Transcript arteriopathie obliterante de l`aorte et des membres inferieurs

ARTERIOPATHIE
OBLITERANTE DE L'AORTE
ET DES MEMBRES
INFERIEURS
AOMI
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PHYSIOPATHOLOGIE
La lésion élémentaire de l'athérome est la plaque
athéromateuse (cf athérome) réalisant une sténose
artérielle qui réduit le calibre de l'artère.
La sténose va se serrer progressivement mais un
certain nombre de phénomènes peuvent provoquer
une aggravation brutale des lésions:
- Fissuration et thrombose de la plaque
- Embolie à partir d'une plaque ulcérée ou
thrombosée (embole composé de débris de la
plaque et de thrombus).
- Anévrisme de l'artère due à une paroi fragilisée.
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Quand le calibre est réduit suffisamment
(environ 50%) il existe une réduction du
flux sanguin qui ne peut plus assurer la
vascularisation du membre, tout d'abord à
l'effort, puis au repos.
Les douleurs d'effort et de repos sont
secondaires à l'ischémie qui entraîne une
hypoxie musculaire, et donc le métabolisme
se fait en anaérobie, d'où une production
d'acide lactique dont l'accumulation
provoque la douleur.
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Cependant, comme l'obstruction est en
général un mécanisme progressif, une
circulation collatérale va se développer, cette
circulation collatérale étant favorisée par la
marche.
Enfin, il ne faut jamais oublier que
l'athérome est une maladie générale qui
peut toucher les autres artères (artères
cérébrales, rénales et coronaires ).
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DIAGNOSTIC CLINIQUE
A) SIGNES FONCTIONNELS
1 -LA CLAUDICATION INTERMITTENTE
Crampe musculaire survenant à l'effort au bout d'un certain périmètre de
marche, cédant en quelques minutes à l'arrêt de l'effort et reprenant à la
reprise de la marche au bout du même périmètre de marche.
On fera préciser:
- Son siège uni ou bilatéral
- Les circonstances d'apparition : terrain accidenté, conditions climatiques.
2-LES DOULEURS DE DÉCUBITUS
Elles peuvent être révélatrices de la maladie.
3-IMPUISSANCE
Elle peut également révéler la maladie (en particulier dans le syndrome de
LERICHE )
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B)EXAMEN CLINIQUE
Il est représenté par la palpation et l'auscultation des trajets artériels.
1 -PALPATION
Il faut palper de façon soigneuse et systématique tous les pouls. C'est un
examen comparatif d'un coté sur l'autre. Les résultats (Pouls normal, diminué
ou aboli) doivent être consignés sur un schéma.
2-AUSCULTATION
Les trajets artériels doivent être auscultés à la recherche d'un souffle artériel:
Aorte abdominale, artères fémorales, canal de Hunter, creux poplité mais
aussi vaisseaux du cou, orbites et lombes (artères rénales).
3-EXAMEN CUTANÉ
I1 recherche des troubles trophiques : peau froide et pâle avec veines plates,
dermite ocre ou ulcères de jambe de type artériel : petits, bien limités,
circulaires et douloureux.
Les troubles trophiques sont tardifs dans l'évolution de la maladie, sauf s'il
s'agit d'un patient diabétique (association fréquente avec une neuropathie).
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C) CLASSIFICATION CLINIQUE (fonctionnelle de LERICHE ET
FONTAINE)
A l'issu du bilan clinique on peut classifier l'artériopathie en 4 stades
de gravité croissante :
- Stade I : Abolition d'un ou de plusieurs pouls sans signes
fonctionnels (sujet asymptomatique).
- Stade II : claudication intermittente d'effort, sans douleur de repos.
cette classe est sub-divisée en 2 grades : stade II faible et fort selon
le périmètre de marche (inférieur ou supérieur à 100 m)
- Stade III : Présence de douleurs de décubitus : l'ischémie
musculaire est permanente même au repos, les douleurs
apparaissant lors du décubitus car les pressions distales sont moins
élevées qu'en orthostatisme du fait de l'absence de pression
hydrostatique.
- Stade IV: Présence de troubles trophiques cutanés et/ou de
gangrène.
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CLASSIFICATION DE LERICHE
Plus précise liée à l’index de pression
systolique (IPS)
Il s’agit du ratio des pressions distales
de jambe (tibial ou fibulaire) sur la
pression humérale
IPS=Psj/Psh
Si l’IPS <0,8 =AOMI
AOMI
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EXAMENS ÇOM-PLEMENTAIRES
A) BILAN DES FACTEURS DE
RISQUE
Outre la recherche des antécédents
familiaux et la quantification d'un
tabagisme, la glycémie et le bilan
lipidique doivent être systématiques.
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B) DOPPLER ARTERIEL CONTINU
II permet de mesurer les pressions distales, les résultats étant
rapportés à la pression artérielle humérale : normalement les
pressions pédieuses et tibiales postérieures sont égales à 110
% de la pression humérale.
Le diagnostic d'oblitération est porté si les pressions distales
sont inférieures à 80 % de la pression huméral.
Si elles sont inférieures à 50 mmHg, il s'agit d'une
artériopathie sévère.
En dehors des chiffres de pression, on s'intéresse à la courbe
des vitesses qui est modifiée en cas d'artériopathie :
diminution voire disparition du rebond diastolique;
accélération du flux au niveau de la sténose avec
démodulation de la courbe d'aval.
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C) ECHOGRAPHIE-DOPPLER ARTERIEL
II s'agit d'une échographie couplée à un doppler pulsé.
L'échographie: Permet de visualiser les lésions artérielles :
plaques athéromateuses avec.sténoses (diamètre à comparer
au coté sain) , état de la plaque: plaque calcifiée, ulcérée,
présence d'un thrombus; oblitération complète; présence
d'anévrismes.
Le doppler pulsé (± couleur): Retrouve une accélération et
une turbulence du flux au niveau d'une sténose.
Cet examen permet de faire un bilan topographique assez
précis des lésions. II n'est cependant pas suffisant si on
envisage un geste chirurgical.
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D) ARTERIOGRAPHIE
Elle est indispensable s'il existe des lésions iliaques
ou fémorales à l'échographie-doppler, elle est de
toute façon nécessaire si on envisage une sanction
chirurgicale.
1- ARTÉRIOGRAPHIE NUMÉRISÉE PAR VOIE
VEINEUSE:
Technique non invasive (pas de ponction artérielle),
ayant l'avantage de visualiser l'ensemble du réseau
artériel en une seule injection. Elle n'est cependant
pas assez précise pour guider le geste chirurgical.
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2- ARTÉRIOGRAPHIE PAR PONCTION ARTÉRIELLE
Elle est numérisée ou non.
- Technique de DOS SANTOS par ponction directe de l'aorte
sus-rénale par voie trans-lombaire. Technique invasive contreindiquée en cas de troubles de l'hémostase, de traitement
anti-coagulant, d'insuffisance respiratoire chronique, chez les
sujets de plus de 75 ans et qui nécessite une anesthésie
générale.
- Technique de Seldinger par ponction fémorale du coté le
moins atteint, cathétérisme rétrograde et injection du produit
de contraste dans l'aorte. C'est la technique la plus utilisée,
mais elle n'est pas complètement dénuée de risques
(thromboses, dissection d'une plaque lors du cathétérisme
rétrograde)
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EVOLUTION
Rarement la maladie peut se stabiliser
ou s'améliorer avec le traitement et le
contrôle des facteurs de risque. Le
plus souvent, l'évolution se fait vers
l'aggravation progressive des lésions.
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COMPLICATIONS
1 -EMBOLIES ARTÉRIELLES
A partir d'une plaque (fragment de plaque
et/ou thrombus) pouvant réaliser un tableau
d'ischémie aiguë ou le plus souvent subaigue (du fait de la circulation collatérale)
ou pouvant détruire à bas bruit tout le lit
d'aval par micro-embolies répétées.
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2- ANÉVRISMES DE L'AORTE ET
DE SES BRANCHES
Du fait de la destruction par
l'athérome des éléments élastiques de
la média. Ils surviennent sur l'aorte
abdominale sous-rénale surtout et les
artères poplitées.
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3- COMPLICATIONS CUTANÉES
Troubles trophiques, ulcères des
membres inférieurs, gangrène distale
avec un risque important de
surinfection (sujet diabétique).
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PRINCIPES DU TRAITEMENT
A) TRAITEMENT MEDICAL
1- MAITRISE DES FACTEURS DE RISQUE ET MESURES
GÉNÉRALES
Elément fondamental du traitement, il vise à limiter l'évolution de la
maladie.
-L'arrêt du tabac est impératif
- Traitement de l'hypertension artérielle, équilibre du diabète
- Traitement des dyslipidémies.
- Enfin, la marche (en s'arrêtant avant le périmètre de marche)
permet le développement de la circulation collatérale.
- Prévention des troubles trophiques et des ulcères de jambe : éviter
les traumatismes (chaussures adaptées), bonne hygiène, vaccination
anti-tétanique.
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2- LE TRAITEMENT VASODILATATEUR
Il s'agit en fait plus de médicaments "vasoactifs" que vasodilatateurs.
Leur efficacité est difficile à prouver dans
une artérite chronique, par contre ils
semblent intéressants par voie veineuse lors
des poussées évolutives.
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ANGIOPLASTIE ENDOLUMINALE PERCUTANEE
Dilatation par un ballonnet d'une sténose
artérielle par cathétérisme de l'artère
pendant une artériographie. Technique
relativement récente.
Ses indications sont les sténoses focales
iliaques ou fémorales, elles peut être utilisée
en complément d'un geste chirurgical de
revascularisation.
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TRAITEMENT CHIRURGICAL
1- SYMPATHECTOMIE LOMBAIRE
Elle peut se faire chirurgicalernent ou chimiquement
(Phénolisation par ponction trans-lombaire) Le but
est de supprimer le tonus sympathique et donc
d'entraîner un certain degré de vaso-dilatation.
L'efficacité est nulle sur le périmètre de marche,
cependant les patients ressentent une certaine
amélioration fonctionnelle. Ses indications actuelles
sont limitées. L'impuissance est constante.
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TRAITEMENT CHIRURGICAL
2- ENDARTÉRIECTOMIE
Clivage de la paroi et ablation de la
plaque d'athérome. Son intérêt réside
dans l'absence de mise en place de
matériel étranger. Ses indications sont
devenues très restreintes du fait du
développement de l'angioplastie
percutanée et de la qualité du résultat
des pontages.
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TRAITEMENT CHIRURGICAL
3- PONTAGES
Création d'un court-circuit des
sténoses par du matériel synthétique
(DACRON) ou par des veines
(SAPHENES) , le segment
pathologique est laissé en place.
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TRAITEMENT CHIRURGICAL
4- AMPUTATION
Elle est souvent nécessaire au stade
ultime de la maladie: gangrène
artéritique