Slide 1


Slide 2

Patiente 55 ans
ULCER du MIG 10 mois
Diabète II
HTA
Cardiopathie hypertensive
AVC hémiparésie gauche
IPS a 0,8 MID


Slide 3

Echo doppler artériel
 Thrombus séquellaire FC
 Anévrysme hypogastrique avec compression extrinsèque veineuse
 Flux pulsatile rétrograde iliaque externe , fémoral et poplité... Fistule
?


Slide 4

RESULTAT

 Thrombose de l’artère fémorale superficielle gauche.
 Un seul axe artériel distal ATA
 Pas de participation veineuse dans cet ulcère le bilan
n’objective pas d’insuffisance veineuse
 La GVS gauche continente intra fascia 4 mm peu de
collatérales rectiligne


Slide 5

Artériographie


Slide 6

Tt radio interventionnel : Angioplastie
Tt chirurgical : Pontage FP
Evolution


Slide 7

L’AOMI au cœur de
l’actualité médicale

7


Slide 8

Artériopathie Oblitérante des Membres
Inférieurs: définition de la HAS
8

L’AOMI est caractérisée par un rétrécissement du
calibre des artères à destination des membres
inférieurs qui entraîne une perte de charge
hémodynamique avec ou sans traduction clinique,
dont le meilleur témoin est la chute de l’index de
pression systolique (IPS).


Slide 9

Les stades cliniques de l’AOMI
Leriche et Fontaine
1: asymptomatique
2: claudication intermittente
3: douleurs de décubitus

4: gangrène

Classification Actuelle
Ischémie d’effort

Ischémie permanente

Amputé

9


Slide 10

AOMI : Les Causes
Athérothrombose >90%

Causes Rares : 5 à 10%

Artériopathies emboliques
Cardiopathies

Facteurs de Risque

Age et Sexe masculin
Diabète
Tabac
Hypertension
Sédentarité
Dyslipémie
Stress

Anévrysmes

Artériopathies inflammatoires

Bürger
Takayasu Horton
Connectivites et Maladies systémiques

Pièges et microtraumatiques
Poplitée piégée

Endofibrose iliaque

Dysplasies artérielles
Constitutionnelles :

Elastorhexie Ehlers-Danlos Marfan

Dysplasies fibro-musculaires
Artériopathies métaboliques
Homocystinurie
Oxallose

Maladie de Fabry
Maladie de Menkes

Artériopathies toxiques
10

Ergotisme

Canabis


Slide 11

 Affection fréquente:
 800000 AOMI symptomatique
 90000 NV cas / an
 60000 hospitalisation
 10000 amputation
 Affection méconnue et sous-diagnostiquée:
 Plus de 2 millions de personnes potentiellement concernées,
 Population en médecine générale en France( > 40 ans) : 11% (Boccalon J
Mal Vasc 2000)
 Etude EPSILON
5679 sujets > 55 ans haut risque CV : 25 % AOMI –
12% AOMI as
 Etude PARTNER
50 % AOMI as
 Etude Pas pour la vie (2008) 6200 sujets 70 - 50 ans : 25 % AOMI as
 Prévalence AOMI = prévalence AOMI as


Slide 12

Affection grave
 Marqueur du risque cardiovasculaire et sur risque CV
 Une des localisations de l’athérothrombose
Témoigne de localisation globale diffuse et plurifactorielle
2 territoires distincts

 Vrais signal d’alarme et véritable menace pour le patient
5 x tx de Mortalité
Taux de mortalité : 50% à 10 ans, morbi-mortalité
cardiovasculaire +++


Slide 13

Qui est concerné ?
Influence de l ’Age et du Sexe
(Criqui, 1985)

Incidence et Facteurs de Risque
(Widmer, 1991)
25

100
20

80

Prévalence (%)

Incidence ( p 1000)

120

60
40
20

Hommes
Femmes

15

10

5

0
0

1

2

3 et +

Nombre de Facteurs de Risque

13

0

60

65
70
Tranches d'Age

75


Slide 14

Recherche des autres localisations

14

68% IM et 42% AVC chez 10- 12 % des AOMI
AOMI est présente chez 70% des poly artériels


Slide 15

Taux de survie en fonction
de la gravité de l’AOMI
Peripheral Arterial Disease (PAD) and All-Cause Mortality in the US
1.00

Sujets normaux

Survival

0.75
AOMI ASYMPTOMATIQUE
0.50
AOMI SYMPTOMATIQUE
0.25

AOMI SYMPTOMATIQUE
SEVERE

0.00
0

2

4

6

8

10

12

Year

Patients ASYMPTOMATIQUES et SYMPTOMATIQUES : même risque CV
*Kaplan-Meier survival curves based on mortality from all-causes

Criqui MH. Vasc Med 2001;6(suppl 1):3–7


Slide 16

L’ AOMI asymptomatique est fréquente et
correspond au même pronostic péjoratif
que l’AOMI symptomatique

Un dépistage devrait être intéressant


Slide 17

Particularités de l’artériopathie diabétique Pourquoi
est ce important ?
Le diabète est une maladie en augmentation constante
L’artériopathie est fréquente chez le diabétique

L’artériopathie diabétique se révèle souvent
tardivement au stade d’ischémie critique et est source
de retard de cicatrisations / de gangrènes /
d’amputation


Slide 18

Épidémie diabétique
Le diabète est une maladie en augmentation constante
En France : 2 millions de diabétiques de type 2
3% par an
soit 3 millions en 2025

95% des diabétiques sont des diabétiques de type 2
75% sont ou ont été obèses
Au Maroc 10% diabétiques
(30% a 50% ignorent)


Slide 19

L’artériopathie est fréquente chez le
diabétique
20 % des diabétiques de type 2 de plus de 60 ans
(3 fois prévalence dans population générale)

L’artériopathie diabétique se révèle souvent au stade
d’ischémie critique
 Risque d’amputation chez l’artériopathe diabétique est 15 fois
celui de l’artériopathe non diabétique !

 50 % des AOMI sont révélés au stade de trouble trophique


Slide 20

L’artériopathie diabétique est peu bruyante
Peu symptomatique :
 Atteinte système nerveux autonome (perception de la douleur)
 Atteinte distale , jambières (douleurs plantaires)

Développement des lésions à bas bruit :
 Claudication intermittente rare (< 1/3) atypique (voûte
plantaire, métatarsalgies)
 Douleurs de décubitus rares
Jusqu’ à la plaie...
favorisée par troubles de la statique du pied et des orteils


Slide 21

particularités topographiques
:
 Occlusions multi segmentaires

 Aorto iliaque : rare
 Atteinte artère fémorale profonde
 Atteinte fréquente des artères de jambe
 Respect de distalité (pédieuse, péronière, arcade plantaire)
 Atteinte des petites artères (collatérales)

Atteinte spécifique diabétique
Artériosclérose :sclérose artérielle diffuse (épaississement fibreux
intima/amincissement média + calcifications)
Dépôts calciques au sein de la média :
médiacalcose


Slide 22

particularités topographiques :


Slide 23

QUELLES RECOMMANDATIONS POUR LE
DÉPISTAGE ?

Dépistage individuel par une évaluation clinique bien conduite et la
mesure systématique de l’IPS chez tous les sujets à risque d’accident
cardio vasculaire
(grade C : faible niveau de preuve scientifique)


Slide 24

Un outil simple : le questionnaire d’Edinburgh
fiabilité de l’origine artérielle
A.

B.

C.

D.
E.

F.

Ressentez vous une douleur ou une
gêne dans une jambe quand vous
marchez ?
1. Oui
0. Non
2.Je ne peux
pas marcher
Si OUI , continuer le questionnaire
Cette douleur commence t-elle parfois à
se manifester quand vous êtes debout
immobile ou assis ?
1. Oui
0. Non
Ressentez vous cette douleur quand
vous montez une côte ou quand vous
marchez vite ?
1. Oui
O. Non
La ressentez vous quand vous marchez
d’un pas normal sur le terrain plat ?
1. Oui
O. Non
Que devient la douleur si vous arrêtez ?
1. Elle persiste habituellement plus de
10 mn
2. Elle disparaît habituellement en 10
mn au moins
Où ressentez vous cette douleur ou
gêne ? (marquez l’emplacement par
une croix sur le schéma suivant :

24


Slide 25

QUEL OUTIL DIAGNOSTIQUE ?
L’INDICE DE PRESSION SYSTOLIQUE IPS
Technique de mesure :
• Décubitus strict
• Manchon sus-malléolaire

• Doppler (8 MHz) de poche
• Gonflage supra-systolique
• Détermination de la pression
systolique pendant le dégonflage
• Rapport à la pression systolique
humérale

Rapport pressions MI / MS:
< 0.90

Artériopathie

> 1.3

Médiacalcose


Slide 26

IPS
0.9 à 1.3 : Hémodynamique normale
0.75 à 0.90 : AOMI compensée
0.40 à 0.75 : AOMI décompensée
< 0.40 : Ischémie critique chronique


Slide 27

Ischémie chronique = permanente
Ischémie critique chronique:

 Douleur de repos depuis deux semaines / tble trophique
 Pression de cheville < 50 mm Hg

 Pression systolique digitale < 30 mm hg


Slide 28

PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES DE L’IPS

Belch J, Arch Int Med 2003


Slide 29


Slide 30

Y A-T-IL UN TRAITEMENT À PROPOSER ?
HAS 2006
CONTROLE DES FACTEURS DE RISQUE:

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX :

HAS – RCP AOMI - 2006


Slide 31

Prise en charge des Facteurs de Risque
• Tabagisme actuel : arrêt du tabac.
Nécessite une approche comportementale adaptée, éventuellement
complétée par une aide pharmacologique (grade C).
• Surcharge pondérale : cible = IMC < 25 kg/m² (grade C).
• Diabète : équilibre glycémique (HbA1c < 6,5 %) (grade B).

• Dyslipidémie : cible thérapeutique = LDL-cholestérol ≤ 1g/l).
Régime adapté, initiation ou adaptation d’un traitement par statine
• HTA : cible PAS<140mmHg (130mmHg si diabète ou insuff. rénale)
Traitement antihypertenseur privilégiant les IEC
• Sédentarité :
Exercice physique quotidien d’intensité modérée pendant au moins
30 minutes (grade C).
31

HAS 2006


Slide 32

Traitement Médicamenteux
• Réduction du risque cardiovasculaire:

• Antiplaquettaires: 24% (Clopidogrel vs aspirine)
• IEC:
25% (Ramipril 10mg vs placebo)
• Statines:
24% (Simvastatine 40mg vs pl.)

CAPRIE - 1996
HOPE - 2000
HPS - 2002

« Dans la majorité des cas, il est raisonnable d’associer au long cours:
• un antiagrégant plaquettaire…
• une statine…
• un IEC… »

HAS - 2006

32


Slide 33

Traitement de la claudication
«

La réadaptation vasculaire supervisée est un traitement
efficace de la claudication intermittente, supérieur aux
simples conseils de marche, et qui doit être proposé en
première intention (grade B).
Un traitement de revascularisation est proposé pour les
claudications qui restent invalidantes après au moins 3 mois
de traitement médical bien conduit.
Un geste de revascularisation plus précoce est discuté en
cas de lésion proximale (aorto-iliaque ou fémorale commune)
invalidante ou menaçante (lésion serrée sans collatéralité). »
HAS - 2006
33


Slide 34

 La marche contribue à démasquer précocement
l’AOMI
 Le traitement numéro 1 en cas d’AOMI : la rééducation
par la marche ou réapprendre à marcher
 La marche est le dénominateur commun du traitement
des affections cardiovasculaires
 La marche contribue au développement de la
circulation collatérale de suppléance
 Doubler la distance de marche en 6 a 12 semaines
 Astuces


Slide 35

Diagnostic chez le médecin
généraliste
Dépistage chez les sujets à risque :
 Age > 60 ans
 Au moins un autre facteur de risque

En utilisant :
 L’auto-questionnaire d’Edinburgh
 La palpation des pouls
 L’IPS

Inventaire systématique des facteurs de risque
35


Slide 36

Diagnostic chez le médecin
vasculaire
 Confirmation de l’étiologie athérothrombotique :
 Diagnostics différentiels
 Imagerie ultra-sonore
 Echo-Doppler de référence :
 Dépistage de l’anévrysme de l’aorte
 Dépistage des lésions menaçantes
 Examen de référence pour le suivi
 Quantification de l’ischémie d’effort (Pressions, test de
marche)
 Dépistage des autres localisations
36


Slide 37

Une campagne de prévention
 Pour développer le réflexe AOMI chez les médecins généralistes vis-à-vis
des patients qui présentent des FDR
 Pour faire prendre conscience au corps médical de la gravité de l’AOMI
comme marqueur sévère du risque cardiovasculaire

 Pour sensibiliser le grand public à un symptôme simple qui doit les alerter
 Pour inciter les patients qui présentent une AOMI à rechercher avec leur
médecin les autres localisations de l’athérothrombose : cœur, carotides,
aorte, artères rénales
37


Slide 38

RATIONNEL DU DÉPISTAGE EN
MÉDECINE
Maladie fréquente
Diagnostic possible à un stade pré clinique
Outil de diagnostic fiable
Traitement améliorant l’évolution
Test et traitement acceptables par la
population
Coût raisonnable


Slide 39

La chaîne des professionnels de
santé se mobilise
 Médecins Généralistes
 Médecins Vasculaires
 Cardiologues
 Chirurgiens Vasculaires
 Diabétologue
 Néphrologues
 Infirmières de pathologie vasculaire
 Pharmaciens
 Institut de l’Athérothrombose
 Enseignants en Médecine Vasculaire
39

Patients

Réflexe
AOMI

Partage de l’Information et du Savoir


Slide 40


Slide 41

Merci de votre attention