Traitement anti-thrombotique en odontologie

Cours de cardiologie 3 ème année Médecine dentaire Année Universitaire 2010-2011 Dr DENGUIR HICHEM

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Traitement anticoagulant: indications

En aigue : lors d’une thrombose veineuse ou artérielle pathologique

–

phlébite, embolie pulmonaire

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embolie artérielle (fibrillation auriculaire..) thrombophlébite cérébrale Cardiopathie ischémique ; SCA En prophylaxie primaire:

– – –

péri-opératoire de chirurgie orthopédique alitement prolongé avec ATCD thrombo-emboliques valve cardiaque mécanique En prophylaxie secondaire

–

anomalies constitutionnelles de la coag ; thrombophile. et ATCD thrombo-emboliques

Traitement par héparine

• Deux types: – héparine standard (mélange hétérogène de chaines polysaccharidiques de PM variables, extraites du poumon ou intestin de porc) • forme injectable, IV ou SC – héparine de bas poids moléculaires (HBPM): dérivés purifiés de l ’héparine standard, ne comportant que des chaines de BPM • forme injectable SC • 1/2 vie plus longue, meilleure tolérance locale, facilité d ’administration Action: co-facteur de l’antithrombine III

Héparines: mise en route du traitement (préventif)

• HBPM – 1 injection/jour en SC • Lovenox® 2000 UI/j • Fragmine ® 2500 UI/j • Fraxiparine®3000 UI/j – doses à adapter au risque • risque élevé: doubler la dose quotidienne pour Lovenox et Fragmine – pas de surveillance du TCA – surveillance du taux de plaquettes x 2/semaine+++ • Héparine standard – 5000 UI deux à trois fois par jour en SC – donc plus lourd et quasiment abandonné en pratique courante – pas de surveillance du TCA – surveillance du taux de plaquettes x 2/semaine+++

Héparines: mise en route du traitement (curatif)

• HPBM – 2 injection SC/jour • Lovenox®: 100 UI/kg/12h • Fraxiparine®: 0,1 ml/kg/12h • Fragmine®: 100 UI/kg/12h –

Seules indications validées:

thrombophlébite MI, angor instable et IDM sans onde Q (+aspirine) – 1 injection SC/jour • Innohep®: 175 Ui/kg/j • Fraxodi®: 0,1 ml/10kg • Héparine standard: – IV continue: • bolus initial de 50 UI/kg • puis 500 à 600 UI/kg/j – SC: ccalciparine en 3 injections/j • bolus initial de 50 UI/kg • puis dose totale idem à voie IV, mais répartie en 3 injections /24h

Héparines curatif: surveillance du traitement: EFFICACITE

• HBPM: – mesure de

l’activité anti Xa

, 3 à 4 heures après la 3ème injection (

Nle: 0,5-1 UI/ml)

–

indiqué surtout si

• personnes âgée • insuffisance rénale chronique • obésité • Héparine standard – IV continue:

TCA entre 2 et 3 fois le témoin

, ou

héparinémie = 0,3-0,6 UI/ml

– SC discontinue: idem avec prélèvement à mi chemin entre 2 injections

Traitement par les antivitamine K (AVK)

• Traitement per os • inhibent le cycle de régénération de la vitamine K et donc diminution des facteurs: – II, VII, IX, X – prot C et prot S (inhibiteurs physiologiques de la coagulation) • D ’où un délai d ’action ++

AVK: différentes spécialités

• Acénocoumarol= Sintrom®: durée d’action 48-96 h 1/2 vie courte (8 h) • Phénindione = Pindione®: h) durée d ’action 24-48 h 1/2 vie courte (5-10 • Fluindione = Previscan®: durée d ’action 48 h 1/2 vie longue (30 h) • Warfarine = Coumadine®: durée d’action 96-120 h 1/2 vie longue (40 h)

Indication des AVK

Objectif INR selon la pathologie

traitement anticoagulant et soins dentaires

• évaluation du bénéfice de la poursuite du traitement vis à-vis du risque de son interruption • approche multidisciplinaire du dentiste, l’anesthésiste et le cardiologue

Soins dentaires et AVK dans tous les cas l’INR doit être < 4

Les anti-agrégants plaquettaires

• • Acide acétyl-salicylique (ASA) : Aspirine (Aspegic®, Kardegic®, dose 75 à 250 mg/j) • Thiénopyridines : Clopidogrel (Plavix® 75 mg )

Ticlopidine (Ticlid®) AINS : flubiprofen (Cebutid®) per os, durée de vie courte

• Anti-GP IIb IIIa : I.V.

Indications des AAP

• Pathologie coronarienne – Traitement des SCA et IDM::

asp + clopidogrel +/- antiGp2b3a + héparine !

– Prévention secondaire de l’IDM, angor: asp 75 mg/j – Pontages – Angioplasties: asp 75 mg/j – Stents:

ASA définitive, + clopidogrel de façon temporaire 1 mois (nu) à 1 an (stent actif; SCA)

• Accident ischémiques cérébraux (prévention 2aire) • Artériopathies des membres inférieurs (clopidogrel > asp) • Prévention primaire (x FDR , risque CV global élevé) • • Thrombocytoses

syndrome myéloprolifératif: l’ASA est prescrit éventuellement associé à une chimiothérapie cytoréductrice lorsqu’il existe des complications thrombotiques.

Effets secondaires

• • Risque hémorragique

Risque d’accident artériel aigu en cas d’interruption du traitement

• Surveillance biologique: pq • Pas de surveillance biologique spécifique au niveau de l’hémostase pour les AAP.

• Avant de pratiquer des soins dentaires ou une intervention chirurgicale chez des patients sous AAP, il semblait logique d’arrêter le traitement par AAP. • Cette attitude thérapeutique a une contre partie : elle entraîne une absence de prévention du risque athérothrombotique pendant une période minimum de 8 à 10 jours. • Le risque thromboembolique lié à l’arrêt des AAP est très mal évalué.

• Des études rétrospectives indiquent que l’arrêt des AAP, même pour une courte durée, est responsable d’une augmentation des évènements athérothrombotiques • En odontostomatologie, le bénéfice escompté par l’arrêt des AAP semble mineur en regard de la gravité du risque de récidive thromboembolique encouru.

• • •

1 .

L’arrêt du traitement par AAP avant des soins dentaires n’est pas justifié

[ Accord professionnel]

.

2 .

L’arrêt du traitement par aspirine à faibles doses (doses comprises entre 75 et 325 mg. j- 1) avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire n’est pas justifié

[Recommandation de grade B]

.

3 .

L’arrêt du traitement par clopidogrel avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire n’est pas justifié

[ Accordprofessionnel]

.

• La poursuite du traitement par AAP, lors des soins dentaires ou d’une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire, permet de continuer la prévention du risque thromboembolique associé à la pathologie cardiovasculaire. En contrepartie, cette attitude thérapeutique expose à un risque hémorragique périopératoire théoriquement plus élevé.

7 - Un

traitement de substitution

à l’aspirine ou aux thiénopyridines est envisageable, en utilisant des agents ayant une action anti-plaquettaire ou anti thrombotique réversible à court terme.

• En l’état actuel des connaissances, aucun traitement substitutif (HNF ou HBPM à doses curatives, dérivé des salicylates (triflusal) ou AINS) n’a été validé de façon prospective, même si le flurbiprofène possède une AMM comme agent anti-plaquettaire dans la maladie coronaire.

Conférence d’experts : agents anti plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

• Les héparines de bas poids moléculaires à doses curatives, en association à l’aspirine ont montré leur efficacité dans le traitement curatif des syndromes coronariens aigus sans sus décalage du segment ST.

• Elles n’ont pas fait l’objet d’études en monothérapie et exposent à d’autres risques spécifiques, notamment hémorragique. Elles ne sont pas toujours aisément maniables dans le contexte péri-opératoire.

Conférence d’experts : agents anti plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

8 – Modalités pratiques de la substitution : Pour le flurbiprofène par jour.

l’intervention.

: un Dernière comprimé de 50 mg deux fois dose 24 heures avant Pour les HBPM : en choisira une l’absence d’insuffisance rénale, on

HBPM administrée en deux injections par jour et prescrite à dose curative

….

9 – Après de

discussion collégiale

avec le prescripteur l’AAP, le patient doit être informé des modalités de modifications de son traitement.

Conférence d’experts : agents anti plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.