que diagnostic « vague » de SCA non ST+ : aspirine
• Pas de DAPT sans stratification des risques
• Nouveaux anti-P2Y12 :
– Pas si risque faible
– Pas si TTT médical (sauf peut-être pour le Ticagrelor, mais
limites du sous-groupe de PLATO)
– Pas si AVK / NACO
Vers un traitement AAP « sur mesure » ?
Avenir :
– Testing des fonctions plaquettaires ? Pas de résultat probant à
l’heure actuelle… Et pour les hyper-répondeurs ?
– Nouveaux AAP IV : Cangrelor ?
Quand traiter précocement, quand attendre ?
• Le couple clinique + ECG est le meilleur guide du
smuriste et de l’urgentiste
• En dehors du haut risque ischémique, il est « urgent
de savoir prendre le temps de la réflexion » …
• … et dans ce cas, répéter les ECG et réévaluer
régulièrement le patient est souvent bien plus
informatif qu’attendre un résultat de troponine
Merci