Comprendre et gérer une rupture coronaire après ROTABLATOR*

Dr G. ROBERT Clinique St Pierre Perpignan 1

Comprendre la perforation: Quel type?

Pour qui?

Pourquoi?

Quand?

Cas clinique Comment la prévenir?

Gestion de la complication

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Classification des perforations coronariennes  ELLIS   Type I : Cratère extraluminal sans extravasation Type II : Blush péricardique ou myocardique sans  extravasation de jet de contraste Type III : Extravasation / jet de contraste à travers une perforation ( ≥ 1mm ) ou bien opacification d’une cavité anatomique ( ventricule , espace péricardique… )  FUKUTOMI  Type I : Tatouage épicardique sans extravasation de contraste  Type II : Extravasation avec jet de contraste visible  KINI  Type I : Fukutomi type I  Type II : Ellis type III 3

Perforation coronaire: pour qui?

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I n-Hospital Outcomes of Contemporary Percutaneous Coronary I ntervention in Patients With Chronic Total Occlusion: I nsights From the J-CTO Registry Incidence, Predictors, Management,

Yoshihiro Morino, Takeshi Kimura, Yasuhiko Hayashi, Toshiya Muramatsu,

Immediate and Long-Term Outcomes Following

Hiasa, Osamu Doi, Takehiro Yamashita, Takeshi Morimoto, Mitsuru Abe, Tomoaki doi:10.1016/j.jcin.2009.10.029

This information is current as of November 16, 2011

R. Al Lamee, A. Ielasi, A. Latib, C. Godino, M. Ferraro, M. The online version of this article, along with updated information and services, is Mussardo, F. Arioli, M. Carlino, M. Montorfano, A. Chieffo http://interventions.onlinejacc.org/cgi/content/full/3/2/143 and Antonio Colombo

J. Am. Coll. Cardiol. Intv.

2011 ; 4 ; 87- 95 5 Downloaded from interventions.onlinejacc.org

by Laszlo Levai on November 16, 2011

Caractéristiques cliniques 24465 pts / 56 perforations type 3

( % )

Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011 6

Caractéristiques des lésions traitées Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011 7

Causes et actions principales ( % ) Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011 8

Facteurs prédictifs de perforations OR 95% CI for OR p Value Type B2 / C lesions 3.75 1,47 – 9,60 0,006 Coronary occlusion 1.91 1,02 – 3,60 0,045 Rotablator 3,47 1,57 – 7,58 0,002 IVUS guided procedure 5,36 3,10 – 9,25 < 0,001 Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011 9

Résultats immédiats Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011 10

Résultats à long terme

( % )

n = Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011 11

Perforation coronaire: pour quoi? le ou les coupables(s) potentiel(s)

 Le guide 0,09  La fraise  Le ballon après « fraisage »  La sonde de stimulation  … l’opérateur?

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Perforation coronaire: quand? Procédure à chaud ou à froid

 Procédure à chaud:  Pb de la lésion résistante ou non franchissable / angulation / petit vaisseau  Fraise de petit calibre en 1 ière intention  Procédure à froid:  Pb d’indication >>> pb technique 13

Perforation coronaire: quand? Immédiate ou retardée

 Immédiate   Retardée car non vue d’emblée : Echo si instabilité clinique et/ou hémo  Contrôle CORO  Surveillance USIC 14

Comprendre la perforation: Pour qui?

Pourquoi?

Où?

Quand?

Cas clinique Comment la prévenir?

Gestion de la complication

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CAS CLINIQUE

« Mieux vaut un raccommodage qu’un trou »

proverbe éthiopien

JC MACIA Département de Cardiologie MONTPELLIER

Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Porteuse JR4 6F, guide Whisper, ballons MAVERICK 2 2.5*12, 2.5*9, 3*9 mm

Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Porteuse JR4 6F, guide Whisper, ballons MAVERICK 2 2.5*12, 2.5*9, 3*9 mm

Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Porteuse AL1 6F, guide BHW, ballons C et NC de 3mm Echec de pose de stent MICRODRIVER 2.5*8

->ROTABLATOR

Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal ->ROTABLATOR Porteuse AL1, guide BHW, ballon Maverick OTW 2.5*9 mm, guide Rota wire Extra support,

Rotalink 1.5 mm:

-progression sur 4 passages dans les angulations, -difficultés sur CD2, -retrait partiel du guide proche de la partie floppy, -fraisage en relative desaxation par rapport à la lumière, -retrait « accidentel » de la totalité du matériel en DYNAGLIDE, -passage d’un guide Whisper« à la volée » après une injection « test »…..

Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal 2 Inflations prolongées avec un ballon MAVERICK 2 de 3*15 mm (15 minutes)

Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal 2 Inflations prolongées avec un ballon MAVERICK 2 de 3*15 mm (15 minutes)

Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique Stenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique Stenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique Stenting « Standard » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique Stenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique Stenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm

Madame HC, 81 ans HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI SCA ST-, troponine + ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal RESULTAT !

EVOLUTION : Troponine 1.5, retrait du drain J1, FA paroxystique, Sortie J6 post procédure, DCD à 84 ans d’un adénocarcinome colique

Comprendre la perforation: Pour qui?

Pourquoi?

Où?

Quand?

Cas clinique Comment la prévenir?

Gestion de la complication

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Prévention

 Respect des CI  Evaluation du rapport B/R  Expérience au service de la technique 30

Prévention: Evaluation du rapport B/R

 Pt non éligible pour une éventuelle chir  Lésions complexe 3T avec mauvais VG  TC complexe non protégé  Lésion angulée > 45°, surtout Cx  Lésion > 30 mm, surtout petit vx 31

Prévention: Expérience au service de la technique

 Guiding coaxial 6 ou 7F  Intérêt IVUS / OCT + imagerie de qualité  Contrôle permanent distalité guide  Ratio fraise/artère 0,5 à 0,6  Résultat guide en place en > 2 incidences  Ne pas retarder la technique et … Savoir s’arrêter … 32

Gestion de la perforation:

Travail d’équipe / Centre expérimenté  Cardio interventionnel:  maintenir guide + gonfler un ballon  décider au + vite correction  drainage péricarde + manœuvres d’assistance si nécessaire  2 ième Cardio en salle: écho en salle + réa 

Anesthésiste/Réanimateur

:   Maintien état hémod Sédation +/- VA 33

Gestion de la perforation type 3:

les moyens  Toujours une longue inflation avec ballon occlusif  Stent couvert  Stent conventionnel ou superposition de stents  Ballon de perfusion + chir en urgence dans les cas extrêmes 34

Perforation coronarienne de type 3 Stratégie thérapeutique Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011 35

Symposium Boston Scientific

25 janvier 2012 ; 17h – 19h Salle Endoume

Le Rotablator :

Modérateurs :

plus de vingt ans et pas une ride !

L’histoire d’un classique dont on ne peut se passer.

P. Dupouy (Antony), V. Stratiev (St Denis), P. Meyer (St-Laurent-du-Var)

Quelles indications en 2012 ?

P. Meyer (St-Laurent-du-Var)

Rotablator en bail out sur échec d’angioplastie

P. Commeau (Ollioules)

Tips & Tricks - Comment apprivoiser le guide ?

B. Huret (Caen)

- Technique de fraisage

P. Brunel (Nantes)

Quand s’arrêter de fraiser pour compléter au ballon?

M. Gilard (Brest)

Comprendre et gérer les complications - Rupture de coronaire

G. Robert (Perpignan)

- La coronaire ne circule plus

T. Lhermusier (Toulouse)

La fraise bloquée ne revient pas

P. Meyer (St Laurent du Var)

Conclusions