Transcript Les Anticoagulants

Les Anticoagulants et Antiagrégants plaquettaires
C O U R S I F S I – 1 er a n n é e
Plan
 L’hémostase
 Les héparines
 Autres anticoagulants injectables
 Les anticoagulants oraux
 Les anti-agrégants plaquettaires
L’hémostase
 Lors de la lésion d’un vaisseau, plusieurs
schémas se mettent en route afin de stopper
l’hémorragie
Hémostase primaire : Phase mettant en jeu les
plaquettes
 Hémostase secondaire : Phase mettant en jeu des
facteurs de la coagulation (protéines). Certains de ces
facteurs ont une synthèse hépatique mettant en jeu la
vitamine K.

Les héparines
 Il existe deux types d’héparines :
 Les héparines non fractionnées
 Les héparines de bas poids moléculaires (HBPM)
 Molécules accélérant l’action de l’antithrombine
II (inhibiteur de la coagulation) et inhibant des
facteurs de la coagulation.
Héparines
 Contres indications :
 Antécédents de thrombopénie (diminution des
plaquettes) ou allergie à l’héparine
 Manifestations ou tendances hémorragiques
 Injections IM, ponction, injections intraarticulaires, intra-artérielles, infiltrations.
 Interactions médicamenteuses :
 Antiagrégants plaquettaires à haute dose.
 AINS, Corticoïdes.
Héparines
 Effets indésirables :
 Risque hémorragique
 Thrombopénies tardives : risque de
thrombopénie induite par l’héparine (TIH).
Arrêt définitif de l’héparine, relais par un autre
coagulant.
 Thrombopénies précoces (transitoire)
 Hématome au point d’injection pour les
héparines utilisées en SC
 En cas de surdosage :
 Protamine : antidote
Plus
rares
avec
HBPM
Héparines non fractionnées
 Héparine sodique : Voie IV uniquement (Perf ou bolus)
 HEPARINE CHOAY® 25000 ou 5000 UI
 HEPARINE SODIQUE® 2500 ou 25000 UI
 Héparinate de calcium : Voie SC uniquement
 CALCIPARINE ® 5000, 7500, 12500, 20000 et 25000 UI
 Permet un éventuel relais après l’héparine sodique.
 Indications :





Traitement curatif (et prévention surtout dans les cas d’insuffisance
rénale) de la maladie veineuse trhomboembolique
Phase aiguë de l’infarctus du myocarde et oblitérations artérielles
aiguës des membres
AVC (accident vasculaire cérébral) par embolie d’origine cardiaque
Etats de défibrination formellement attribués à une CIVD
Prévention de la coagulation dans les circuits de circulation
extracorporelle et d'épuration extrarénale
Héparines non fractionnées
 Suivi : Surveillance biologique
 Numération plaquettaire avant début de
traitement.
 En début de traitement : 4 à 6h après début de
traitement, contrôle du TCA ou contrôle de
l’activité Xa (héparinémie)
 Pendant le traitement :
 TCA
ou héparinémie quotidienne
 Numération plaquettaire 2 / semaine (recherche de
thrombopénie)
HBPM
 Fragments d’héparine inhibant davantage le
facteur Xa que la thrombine IIa.
Diminution du risque hémorragique et de thrombopénie, action
prolongée et surveillance biologique limitée
 Indications :
 Traitement préventif et curatif de la maladie
thromboembolique
 Angor instable et infarctus du myocarde en phase aiguë
 Hémodialyse rénale en prévention de la coagulation dans
le circuit extra-corporel
HBPM
 Les produits existants :
 Enoxaparine : LOVENOX®

Daltéparine : FRAGMINE ®
Tinzaparine : INNOHEP ®

Nadroparine : FRAXIPARINE ®

HBPM
 Modalité d’administration :
 Principalement injection SC
 Injection dans les lignes artérielles de dialyse
 Suivi : Surveillance biologique
 Evaluation de la fonction rénale avant le début du traitement.
 Traitement curatif :



Numération plaquettaire avant le traitement puis 2 fois par semaine.
Contrôle de l’activité anti-Xa seulement dans certains cas (Insuffisance
rénale modérée, Patient en surpoids, en cas d’hémorragie inexpliquée)
Traitement préventif :


Numération plaquettaire avant le traitement puis 2 fois par semaine.
Pas de nécessité du contrôle anti-Xa.
Danaparoïde - ORGARAN®
 Molécule apparentée aux héparines mais n’ayant
pas le risque de TIH.
 Indications :
 Traitement curatif et préventif de la maladie
thromboembolique en cas de TIH ou en cas d’antécédents
de TIH.
 Injection en SC ou en IV avec des bolus
 Contre indications :
 Hypersensibilité au danaparoïde et aux sulfites.
 Même chose que héparines
Danaparoïde - ORGARAN®
 Interactions médicamenteuses :
 Anti-agrégants plaquettaires.
 AINS, Corticoïdes.
 Effets indésirables :
 Risque hémorragique
 Hématome au point d’injection car injection SC (Ne pas injecter en
IM)
 Surveillance biologique :
 Faire un test d’agrégation plaquettaire avant ou le plus tôt possible
après le début du traitement.
 Surveillance plaquettaire quotidienne
 Pas de surveillance de l’activité anti-Xa, excepté patient en surcharge
pondérale et insuffisants rénaux
Fondaparinux - ARIXTRA®
 Molécule ayant uniquement
une activité anti-Xa.
Pas d’action sur la thrombine
 Indications :



Mêmes indications que les HBPM exceptée pour l’hémodialyse
Peut être utilisée dans les antécédents de TIH supérieurs à 100
jours
Injection SC ou IV
 Contre indications :
 Hypersensibilités
 Saignement évolutif
 Endocardite bactérienne aiguë
 Insuffisance rénale sévère (Clairance créatinine < 30 ml/min)
Fondaparinux - ARIXTRA®
 Interactions médicamenteuses :
 Idem Héparines
 Effets indésirables :
 Saignement, anémie, thrombocytopénie, purpura, bilan
hépatique modifié.
 Réaction au point d’injection en SC
 Surveillance biologique :
 Pas de surveillance particulière
Huridines recombinantes
 Molécules synthétiques proches de l’huridine produites
par les sangsues
 Spécialités :



Désirudine : REVASC®
Bivalirudine : ANGIOX®
Lépirudine : REFLUDAN®
 Indications :
 Désirudine : Prévention des TVP
 Bivalirudine : Intervention coronaire percutanée
 Lépirudine : Traitement curatif de la maladie thromboembolique
chez les patients atteints de TIH
 Contre indications :
 Grossesse et allaitement
 Produits très allergisants, ne pas utiliser chez les patients ayant
une hypersensibilité aux huridines. Précaution +++ chez les
patients ayant déjà bénéficié d’un traitement par hirudines ou par
des sangsues
 Cf. héparines
Huridines recombinantes
 Interactions médicamenteuses :
 Cf. Héparines
 Effets indésirables :
 Chocs anaphylactiques et autres réactions allergiques
 Hémorragies
 Anémie
 Fièvre
 Soins infirmiers et surveillance biologique :
 Soins infirmiers :



Désirudine : injection SC en changeant le site à chaque injection
Bivaluridine et Lépuridine : Bolus IV puis perfusion IV
Surveillance biologique : Surveillance de la TCA au moins une fois
par jour
Les AVK
 Médicaments inhibant les facteurs de
coagulation dépendant de la vitamine K
 Spécialités :
 Warfarine : COUMADINE®
 Acénocoumarol : SINTROM® et MINISINTROM®
 Fluindione : PREVISCAN®
Les AVK
 Indications :
 Traitement curatif et préventif de la maladie
thromboembolique en relais des anticoagulants
injectables
 Infarctus du myocarde : prévention des complications
thromboemboliques des infarctus du myocarde
compliqués en relais de l'héparine et prévention de la
récidive d'infarctus du myocarde, en cas d'intolérance à
l’aspirine
 Cardiopathies emboligènes : prothèses valvulaires,
valvulopathies, fibrillation auriculaire
 Posologie :
 Une prise par jour, de préférence le soir. Ceci permet
d’interpréter au mieux les résultats de la prise de sang du
matin
Les AVK
 Suivi biologique :
 Bilan préalable : NFS, créatininémie, bilan
hépatique, TCA, TP, dosage protéine C, groupage
sanguin
 Surveillance
 INR
biologique :
à effectuer 24-48h après le début du traitement,
puis tous les 2 j jusqu’à stabilisation, 1 fois par semaine
sur 15 j puis 1 fois par mois.
 INR doit être compris entre 2 et 4,5 selon l’indication.
Les AVK
 Suivi biologique :
 Relais Héparine-AVK :
 En
cas de nécessité d’un traitement prolongé
d’anticoagulant, il est préféré un traitement per os.
 En raison du temps de latence précédant le plein effet
de l'antivitamine K utilisé, l'héparine doit être
maintenue à dose équivalente pendant toute la durée
nécessaire pour que l'INR soit dans la zone
thérapeutique souhaitable de l'indication lors de deux
contrôles successifs.
 Renforcer alors la surveillance clinique et biologique
(temps de Quick exprimé en INR) pour contrôler l'effet
des AVK.
Les AVK
 Contre indication :
 Grossesse et allaitement
 Hypersensibilités au produit
 Syndromes hémorragiques et lésions susceptibles de
saigner.
 Insuffisance hépatique ou rénale sévères
 Effets indésirables :
 Risque hémorragique +++ en cas de surdosage.
Traitement par PPSB (KANOKAD®) associé à la
vitamine K1 en injectable
Les AVK
 Interactions médicamenteuses ++++ :



Médicaments à marge thérapeutique étroite présentant des interactions plus
ou moins importantes avec de multiples médicaments et aliments.
Interactions de risque hémorragique par addition des effets déjà rencontrés
avec les héparines
Interactions ayant pour conséquence une diminution d’effet de l’AVK avec
un risque de thrombose :



Diminution par les inducteurs enzymatiques : par exemple les antiépileptiques,
millepertuis
Diminution de l’absorption digestive de l’AVK : colestyramine, sucralfate (espacer
les prises de 2h)
Interactions ayant pour conséquence un risque accrue d’hémorragie :


Alcool
Inhibiteurs enzymatiques : Macrolides, allopurinol, amiodarone, antidépresseurs
IRS, Antifongiques azolés…..
Les AVK
 Recommandations :
 Limiter l’apport de vit K (épinards, tomates, avocats,
carottes, fenouil, brocolis, laitue, et toutes les variétés de
choux)
 Ne
pas faire d ’IM ++
 Risque hémorragique si extractions dentaires
 Carnet de suivi des INR + carte de « patient sous
AVK »
 Proscrire les sports à risque: boxe, rugby, etc.
 Réévaluer régulièrement l’indication,
notamment chez les sujets âgés
XARELTO® - rivaroxaban
 Nouvel anticoagulant oral
inhibiteur du facteur Xa
 Indication :


Prévention des thromboses veineuses après prothèse de
hanche ou de genou
Posologie : une prise par jour
 Contre indication :
 Insuffisance hépatique
 Surveillance biologique non nécessaire
Les anti-agrégants plaquettaires
 Acide acétylsalicylique ou acétylsalicylate de
lysine(aspirine) à faible dose.
KARDEGIC®
 Indications :


Prévention secondaire (y compris lors des situations d'urgence)
après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié
à l'athérosclérose :
réduction de la mortalité et de la morbidité de cause
cardiovasculaire et réduction de l'occlusion des greffons après
pontage aortocoronaire.
Posologie : 75 à 300 mg par jour
 Médicament indispensable dans les affections dans
lesquels ils sont indiqués. Ne pas arrêter le traitement.

Les anti-agrégants plaquettaires
 Clopidogrel (PLAVIX®), prasugrel (EFIENT®)
 Indication :
 prévention des événements liés à l'athérothrombose chez les patients
souffrant d'un infarctus du myocarde, d'un accident vasculaire
cérébral ischémique, d'une artériopathie oblitérante des membres
inférieurs établie ou d'un syndrome coronaire aigu.
 Contre indication :
 Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients.
 Insuffisance hépatique sévère.
 Lésion hémorragique évolutive (ulcère gastroduodénal ou une
hémorragie intracrânienne)
 Posologie :
 Un comprimé à 75 mg par jour au cours en dehors des repas
 Un comprimé à 300 mg en une prise = dose de charge dans le
syndrome coronaire aiguë.
Les anti-agrégants plaquettaires
 Interactions médicamenteuses :
 Précaution avec les autres anti-agrégants plaquettaires et
anticoagulants
 Précaution avec les AINS qui peuvent provoquer des lésions
gastroduodénales
 Effets indésirables :
 Hémorragies (surtout prasugrel)
 Troubles digestifs : douleur abdominale, dyspepsie, diarrhée, nausée
 Céphalées, sensation ébrieuses, vertiges
 Précautions d’emploi :
 Intervention chirurgicales, ponctions, biopsies : arrêter le traitement
une semaine avant l’intervention si l’effet anti-agrégant n’est pas
souhaité.
Les anti-agrégants plaquettaires
 Dipyridamole (PERSANTINE®, CLERIDIUM®)
 Indication : prévention des accidents
trhomboembolique chez les patients porteurs de
prothèses valvulaires en association avec AVK
 Effets indésirables : Céphalées.

Pour minimiser les effets indésirables l’administration se
fait par doses progressives jusqu’à 300 mg par jour en 2 à
3 prises.
 Existe en association avec l’aspirine mais à dose
fixe dans la spécialité ASASANTINE LP ®
 Association possible avec anticoagulants et
aspirine
Les anti-agrégants plaquettaires
 Ticlopidine (TICLID®)
 Indication :
 Idem Clopidogrel
 Contre indication :
 Lésions organiques susceptibles de saigner
 Antécédents de manifestations allergiques à la ticlopidine, ou à l'un
des composants de ce médicament.
 Antécédents de troubles hématologiques (leucopénie, thrombopénie
ou agranulocytose).
 Posologies :
 250 mg x 2 par jour en comprimés au cours des repas pour diminuer
les troubles digestifs
Les antiaggrégants plaquettaires
 Effets indésirables : nécessitant l’arrêt du traitement
 Toxicité hématologique +++++ : leucopénie, thrombopénie, anémie,
agranulocytose, aplasie médullaire
 Troubles digestifs : diarrhée parfois graves
 Hémorragies
 Troubles hépatiques
 Interactions médicamenteuses :
 AINS, AVK, Héparines
 Théophylline, Ciclosporine, Phénytoïne
 Précaution d’emploi :
 Intervention chirurgicales, ponctions, biopsies : arrêter le traitement
10 j avant l’intervention si l’effet anti-agrégant n’est pas souhaité.
 Surveillance de l’hémogramme tous les 15 jours pendant 3 premiers
mois en raison du risque d’agranulocytose
Les antiaggrégants plaquettaires
 Les antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIa
 Spécialités :



Abciximab (REOPRO®)
Eptifibatide (INTEGRILLIN®)
Tirofiban (AGRASTAT®)
 Indications :


Prévention des complications cardiaques ischémiques chez les patients qui
font l'objet d'une intervention coronarienne percutanée (angioplastie à
ballonnet, athérectomie et pose d'un stent)
Réduction à court terme du risque d'infarctus du myocarde chez les patients
souffrant d'angor instable réfractaire au traitement médical conventionnel,
chez lesquels une intervention coronarienne percutanée est programmée.
 Administration : Médicaments administrés en IV avec un bolus suivi
d’une perfusion de 12 à 72 h.
 Interactions médicamenteuses :

Majoration du risque hémorragique avec les anticoagulants et anti-agrégants
Les antiaggrégants plaquettaires
 Contre indication :


présence d'une hémorragie interne, antécédent d'accident vasculaire
cérébral au cours des deux années précédentes, chirurgie ou traumatisme
intracrânien ou intrarachidien récent (moins de deux mois) ou chirurgie
majeure récente (moins de deux mois), thrombocytopénie préexistante
tumeur intracrânienne, malformation artérioveineuse ou anévrisme,
anomalie connue de la coagulation ou hypertension sévère non
contrôlée, vascularite, rétinopathie hypertensive.
 Effets indésirables :



Hémorragies mineures le plus souvent.
Arrêt du traitement si apparition d’une thrombopénie sévère, d’hémorragies
importantes non contrôlées ou de réactions allergiques.
Hypotension, nausées, vomissements, bradycardie, fièvre, douleurs
thoraciques
 Précautions :


Prémédication : antiulcéreux pour prévenir le risque d’hémorragie gastrointestinale
Surveillance biologique (TCA, NFS, ECG) avant et dans les premières heures
du traitement et surveillance médicale spécialisée