Transcript Efficacité de la revascularisation

Angioplastie ou Fibrinolyse
en phase aiguë d’IDM
Un combat inégal ?
Reperfusion coronaire
et Mortalité
8,80%
9%
7,40%
4,40%
TIMI 0
GUSTO, NEJM 1993
DC
TIMI 1
TIMI 2
TIMI 3
Méta-analyse ATC vs TIV
Résultat à 1 mois
11,9%
ATL
TIV
7,2%
6,5%
4,4%
Weaver, Jama 1997
DC
DC + IDM
TOUS EN SALLE DE CORO !!!
Registres
Mortalité hospitalière
5,8%
5,6%
5,6%
5,5%
5,4%
ATC
TIV
5,2%
MITI (8894)
NRMI
2(94-95)
USIK (95)
ça mérite peut-être réflexion !!!
Délai de mise en route du
traitement après admission
«Door to balloon» et
«Door to needle»
111
85 mn
d=32 mn
d=69 mn
53 mn
42
Etudes JAMA
Registre NRMI
ATC
TIV Hosp
Délai de mise en route
du traitement et Mortalité
11%
6,40%
3,70%
4%
1%
< 60 mn
61-75
76-90
> 90
Pas d'ATC
Critères essentiels du choix
de la méthode de revascularisation
 Disponibilité
 Statut clinique
 Efficacité de la revascularisation
 Risque des traitements
 Coût
Salle de coronarographie
disponible ?
 Salle de cathétérisme à proximité (< 30 mn) ?
 Astreinte opérationnelle de coronarographistes ?
 Unité médicale de transport organisée et performante ?
 Expérience et volume du centre de cathétérisme ?
Expérience du Centre de cathétérisme
et mortalité
8,10%
4,50%
Faible vol
MITI, NEJM 1996
Haut vol
(> 40 % reperfusion par ATC)
Critères essentiels du choix de
la méthode de revascularisation
 Disponibilité
 Statut clinique
 Efficacité de la revascularisation
 Risque des traitements
 Coût
Sous-Groupes de patients
bénéficiant clairement
de l’angioplastie
 CI à la thrombolyse
 Échec de thrombolyse (ATL de sauvetage)
 État de choc
 Patient à haut risque ?
 > 70 ans
 IDM antérieur
 FC > 100 (IVG)
Critères essentiels du choix de la
méthode de revascularisation
 Disponibilité locale
 Statut clinique (risque)
 Efficacité de la revascularisation
 Risque des traitements
 Coût
Reperfusion coronaire
ATC vs TIV
74%
54%
ATC (GUSTO 2b)
TIV (GUSTO)
27%
19%
20%
7%
TIMI 0-1
TIMI 2
TIMI 3
Limites actuelles :
Reperfusion coronaire
ou Reperfusion tissulaire ?
 Artère ouverte mais persistance d ’une hypoxie (ou anoxie)
tissulaire
 Fréquence : environ 20 %
 Causes :
 Trouble de la micro-circulation ?
 Toxicité des radicaux libres ?
 Micro-embols ?
 Traitement : aucun actuellement
Critères essentiels du choix de la
méthode de revascularisation
 Disponibilité locale
 Statut clinique (risque)
 Efficacité de la revascularisation
 Risque des traitements
 Coût
Risque cérébral ?
2%
1,1%
0,7%
ATC
TIV
0,1%
AVC tous
AVC hémorragique
weaver, JAMA dec 1997
Critères essentiels du choix de la
méthode de revascularisation
 Disponibilité locale
 Statut clinique (risque)
 Efficacité de la revascularisation
 Risque des traitements
 Coût
Coût ATL vs TIV
$
35000
30000
25000
coût
annuel
d'une
vie
sauvée
20000
15000
10000
5000
0
ATL
TIV
 De plus
 pendant hospitalisation
 pas de nouvelle
coronarographie
 durée hospitalisation
plus courte
 au décours
 moins de
réhospitalisation
Avantages et inconvénients
respectifs
 ATC
 Avantages
 meilleure reperfusion
 Pas de risque hémorragique
 Évaluation pronostique
 Durée d’hospitalisation
raccourcie
 Coût moindre
 Inconvénients
 Disponibilité
 Équipe entraînée
 Fibrinolyse
 Avantages
 Rapidité
 Disponibilité
 Inconvénients
 efficacité <60 %
 Risque hémorragique
Avenir ?
... de la fibrinolyse
 Fibrinolyse pré-hospitalière (CAPTIM, AIR-PAMI)
 Fibrinolyse faibles doses + AGP2b3a (TIMI 14, GUSTO
IV, ASSENT 3)
 Nouveaux fibrinolytiques ?
... de l’angioplastie primaire
 Stent
 AGP2b3a (ADMIRAL, CADILLAC)
… d’une attitude combinée
 Fibrinolyse puis coronarographie systématique
+/- angioplastie
CONCLUSIONS
 En phase aiguë d’IDM, aucune différence significative de
mortalité entre angioplastie primaire et fibrinolyse
hospitalière, n ’a actuellement été clairement démontrée.
 Le choix dépend avant tout du délai possible de mise en
route du traitement et du statut clinique du patient.
 Quand cela est possible, on privilégiera l’angioplastie
primaire en raison d’une meilleure reperfusion coronaire,
d ’un moindre risque hémorragique et d ’une évaluation
immédiate de la sévérité de la maladie coronaire.