Transcript Les acteurs mis en jeu dans l `athérosclérose

Athérosclérose
Dr Janusz Lipiecki
L’ artère et l’ athérome
« L’ homme vit avec son
athérome, mais meurt de
thrombose »
Les acteurs mis en jeu dans l ’athérosclérose
– acteurs cellulaires
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•
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cellules endotheliales et musculaires lisses
plaquettes
leucocytes
monocytes
– constituants de la paroi artérielle : tissu conjonctif
– éléments du sang : lipoprotéines
L’ artère saine : une pénétration
physiologique des lipoprotéines
L’endothélium: interface métaboliquement active entre le
sous-endothélium et le sang.
• L’apport physiologique du cholestérol est nécessaire à la
cellule :
– synthèses cellulaires et structure des membranes cellulaires.
– se fait par les lipoprotéines LDL
• élimination du cholestérol membranaire.
– L’épuration physiologique du cholestérol s’effectue par les
lipoprotéines HDL qui se chargent du cholestérol membranaire
pour l’éliminer (HDL-c).
L’ artère saine
• La fonction endothéliale assure la vasomotricité du
vaisseau.
– L’endothélium subit des contraintes physiques et des
agressions chimiques mais possède d’importantes
capacités d’adaptation.
– Le système NO joue un rôle important
• l’endothélium libère du NO à partir de différents composés (Larginine, calcium, calmoduline, O2).
• Le NO est un vasodilatateur + puissant inhibiteur de
l’agrégation plaquettaire.
• une artère normale répond à l’ischémie par une vasodilatation.
L’ artère saine
Les lipoprotéines
• Les lipides sont insolubles dans les milieux aqueux.
• Ils circulent dans le sang grâce à des transporteurs
appelés lipoprotéines.
• Elles sont composées d’une
– couche externe hydrophile, et d’un
– noyau central hydrophobe.
• Elles sont classés en fonction de leur taille et de leur
densité (chylomicrons, VLDL, LDL, HDL).
• Les apoprotéines sont présentes à la surface des
lipoprotéines et constituent leur partie active permettant
leur fixation sur les récepteurs.
Les lipoprotéines
Apoprotéines
B-48; B100
Les lipoprotéines (suite)
• Les chylomicrons assurent le transport des
triglycérides de notre alimentation.
• Le foie produit du cholestérol et des triglycérides
transportés par les lipoprotéines.
• Les lipoprotéines LDL apportent le cholestérol
aux cellules pour les synthèses cellulaires.
• Les lipoprotéines HDL épurent l’excès de
cholestérol membranaire et le ramènent au foie.
Physiopathologie
L’ athérome
QUELQUES DÉFINITIONS
• Artériosclérose : Terme générique désignant l’épaississement et
induration de la paroi artérielle
• Athérosclérose : Atteinte principalement de l’intima (existe
artériosclérose non athéromateuse (diabète et Insuffisance rénale)
• OMS 1958 : L’athérosclérose est une association variable de
remaniements de l’intima des artères de gros et moyen calibre.
• Elle consiste en une accumulation focale
• de lipides,
• de glucides complexes,
• de sang et de produits sanguins,
• de tissu fibreux
• et de dépôts calcaires.
• Le tout accompagné de modifications de la média.
L’ athérome : Physiopathologie
• Le développement de l’athérosclérose est un
processus complexe et multifactoriel, résultant
d’une réponse inflammatoire et fibroproliférative
de la paroi à diverses agressions.
Facteurs de risques
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Hérédité
Tabac
Dyslipémie
Diabète
HTA
Obésité de type androïde
La strie lipidique
• Avec le temps, les contraintes hémodynamiques, associées
aux facteurs de risque, finissent par entamer l’intégrité de
l’endothélium.
• La lésion initiale est la strie lipidique, qui apparaît comme
une petite surélévation de la paroi.
• Les LDL pénètrent dans la paroi, subissent une oxydation
puis s’infiltrent dans les macrophages qui deviennent
spumeux.
• La strie lipidique est liée à une accumulation de cellules
spumeuses.
La strie lipidique (lésion préathéroscléreuse)
• Anomalies de la fonction endothéliale
–
–
–
–
lésion de l’endothélium (stress)
augmentation de la pénétration des LDL
oxydation des LDL par les radicaux libres
les LDL oxydées inhibent la production de NO et donc
altèrent les capacités de vasomotricité artérielle
(vasodilatation)
La strie lipidique
• Processus inflammatoire
– les LDL oxydées entraînent au niveau de la cellule endothéliale :
• la production de médiateurs pathogènes
inflammatoires (cytokines radicaux libres)
• l ’expression de molécules d’adhésion (VCAM-1
vascular cell adhesion molecule, et ICAM-1
intracellular adhesion molecule) qui reconnaissent
leurs ligands monocytaires (les intégrines)
• Pénétration des monocytes
– activation et pénétration de cellules immunitaires (monocytes)
– différenciation des monocytes en macrophages
– accumulation de LDL oxydées dans le macrophage : il devient
spumeux
Athérome : physiopathologie
La strie lipidique
• Les macrophages et les cellules spumeuses sécrètent des
facteurs athérogènes.
– Cytokines : renforcent l ’inflammation et la dysfonction
endotheliale
– production de protéases : fragilisation de la paroi de la strie
lipidique (dégradation du collagène)
• Les stries lipidiques sont retrouvées chez de nombreux
sujets jeunes de 20 à 30 ans.
• L’évolution vers la plaque est lente et progressive.
Plaque d’ athérome
La plaque constituée
• prolifération de cellules musculaires lisses,
– migrent dans l ’intima
– augmente la taille de la plaque
• élaboration d’une chape fibreuse (recouvre le noyau
lipido-nécrotique)
– solidité proportionnelle au contenu en collagène
– inversement prop. Au contenu en macrophage
• noyau est constitué de tissu conjonctif, de cellules
spumeuses et de débris.
– Apoptose des cellules spumeuses
– augmentation du cœur lipidique
• dysfonction endothéliale
– vasoconstriction (ischémie)
– facteurs de coagulation activés (thrombus mural)
La plaque d ’athérome
Complications de l’athérosclérose
• La sténose : rétrécissement de la lumière artérielle provoqué
par la saillie de la plaque. Cette sténose peut être constituée par
une plaque seule ou par une plaque à laquelle s’est ajouté un
thrombus.
• L'hémorragie : la richesse vasculaire de la plaque peut être à
l’origine d’hématome généralement entre la plaque et la média
pouvant distendre la plaque accentuant un effet de sténose, se
résorber ou bien se propager en décollant l’intima de la média
réalisant un hématome disséquant ou dissection.
• L'ulcération : il s’agit d’une fracture de la plaque avec rupture
de l’endothélium de la chape fibreuse. L’ulcération des plaques
est due à la nécrose endothéliale qui met en contact le sang et le
matériel athéromateux : celui- ci devient alors grumeleux,
ramolli, cette ”bouillie athéromateuse” est susceptible de se
détacher, de migrer sous forme de micro-embolies oblitérant les
petites artérioles du territoire irrigué.
Complications de l’athérosclérose
• La thrombose : quand l’endothélium est rompu et lésé par une
ulcération, la thrombo-résistance est compromise. Le point de
départ est l’adhésion plaquettaire, formation d’un thrombus
blanc, édification d’un réseau de fibrine dans les mailles
aboutissant à un thrombus mixte ou rouge. Dès lors l’évolution
semble multiple : occlusion thrombotique, embolie, inclusion à la
plaque.
• La séquence "ulcération - thrombose - incorporation du
thrombus" semble être le mode essentiel de croissance des
plaques athéroscléreuses.
• La calcification
• L’évolution ectasiante : elle apparaît lorsque la média sous
jacente s’atrophie et perd sa structure musculo-élastique pour
devenir une simple lame de trousseaux collagènes qui va
distendre la pression sanguine. Un anévrysme fusiforme apparaît
alors, rompant le parallélisme des parois et favorisant les
thromboses ou la rupture.
Plaque sténosante coronaire
Sténose coronaire droite
La plaque compliquée
• C’est la fissuration de la capsule fibreuse qui provoque la
survenue du caillot.
– le risque de rupture est maximal au niveau périphérique de la
plaque lorsqu’elle rejoint la partie intacte de l’artère.
– à ce niveau, la plaque est très riche en macrophages et
lymphocytes.
– les macrophages sécrètent des métalloprotéases. C’est la
fissuration de la capsule fibreuse par les métalloprotéases qui
provoque la survenue d’un caillot obstruant.
•
La fragilité d’une plaque et son risque de rupture sont
déterminés par un ensemble de facteurs, dont le contenu en
cholestérol (au-delà de 40 % la vulnérabilité est grande) et
la solidité de la chape fibreuse qui recouvre la plaque.
Athérome : physiopathologie
Rupture de plaque
Thrombus obstruant
la lumière artérielle
Embolisation
Fragmentation de la plaque
Historical Model of Atherogenesis
Thre shold
Decades
Years-Months
healthy
subclinical
Months-Days
symptomati c
Intima
Lumen
Media
Plaque
Angor stable
• Stable plaques
• diagnostic (ECG, angiography)
• IDM Rare
•
Antischkow N. Beitr Path Anat Allg Path 1913;56:379-404.