Transcript CHIRURGIE CAROTIDIENNE ET PONTAGES CORONAIRES Paul Menu, Pierre Corbi, Sébastien Franco, Chistophe Jayle Angoulême Juillet 2005

CHIRURGIE CAROTIDIENNE ET
PONTAGES CORONAIRES
Paul Menu, Pierre Corbi, Sébastien Franco, Chistophe Jayle
Angoulême Juillet 2005
INTRODUCTION


Lésions combinées carotide et
coronaires: témoins d’une même
maladie
Prise en compte de toutes les
localisations, quelque soit le mode
d’entrée
Fréquence de
l’association



Diversement appréciée selon le mode de
recrutement du malade
Sous estimée du fait de la fréquence de lésions
asymptomatiques
Problème du dépistage de lésions artérielles
associées
Candidat à une chirurgie de
revascularisation myocardique
Incidence des sténoses significatives (≥70%)
Echo- doppler non systématique: 2,9%
 Si écho- doppler systématique avant PAC:
7,2%

Risque neurologique en
chirurgie coronaire


Taux d’AVC: 2,4%
Si sténose carotidienne significative : 7 à 14%.
Facteurs de risque des accidents
neurologiques
Multifactoriels:






Embolie à partir d’une aorte athéromateuse
Embolie gazeuse à l’arrêt CEC
Migration thrombus oreillette G
Bas débit
Dissection aortique
Troubles du rythme cardiaque
Facteurs prédictifs
5 facteurs prédictifs d’AVC post opératoires:
 Age
 Durée de la CEC
 Hypertrophie ventriculaire Gauche
 Lésions athéromateuses de l’aorte thoracique
ascendante
 Lésions aorto- iliaques
Ricotta et coll., Stroke , 2003
Evaluation de
l’état carotidien

Clinique

Echo- doppler

Artériographie

Angio- IRM

Angio-Scanner
Indication chirurgicale
Sténose symptomatique:
Indication formelle:
AIT et AVC ischémiques légers – sténose ≥ 70%
 AVC par thromboses aiguë

Indication à discuter
AVC progressif et sténose ≥ 70%
 AIT et AVC légers avec sténose entre 50 et 70% et
thrombose controlatérale

Indication chirurgicale
Sténose asymptomatique:
Sténose ≥ 70%
Candidat à une chirurgie carotidienne
Sous- estimation des patients porteurs d’une cardiopathie ischémique
1.
2.
3.
Diagnostic porté chez 40 à 70% des patients
37% patients avec ATCD coronaires avaient des
lésions coronaires nécessitant un geste de
revascularisation
16% sans histoire coronaire avaient des lésions
coronaires à revasculariser
Hertzer et coll, Arch. intern. medecin ,1985
RISQUES cardiaques
en chirurgie carotidienne
Statut cardiaque : facteur pronostic majeur
risque péri opératoire:



Environ 2% de nécrose myocardique
x 9 si ATCD d’ IDM
x 3 si insuffisance cardiaque
Estes et coll., J Vasc Surgery, 1998
Risque cardiaque en
chirurgie carotidienne
Risque coronaire à distance
1.
40% des décès seront d’origine cardiaque avec recul de
42,6 mois.
2.
3.
A 36 mois : 12% +/-7% chez coronariens avérés
2% +/-2% chez asymptomatique
Ricco et coll, Ann chir vasc,1992
Risque de mortalité cardiaque x 2,4 atcd d’IDM
x 2,6 cardiopathie ischémique
Estes et coll, JVS, 1998
Facteurs de risque d’accident cardiaque

1.
2.
3.
Facteurs principaux :
l’hypertension artérielle
modifications tensionnelles
La tachycardie
Score de Goldman










Turgescence jugulaire
IDM < 6 mois
Rythme non sinusal
> 5 ESV/ min
Age > 70 ans
Chirurgie en urgence
RA significatif
Intervention intra péritonéal, intrathoracique ou aortique
Alitement prolongé pré op
Hypoxie, hypercapnie, hypoK+, acidose, insuf. Hépatique
ou rénale
Tactique opératoire
Conduite à tenir non consensuelle


Chirurgie combinée
Chirurgie séquentielle
Attitude en fonction des lésions les plus
menaçantes
Définition des lésions menaçantes


Atteinte coronaire:
angor instable
sténose du tronc commun
lésions tritronculaires
Atteinte carotidienne:
sténoses pré-occlusives
AIT à répétition
Chirurgie séquentielle
EC puis PAC : chirurgie étagée
→ prévention des complications cérébrales

Taux d’IDM de 6% en moyenne
Protection myocardique



Maintien de la stabilité hémodynamique:
PAS sanglante
Surveillance ECG
Ballon de contre pulsion intra- aortique
Chirurgie séquentielle
PAC puis EC: chirurgie étagée inversée
→ prévention des complications cardiaques
Baisse des complications cardiaques chez les
patients pontés lors d’une chirurgie non cardiaque
Pas de conclusion pour la chirurgie carotidienne

Protection neurologique
Maintien d’une pression sanguine systémique entre
50 et 80 mmHg
 Prise en compte des lésions de la crosse:
♦ Modification du site de canulation
♦ Absence de clampage aortique: pontage artériel
exclusif, pontage à cœur battant

Chirurgie combinée



Diminution des risques inhérents à
chacune de chirurgie
Confort du patient
Baisse du coût
Technique
Très variable selon les équipes
 Geste carotidien avant la CEC
 Geste carotidien après CEC en hypothermie
modérée
 EC sous arrêt circulatoire
Résultats
Taux de complications cardiaques identique au PAC
isolé
Bonne protection à long terme
A 5 ans - 90 % de patients indemnes d’AVC ipsilatéral
- 76 à 87 % sans IDM
Peu d’étude chirurgie séquentielle versus combinée.
Conclusion


La prévalence et la sévérité des lésions
d’athérosclérose périphériques sont liées à
l’existence, la sévérité et la diffusion des sténoses
coronaires
Prise en charge globale impérative
Conclusion (suite)
1.
2.
3.
Consultation cardio pour les candidats à la
chirurgie carotidienne
Echo- doppler des TSA pour les coronariens
Stratégie thérapeutique en fonction du mode
d’entrée dans la maladie et du caractère
menaçant ou non de l’une ou l’autre pathologie
Cas clinique N°1
Homme de 72 ans
FDRCV : HTA, surcharge
pondérale, dyslipidémie, DNID
Atcd: - cardiopathie ischémique.
IDM
( occlusion de la
coronaire droite)
- RAC serré
- syndrome d’insuffisance
respiratoire mixte



Scintigraphie: réversibilité complète
de la paroi latérale et partielle sur
la paroi inférieure
Coronarographie: maladie
bitronculaire avec obstruction de la
coronaire droite et sténose sévère
distale de la circonflexe
Echo- doppler des TSA: sténose
droite > 70% . Asymptomatique
La veille de l’intervention, a présenté un
OAP sur poussée hypertensive.
Prise en charge aux soins intensif de pneumologie
QUELLE ATTITUDE PROPOSEZ VOUS ?
Chirurgie combinée
 Endartériectomie carotidienne sans shunt
puis
 Remplacement valvulaire associé à un double
pontage coronaire ( artère marginale basse et inter
ventriculaire post.) par autogreffe veineuse


Pontage sous clavio- carotidien gauche dans un
premier temps
En combiné, endartériectomie carotidienne droite
avec remplacement valvulaire et double pontade
coronaire sous CEC ( marginale haute et coronaire
droite )
Controversy continues about the treatment
of patients with concomitant occlusive disease
of the coronary and carotid arteries
Patients and methods



De fev 1985 à sept 1998
37932 CEC
340(1.3%) des 26607 Pac ont eu
une chirurgie carotidienne associé
 260h/80 f
 age moyen 65.3 (42.7 à
82.3)
Indication à l ’endarterectomie
Sténose > 75 % +
• transitoire attaque
•« Stroke » minor
•Intimal ulceration
Indication et doppler
Stratégie diagnostic et thérapeutique
Trans cranial doppler + Co stimulation
Angiographie supra
Technique opératoire





Exposition de la carotide
Sternotomie médiane et canulation
CEC
Mise en route de la CEC et
hypothermie à 30°
Sous cœur battant endarterectomie
+ patch saphène.
Réalisation des Pac
Suivi et résultats



5.28+-3.8 années
1759 patient année
98% complet
Mortalité précoce est de 9 patients
avec un facteur lié à l ’age > 70 ans p=0.2
A 5 ans
La survie est de 78.9 %
L ’absence d‘ événement neurologique homolateral est de 93.2 %
L ’absence
’évènement
est de 87.5%
Les
facteursdprédictifs
de cardiaque
mortalité immédiate
sont l’age > 70 ans
Les facteurs prédictifs pour la mortalité secondaires sont
age > 70 ans
ATCD d ’IDM
Atcd d’ictus neuro
Atteinte carotides bilatérale
A 5 ans
La survie est de 78.9 %
L’absence d‘événement neurologique
homolateral est de 93.2 %
L ’absence d ’évènement cardiaque
est de 87.5%
Discussion
Jones note une incidence de 8.6 % d ’accidents neurologiques
chez les pts avec ATCD neuro devant bénéficier d’un Pac
L ’incidence des lésions carotidiennes
varie de 1.6 % à .8%
Truman rapporte que,chez le coronarien devant bénéficier
de pontage coronaire avant 65 ans l’incidence de l’événement
neurologique est de 0.9% mais il est de 8.9 % après 75 ans.
Truman KJ et all. Differential effects of advanced age on neurologic
and cardiac risks of coronary operations.
J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1510-7
Références comparant les résultats des interventions
concomitantes avec CEC et sans CEC
Conclusion
CAS CLINIQUE N°2
Homme de 79 ans
FDRCV: dyslipidémie
Atcd: - artériopathie des MI
- insuffisance coronarienne
- découverte d’un RAC sur accident
lipothymique associé à des lésions
bitronculaires sur la circonflexe et la coronaire
droite.
Connu depuis 01 pour
 une occlusion de la carotide commune G
 Une sténose serrée de la carotide interne droite
associée à une thrombose de la vertébrale droite
Notion d’un épisode d’aphasie en 01
Réparation dans le même temps sans
CEC

Avantages


plus simple
maintenir une
pression supérieur à
70 mm Hg

Inconvenients


embolie
difficile si besoin de shunt
Réparation Carotide avant Pac( two stage)

Avantages


sous locale
Plus simple

Inconvenients


shunt
plus d ’IDM
Concomitante avec CEC

Avantages




moins d ’accidents neuro
moins d ’accidents cardio
Totale Hospitalisation
+courte
Moins chère

Inconvenients


plus d ’infections médiastinales
CEC plus longue
Discussion
Réparation concomitante
avec CEC

Réparation Carotide
 Reparation dans le
avant Pac( two
même temps sans
stage)
CEC (one stage)
 complication neuro
Atkins et col .
7.4% à 20.3%
Trachiotis et col
 Morbidity 7 à 8% par
IDM
Dans une meta analyse Takach conclu que la chirurgie combinée
est efficace et « safe » en dépit de la population à risque.
Takach TJ .. Is an integrated approach warranted for concomitant
carotid and coronary artery disease? Ann Thorac Surg 1997;64:16-22