Transcript diaporama :syndrome coronarien aigu

En médecine on se doit …
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D’être plus savant
D’être plus performant
D’être plus prudent
D’être plus prévenant
La douleur thoracique
ORIENTATION
• Le type de douleur +/- autres symptomes
• L’aspect clinique du patient, FC, TA, choc
• La probabilité de coronaropathie
(âge,ATCD coronariens, FRCV)
• L’ECG : rythme, ST, onde T
La douleur thoracique
DIAGNOSTIC
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SCA ST+
SCA ST-, à confirmer par troponine
SCA possible malgré ECG normal
SCA improbable
La douleur thoracique
• VALIDATION
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Appel centre 15
Envoi service des urgences (SRU)
Envoi cardiologue pour Cs urgente
Conseil d’un cardiologue, Fax ECG
Pièges diagnostiques
• Forme pauci-symptomatique ou indolore :
malaise, oppression (diabétiques)
• Forme digestive : nausée, vomissement,
épigastralgie
• Forme rhumatologique : douleur épaule G,
bras G, dorsale
• Forme avec malaise vagal au 1er plan
FAIRE UN ECG
Dans les formes frustes
• Symptome persistant ou récidivant : SRU
• Symptome résolutif : Troponine à H>4
Urgences vitales sans douleur
thoracique
• OAP (diabétique, sujet âgé)
• Etat de choc (cardiogénique)
• AVC (sujet âgé)
Troponine
• Importance diagnostique et pronostique
• Intérêt dans le non ST+
• Tn hypersensible : positif dès la 3ème h,
cycle de troponine raccourci à 3h, seuil de
positivité = 14 ng/l, une TnHs négative à
l’admission et à H+3 élimine l’IDM
Autres causes cardiaques de Tn+
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Myocardite
Tako-tsubo
Trouble du rythme très rapide
OAP, état de choc
Embolie pulmonaire grave
Chimiothérapie cardiotoxique
Les vrais faux positifs
• Présence de peptides circulants
réagissant avec l’anticorps anti-troponine
dans des pathologies auto-immunes
• Présence d’isoformes musculaires
squelettiques
• Insuffisance rénale chronique sévère :
altération des isoformes musculaires
La troponine en ville
• Au décours d’ une douleur thoracique
suspecte chez un patient à risque
• Pour un patient très âgé /polypathologique
qu’on hésiterait à hospitaliser
La prise en charge initiale
• SMUR - coro – USIC
• En préhospitalier : aspirine 250 mg, dose
de charge de plavix 300 mg si < 75 ans,
plavix 75 mg si > 75 ans, lovenox 3000 UI
en IV et 100 UI/kg en s/cut si < 75 ans et
pas d’insuffisance rénale sinon HNF 60
UI/kg puis 12 UI/kg/h
• Thrombolyse si coro non réalisable dans
les 120 mn et si pas de contre-indication
Alternative au plavix : efient
• SCA ST+ traité par angioplastie primaire
• Prasugrel > Clopidogrel : -19% du risque
d’évènement cardiaque grave jusqu’à 15
mois (étude TRITON)
• Bénéfice maximal chez les diabétiques
• CI chez pts >75 ans, <60 kg, ATCD d’AVC
ou d’AIT
• Dose de charge 60 mg, entretien 10 mg
Autres antithrombotiques dans le
ST+
• Anti GP 2B 3A : en cours de coro, pas en
amont
• Angiox (bivalirudine): alternative à
HNF+anti GP2B3A, moins de
saignements majeurs (avec aspirine+clop)
Angioplastie primaire
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Le plus tôt possible
Thrombo-aspiration
Stent nu
Stent actif (cypher, taxus) si indication
validée
• Système de fermeture fémorale angioseal
ou voie radiale
SCA non ST +
• Évaluer le risque ( âge, ATCD,diabète, FC,
TA, rales de stase, ST- sur l’ECG, Tn +,
créat, BNP, CRP)
• Haut risque, patient instable : coro< 2h
• Risque intermédiaire à élevé : ds les 72h
• Risque faible : coro programmée
Patient âgé
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Pronostic plus défavorable
Risque hémorragique plus élevé
Fonction rénale altérée
Anémie : autre facteur péjoratif
Dénutrition : petit poids
Artères calcifiées
AC/FA, HTA, insuffisance cardiaque
Pathologies associées, état cognitif
Anti-agrégants
• Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase =
aspirine
• Antagonistes des récepteurs P2Y12
- thiénopyridines : clopidogrel (Plavix)
prasugrel (Efient)
elinogrel
- triazolopyridines: ticagrelor (Brilique)