Transcript Prélèvement en Hémostase

Un échantillon de mauvaise qualité
Analysé dans un laboratoire,
Fût-il d’or ou d’argent, de jade ou de santal,
Donne des résultats
Ininterprétables, inutiles, voire dangereux
Haïku japonais moderne
Prélèvement en Hémostase
Dans la phase préanalytique, il faut distinguer
plusieurs étapes:
•la préparation du patient,
•la préparation du matériel,
•l'acte de prélèvement
échantillon,
ou
de
receuil
•enfin la conservation le transfert ou parfois le
transport de l'échantillons
des
Le patient
La participation du patient et sa complaisance doivent
être totales.
Les risques d'erreur et de modification possibles du
résultat attendu doivent être bien identifiés et pris en
compte pour être soigneusement évités.
Régime alimentaire
L'heure du prélèvement
Traitement.
La prescription
•Ordonnance : document écrit
•Document simplifié (hôpital)
•c'est l'occasion pour le prescripteur de préciser
quelques
renseignements
la
pathologie
suspectée , de l'état physiologique (grossesse)
et du traitement.
Acte de prélèvement
La vérification de l'identité du patient doit être
systématique elles engagent pleinement la
responsabilité du préleveur quel que soit son
statut et sa fonction dans l'institution ou la
chaîne de soins concernée.
La qualité des examens d'hémostase
dépend étroitement de la qualité du
prélèvement.
Les examens d'hémostase sont très
divers.
Les bonnes pratiques pré-analytiques
s'appliquent à tous les examens
Conditions de prélèvement
Le sujet peut ne pas être strictement à
jeun. Cependant certains aliment
peuvent interférer.
Il faut savoir
• Qu’un repas riche en graisse, la
prise d’alcool : modifie les fonction
plaquettaires.
• Et un repas récent élève le taux du
facteur VIII.
Médicaments
- Antiagrégants plaquettaire (aspirine) : augmente le temps
de saignement
- Héparines: les prélèvements de patients sous héparine
doivent arrivé au laboratoire avec un minimum de
renseignements (nature de l’héparine, posologie, horaire réel
d’administration et de prélèvements)
-.
LES ANTICOAGULANTS
- Les héparines non fractionnées OU Héparine
standard (HS) abaissent : le taux d’antithrombine ,
le TCA
- Les héparine de bas poids moléculaire (HBPM)
peuvent influencer certains examens : ACC, RPCA
- Les antivitamines K (AVK) : allongent le temps de
prothrombine (TP), en abaissant les taux des
facteurs II, VII, IX et X , ainsi que les taux de PC et
PS
Matériel
Choix de l'anticoagulant
Le plus utilisé est le citrate de sodium à 3.8% qui
chélate le calcium (tube à bouchon bleu).
Avec le citrate de sodium, il y a possibilité d'une
prolifération bactérienne si les tubes sont mal
conservés, ainsi que d'une altération de certains
facteurs labiles, en particulier les facteurs V et
VIII.
Matériel
Concentration de l’anticoagulant
Un volume d’anticoagulant pour neuf
volume de sang. : le mauvais
remplissage est plus sensible pour le
TCA, que pour le TP
Il est complètement interdit de compléter
la quantité du tube défectueux en
ajoutant une partie d'un prélèvement
recueilli sur un autre tube
Ordre de prélèvement
Tube destiné à une étude microbiologique (hémoculture) pour
éviter une contamination.
Tube(s) sans additif (tube sec= bouchon rouge)
Tubes destinés à l'exploration de la coagulation (citrate)
=bouchon bleu
Tubes héparinés= bouchon vert
Tubes contenant de l'EDTA (Bouchon violet), du fluorure
(bouchon gris).
Prélèvement chez l’adulte
Le geste
Minimum de traumatisme: ponction veineuse franche
La veine de bon calibre pour permettre un écoulement «
facile» du sang, sous peine de libération précoce du
facteur tissulaire et d'activation de la coagulation avec
formation de thrombine, ce phénomène pouvant masquer
par exemple certaines pathologies comme des
hémophilies modérées (absence d'allongement du temps
de céphaline : TCA).
La stase veineuse ne doit pas être prolongée, et le garrot
doit être modérément serré. Une durée de maintien du
garrot supérieure à 1 minute induit une élévation du taux
de facteur VIII, de facteur Willebrand et de t-PA et donc
une activation de la fibrinolyse.
EXPLORATION DE
L'HEMOSTASE
Pas de test global d'étude de l'hémostase
on aura donc recours à des tests qui explorent
•soit l'hémostase primaire
•soit la coagulation
•soit la fibrinolyse.
Tests explorant l'hémostase
primaire
Le temps de saignement: Méthode d’ivy
Le temps de saignement est le temps d'arrêt de
l'hémorragie d'une plaie cutanée superficielle
La méthode consiste à mettre un garrot au bras
gonflé à une pression de 4 cm de mercure et à
faire une incision horizontale à l'avant-bras avec
un appareil spécial jetable.
Valeur normal: 4 à 8 min.
la seule méthode qui doit être utilisée en
pratique.
Le temps de saignement: Méthode de Duke
Le temps de saignement est mesuré après
incision au niveau du lobe l'oreille.
Cette méthode doit être abandonnée car elle est
peu sensible.
TS chez le nouveau-né
Avec la technique d'Ivy il existe un dispositif
spécifique, en réglant la compression selon le
poids de l'enfant:
•20 mm de mercure pour un poids inférieur
à 1 kg;
•2,5 mm pour un poids compris entre 2 et 3
kg.
Limites du TS
Incision trop profonde : faux allongement du temps de
saignement,
Incision trop superficielle : temps trop court.
Allongé par la prise
plaquettaires (Aspirine).
récente
d’antiagrégants
Interrogatoire du patient +++
Il peut être allongé dans les maladies de l'hémostase
primaire thrombopathie, thrombopénie, maladie de
Willebrand.
Autres tests
Numération plaquettaire
Dosage du facteur Willebrand
Le temps d’occlusion plaquettaire
Tests explorant la coagulation
Temps de céphaline + activateur : TCA
Activation de la voie intrinsèque
coagulation par différentes substances
de
la
•Le Kaolin (TCK = Temps de Céphaline
Kaolin),
•Un phospholipide remplace les plaquettes.
Le TCA n'est donc pas modifié en cas de
thrombopénie ou de thrombopathie.
TCA est anormal lorsque le rapport temps du
malade/temps du témoin est supérieur à 1,2.
Interprétation
Un TCA est normal, si les facteurs suivants sont
normaux :
• Facteur du système contact (facteur XII et XI,
kininogène
de
haut
poids
moléculaire,
prékallicréine).
•Complexe anti hémophilique (facteur IX, facteur
VIII).
• Complexe de la prothrombinase (facteur X,
facteur V).
•Prothrombine (facteur II) et le fibrinogène
(facteur I).
Temps de Quick
Mesure le temps de formation d’un caillot de
fibrine en présence d’un excès de
thromboplastine
VN: 12 à 13 sec = Temps de Quick.
Le taux de Prothrombine exprime le TQ en %
Le Temps de Quick est normal lorsque les
facteurs suivants sont normaux : facteur VII,
facteur X, facteur V, facteur II, fibrinogène.
Les AVK
Famille
pharmacologique
DCI
Nom commercial
Coumarinique
acénocoumarol
SINTROM 4 mg, comprimé
quadrisécable
MINISINTROM 1 mg, comprimé
sécable
warfarine
COUMADINE 2 mg, comprimé
sécable
COUMADINE 5 mg, comprimé
sécable
tioclomarol
APEGMONE* 4 mg, comprimé
sécable
fluindione
PREVISCAN 20 mg, comprimé
sécable
Indanedione
Surveillance biologique des
traitements par les AVK : INR
•INR : International Normalized Ratio
•L’INR permet d’évaluer l’activité du traitement anti-vitamine K.
•Temps de coagulation d’un patient sous AVK /t à des témoins
sans traitement anti-vitamine K.
•Chez un sujet non traité: l’INR est égal à 1.
•Chez un patient traité par un anti-vitamine K: plus le sang est
" liquide, fluide ", plus le temps de coagulation s’allonge et plus
l’INR augmente (c’est-à-dire est supérieur à 2).
INR "cible"?
Dépend de la maladie pour laquelle le traitement est prescrit.
Dans la plupart des cas, l’INR doit se situer entre 2 et 3 (ce qui correspond
à un sang qui mettra 2 à 3 fois plus de temps à coaguler que celui d’un
sujet non traité par anti-vitamine K) :
un INR inférieur à 2 reflète une dose insuffisante,
un INR supérieur à 3 peut correspondre à une dose trop forte, avec un
risque potentiel d’hémorragie.
Dans certains cas pour être traité efficacement, il est souhaitable d’obtenir
un INR plus élevé compris entre 3 et 4,5.
Dans tous les cas, un INR supérieur à 5 est associé à un risque
hémorragique accru.
Un traitement équilibré correspond à un INR stable retrouvé lors de
plusieurs contrôles consécutifs pour une même dose.
Les héparines
L'héparine est un mucopolysaccharide sulfaté naturel, extrait
d'organes animaux, et agit principalement en se liant à un
inhibiteur physiologique d'activité lente : l'ANTITHROMBINE
III. Les héparines empêchent la génération de thrombine et
sont le médicament de choix actuellement à la phase aiguë
de la thrombose veineuse
Deux héparines
•Héparine standard (HNF)
•Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)
Surveillance biologique des
traitements par les héparines
minimum de renseignements.
La demande doit indiquer
•la nature de l'héparine,
•la posologie exprimée en Ul,
•les horaires réels d'administration
Il est indispensable d'effectuer le prélèvement :
•au pic (4 heures après l'injection) pour le suivi du
traitement HBPM,
•au pic ou en résiduel (1 heure avant la prochaine
injection)
Surveillance d'un traitement à
l'héparine standard
3 tests
•TCA : reflète l'hypocoagulation globale
• L'héparinémie : reflète la sensibilté in vivo à
l'héparine
•Numération plaquettaire
Tests et zones thérapeutiques
Curatif
- TCA 1,5 à 3 fois le témoin
- Héparinémie : 0,2-0,5 UI/ml
Préventif
TCA isocoagulable
Héparinémie < à 0,2 UI / ml
Plaquettes
Surveillance d'un traitement par héparine
de bas poids moléculaire
Comme pour toute héparinothérapie, une
numération plaquettaire doit être effectuée
avant traitement puis deux fois par semaine
- lorsque l'HBPM choisie est utilisée en deux injections, prélèvement entre la
3e et la 4e heure après l'injection,
zone thérapeutique comprise entre 0,5 et 1 UI Axa/ml
- lorsque l'HBPM choisie est utilisée en une injection par jour, prélèvement
entre la 4e et la 6e heure après l'injection,
l'activité anti Xa ne doit pas dépasser 1,8 UI Axa/ml.
Prélèvements non
conformes
Tout prélèvement défectueux est
rejeté
Prélèvements non
conformes
Prélèvement résultant d'une ponction
difficile, « goutte à goutte », en raison
d'un possible début de coagulation,
parfois non délectable tout de suite
Prélèvements non
conformes
Le prélèvement effectué en même
temps qu'une gazométrie (aiguille et
seringue héparinées), ou sur le
cathéter par lequel est injectée
l'héparine, sera contaminé par des
quantités importantes d'héparine qui
fausseront tous les résultats.
Prélèvements non
conformes
Si le prélèvement est hémolysé ;
L’hémolyse peut activer les facteurs
contacts et modifier les fonctions
plaquettaires, le TCA peut montrer
un
raccourcissement
important.
L'hémolyse pourra alors masquer un
allongement du TCA et empêcher la
détection d'une hémophilie modérée.