Transcript SCA - Pharmaetudes

SCA = continuum physiopathologique
Constitution de la plaque d’athérome
Rupture de la plaque
Sujet
Angor
Angor
Stable
Instable
Sain
Sujet
Asymptomatique
Cholestérol
Homocystéine
CRP US
Infarctus
Troponine
(Myoglobine)
SCA : Syndromes
Coronariens aigus
IDM : nouvelle définition
• Une nouvelle définition de l'infarctus a été
proposée en 2000 (conférence de consensus
européenne et américaine).
• Elle est différente de la précédente (1981) car elle
repose sur une définition biologique (ascension des
marqueurs de l'infarctus - troponines /MB-CK). Cette
définition est plus large car elle inclut non
seulement les infarctus massifs (ST+) mais aussi
des infarctus rudimentaires = sans onde Q, ou
sans sus décalage du segment ST (ST-)
STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE
DES SCA : recommandations CIBC
Intérêt du dosage des troponines
en dehors du SCA
L ’élévation des troponines reflète un dommage
myocardique dont le mécanisme peut être non ischémique
(= non lié à une occlusion coronaire).
•Cette élévation peut avoir un caractère pronostique (sepsis,
embolie pulmonaire)
Principales causes d’augmentation des troponines
cardiaques en dehors de SCA
Pathologies cardiaques
Pathologies
Mécanisme lésionnel
facteur pronostique
Myocardite
Atteinte directe inflammatoire
+
Insuffisance cardiaque
Retentissement cardiaque
Insuffisance rénale
Ischémie myocardique
chronique, accélération
de l'apoptose
Tachycardie
Diminution des apports et
augmentation des
besoins en O2
Atteinte toxique médicamenteuse
Atteinte directe chimique
Contusion myocardique
Atteinte directe mécanique
Embolie pulmonaire
Atteinte directe mécanique
(distension brutale des
cardiomyocytes)
HTA
Hypertrophie ventriculaire
gauche
Hémorragie méningée, AVC
Activation neuroendocrine
Anémie sévère, Insuffisance respiratoire
Diminution des apports en O2
Choc septique
Atteinte directe (médiateurs
de l'inflammation),
diminution des apports
en O2, augmentation
des besoins en O2
+
En fonction de la cardiopathie
sous-jacente
+ (TnT >TnI)
+
Troponines : notions théoriques
et immunodosages
Les marqueurs au quotidien (4)
• Les TROPONINES I et T :
– Protéines
régulatrices
myocardique
de
la
contraction
– Associées sous forme d ’un complexe I, T, C.
– Utilisation d ’Ac monoclonaux pour doser
spécifiquement les formes cardiaques des
troponines I et T (cTnI, et cTnT)
STRUCTURE DES TROPONINES
(1)
TROPONINES = protéines
constitutives des myofibrilles
STRUCTURE DES TROPONINES
• Complexe
protéique
Troponine I, T et C.
:
• Les complexes de ces 3
formes (I, T, C) sont situés
sur le filament fin audessus de la tropomyosine
et des chaînes d ’actine
Troponine I : Rôle biologique et
structure moléculaire
• La troponine I (TnI) est une protéine centrale de la
contraction musculaire
•
3 isoformes de la TnI codés par 3 gènes différents :
– 2 isoformes musculaires squelettiques
– 1 isoforme cardiaque = cTnI spécifique du cœur
avec 32 AA supplémentaires en N-term. Cette
séquence ainsi que les 45% de non-similarité avec les
autres isoformes ont permis la mise au point d’Ac
monoclonaux hautement spécifiques
Hétérogénéité des formes
circulantes de Troponine après IDM
Formes libres
Complexes
F. réduites et
oxydées
Phosphorylation
Stabilité
cTnI
cTnT
+
I/C +++
+++
+++
+++
0
Protéolyse de la
forme libre
Forme libre
stable
0
0
Implication des différentes
formes de troponine I
• Diverses formes (libres, complexées,
phosphorylées) immuno-réactives.
oxydées,
• Ces formes sont différemment reconnues par les Ac
des trousses de dosage (WU AHB, Clin Chem 1998):
variabilité des résultats inter-méthodes
• Standardisation internationale en cours pour les
dosages (Calibrant NIST pour les dernières trousses)
Quelles valeurs « seuil » pour
l’interprétation des taux de Troponine (2)
Recommandations ESC/ACC 2000
Heart J 2000;21:1502-13; Am J Cardiol 2000;36:959-69)
= 1seul seuil
0.032 µg/L
cTnI Positive
cTnI Négative
Seuil au CV 10%
Ex: seuil Architect Abbott
(Eur
Valeurs seuil
Concentration
en troponine (µg/L)
Seuil utilisé en pratique
0.044 µg/L
0.012 µg/l
Seuil théorique
recommandations ESC/ACC
0.009 µg/L
Ex :Technique Abbott sur ARCHITECT
Valeur seuil CV 10%
Valeur seuil =
99ème percentile d ’une
population de référence
Limite de détection
Redéfinition de l’IDM et impact sur les seuils de
positivité : exemple de la TnT cardiaque
0.01µg/L
0.03 µg/L
0.1 µg/L
99ème
CV 10%
Seuil « AMI ROC »
percent
IDM
Jusqu’en 1998 (Definition OMS)
Souffrance myocardique
1999 recommandations
NACB/IFCC
IDM
A partir de 2000 (Définition
ESC, ACC)
IDM
Notre Immunodosage de cTnI :
•Technique sandwich microparticulaire en 2 étapes
•Seuil à 10% de CV = 0.032 µg/L (99ème percentile : 0.012
µg/L)
Utilisation pratique des marqueurs
•
•
Jusqu’en 2000 : Associer 2 marqueurs: Myoglobine
(précocité) +Tpn (cardiospécificité). Utilisation de 2 seuils
(un pour le diagnostic des micronécroses, un pour le
diagnostic d’infarctus)
Depuis 2000 : prescrire uniquement un dosage de Tpn et
répéter le test si négatif à l’admission. Un seul seuil = seuil
de diagnostic d’infarctus suite à nouvelle définition de l’IDM.
Et la Myoglobine ?
Indications :
–
Détection de ré-infarctus
–
Suivi de reperfusion
–
SCA : utilisation restreinte à des douleurs de moins
de 4-5h, mais pas utilisée dans la stratification du
risque. Donc en pratique si Myo + et Tpn-, on refera
une Tpn qq heures après. La prise en charge du pt
sera fonction du résultat de la Tpn.
Troponine négative et forte suspicion
clinique d ’IDM. Quelle attitude adopter ?
• La suspicion clinique doit toujours primer sur les
résultats des tests.
• Une TnI ou TnT négative peut correspondre
– à une absence de lésions myocardiques
– à un prélèvement réalisé trop tôt par rapport au
début réel de la nécrose
Troponines : Faux + et Faux analytiques
Faux + liés
aux Ac
Ac
hétérophiles
Facteurs
rhumatoides
Faux + non
liés aux Ac
Coagulation
incomplète
Microparticule
s (Tubes SST)
Faux négatifs
Hémolyse
Facteur
interférant :
AutoAc anti TpN
Autoanticorps Hémolyse
•Eriksson 2003, Clin Chim Acta
TROPONINES 2007
• Dosage unique troponine à l’admission insuffisant
(dosage répété augmente sensibilité en cas SCA)
• Troponine initialement négative chez patient à risque
peut être positive sur prélèvements ultérieurs+++
• La négativité initiale liée:
– timing prélèvement // début douleur
– libération et cinétique marqueur
– sensibilité du dosage.