Transcript triton-timi 38

TRITON-TIMI 38
Intensive oral antiplatelet therapy for reduction of ischaemic events
including stent thrombosis in patients with acute coronary syndromes
treated with percutaneous coronary intervention and stenting
in the TRITON-TIMI 38 trial: a subanalysis of a randomised trial.
Wiviott SD et al
American College of Cardiology (ACC) 2008
Méthodologie
COURAGE
TRITON-TIMI
NOM 38
Objectif
Comparer le prasugrel (nouvel antiagrégant plaquettaire de mécanisme
proche du clopidogrel) et le clopidogrel, associés à l’aspirine, pour la
prévention
de la thrombose des endoprothèses après angioplastie programmée pour
syndrome coronarien aigu (SCA) avec ou sans sus-décalage de ST.
Etude
Subanalyse (94% du recrutement) de l’étude randomisée TRITON-TIMI 38*.
Caractéristiques des patients
SCA - : 75%, SCA + : 25%
Âge moyen : 60 ans, ≥ 75 ans : 13%
Diabète : 23%
*Antman EA. AHA 2007.
Wiviott SD et al. Trial to assess Improvement in Therapeutic outcomes by Optimizing platelet inhibitioN with prasugrel
Wiviott SD et al
Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357:2001-15.
ACC 2008
COURAGE
TRITON-TIMI
COURAGE
NOM 38
Schéma de l’étude
ATL coronaire
programmée pour
SCA ST+/n =12844/13609 de
TRITON-TIMI 38
Aspirine
systématique
+ prasugrel ou
clopidogrel
Durée médiane
traitement : 14,5
mois
BMS seul
n = 6461 (47%)
PES
n = 2766 (20%)
DES seul
n = 5743 (42%)
SES seul
n = 2454 (18%)
BMS + DES
n = 640 (5%
PES + SES
n = 523 (4%)
Critères de
jugement
Mortalité CV, IDM, AVC
Hémorragies graves
Évaluation efficacitétolérance (globale et selon
type endoprothèses) :
thrombose endoprothèses*
évènements artériels,
hémorragies
* Définition de l’ARC
Clopidogrel : charge 300 mg , entretien 75 mg/j
Prasugrel : charge 60 mg, entretien 10 mg/j
BMS : bare-metal stent ; DES: drug-eluting stent ;
PES: DES au paclitaxel ; SES : DES au sirolimus
Wiviott SD et al
ACC 2008
Résultats
Analyse complémentaire
Mortalité CV, IDM, AVC
TRITON-TIMI
NOM 38
p = 0,003
12,2%
Clopidogrel
Prasugrel
p = 0,02
11,1%
10 %
9%
Hémorragies graves
p = 0,09
2,3%
1,6%
RR = - 20 %
BMS
n = 6461
RR = - 18 %
DES
n = 5743
RR = + 37 %
BMS
n = 6461
CV : cardio vasculaire; IDM : infarctus du myocarde ; AVC : accident vasculaire cérébral.
BMS : bare-metal stent ; DES: drug-eluting stent ;
p = 0,34
2,1%
2,5%
RR = + 19 %
DES
n = 5743
Wiviott SD et al
ACC 2008
Résultats
TRITON-TIMI
NOM 38
Analyse complémentaire
Mortalité avec et sans thrombose
de l’endoprothèse coronaire
25,9%
RR = - 76,9%
P < 0,0001
2,6%
Avec thrombose
de l’endoprothèse
n = 210
Sans Thrombose
de l’endoprothèse
n = 12 634
Wiviott SD et al
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Résultats
Analyse complémentaire
TRITON-TIMI
NOM 38
Risque (%)
SCA ST +
SCA ST -
42%
Endoproth. > 20 mm
Endoproth. < 20 mm
53%
Sans endoproth. Bif.
Endoproth. Bif.
50%
ClCr >= 60
ClCr < 60
51%
70%
Sans atcd IDM
45%
Atcd IDM
75%
Sans protect. gastrique
Avec protect. gastique.
Diabète
Sans diabète
54%
51%
Âge > 75
Âge < 75
44%
54%
Femme
Homme
61%
50%
57%
52%
69%
48%
55%
B
0.1
PRASUGREL
meilleur
1
Diminution du
risque de
thrombose
endoprothétique,
quel que soit le
terrain
2
CLOPIDOGREL
meilleur
SCA : syndrome coronarien aigu ; ClCr : clairance de la créatinine ; IDM : infarctus du myocarde ;
Endoproth. Bif. : endoprothèse pour bifurcation coronaire
Wiviott SD et al
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Résultats
Analyse complémentaire
PES /SES
TRITON-TIMI
NOM 38
Clopidogrel
Prasugrel
DES
n = 5743
2,31%
Thrombose de
l’endoprothèse
0,84%
P < 0,0001
RR = - 64%
SES (sirolimus)
n = 2454
PES (paclitaxel)
n = 2766
2,32%
2,1%
0,68%
p = 0,004
RR = - 67%
0,82%
p = 0,002
RR = - 67%
2,35%
1,13%
p = 0,0001
RR = - 52%
BMS
n = 6461
2,41%
1,27%
BMS : bare-metal stent ; DES: drug-eluting stent ;
PES: DES au paclitaxel ; SES : DES au sirolimus
p = 0,0009
RR = - 48%
Diminution des
thromboses
endoprothétiques,
quel que soit le type
de prothèse
Wiviott SD et al
ACC 2008
Résultats
Analyse complémentaire
Pour 1000 patients traités par prasugrel
TRITON-TIMI
NOM 38
20
15
Nombre
d’événements
évités
10
5
Thrombose
de stent
Mortalité CV,
IDM, AVC
Surcroît
d’hémorragie
majeure
+5
0
-5
- 10
- 15
- 12
- 15
- 20
Wiviott SD et al
ACC 2008
COURAGE
TRITON-TIMI
NOM 38
Conclusion
La thrombose de l’endoprothèse coronaire est rare mais gravissime,
entraînant une surmortalité majeure.
La prévention réside dans le traitement anti-agrégant plaquettaire,
sous réserve d’observance, de durée et d’intensité.
Le prasugrel (+ aspirine) s’avère plus efficace que le
clopidogrel (+ aspirine) en termes de :
- diminution des thrombose endoprothétiques coronaires
précoces et tardives (~50%), et ceci indépendamment du terrain et
du type de l’endoprothèse
- diminution des événements ischémiques, mais au prix d’un
surcroît d’hémorragies sévères.
Wiviott SD et al
ACC 2008