Transcript AFICCT, Tours 2010 Pontage tout artériel Equipe du Professeur S.Chocron, Chirurgie Thoracique et CardioVasculaire, Hôpital Jean Minjoz, Besançon. Intervenantes: Mme N.

AFICCT, Tours 2010
Pontage tout artériel
Equipe du Professeur S.Chocron,
Chirurgie Thoracique et CardioVasculaire,
Hôpital Jean Minjoz,
Besançon.
Intervenantes:
Mme N. Ambonville &
Mme N. Mountassir
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Plan
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Historique
Technique du Y
Mise en œuvre pour une revascularisation
complète
Résultats
Accueil et installation du patient
Matériel utilisé
Objectif : le pontage tout artériel
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Une revascularisation chirurgicale tout artérielle en
utilisant uniquement les deux mammaires internes
droite et gauche
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Un montage dit en Y permettant une
revascularisation complète avec une AMIG qui reste
pédiculée et une AMID qui est prélevée en greffon
libre, puis anastomosée sur l’AMIG
Historique
La chirurgie coronaire est relativement jeune.
 Elle a été inventée par le Prof. Favarollo qui a mis au point le
pontage veineux en 1968 .
 A partir des années 80, on privilégie le pontage artériel au
pontage veineux.
A Besançon:
 En 1980 : premier pontage de l’AMIG sur l’IVA
 En 1990 : AMIG pontée sur la diagonale et l’IVA
 En 1993 : pontage des 2 mammaires en Y
 En 2003 : prélèvement des mammaires squelettisées.
 Aujourd’hui : la norme au bloc CTCV est de ponter en tout
artériel en utilisant des mammaires squelettisées.
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A
Greffons veineux et artériels
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Meilleure perméabilité des greffons artériels vs
greffons veineux
Mammaire interne pédiculée
1 an : 97-100%, 10 ans : 90-93%
Mammaire libre
1 an : 80%, 10 ans: 70%, Y = 91%
Saphène
1 an : 80%, 10 ans :50%
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Survie à 10 ans des tritronculaires
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Etude de 2004
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96% quand 2 mammaires
91% quand 1 mammaire (p<0.01).
Etude de la revascularisation complète
Extrait de l’étude CASS, Circulation, Vol 86, 446-457, 1992
3.372 patients chirurgicaux tritronculaires
Group 1 (894 patients) class I or II
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Group 2 (2.478 patients) class III or IV
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Anatomie de l’artère mammaire
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Artère mammaire interne gauche et droite
Rappels anatomiques:
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AMI chemine derrière les cartilages chondro-costaux
Abord assez difficile et nécessite écarteurs particuliers: Couetil
M
Mise en œuvre pour une
revascularisation complète
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Garder l’AMIG pédiculée pour l’IVA +++
Rallonger les mammaires
Rapprocher la mammaire droite des artères cibles (Y)
Faire un maximum de pontages avec les 2 mammaires
Rallonger les mammaires:
la squelettisation
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Rapprocher la mammaire droite des artères cibles
Technique du Y
Les mammaires en Y
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A
Maximum de pontages avec les 2 mammaires
Développement des anastomoses
séquentielles
Termino-latérales :
classique ou diamant
Latéro-latérales:
classique ou diamant
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Anastomoses termino-latérales
Classique
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En diamant
Anastomoses latéro-latérales
Diamant inversé
Classique
Diamant
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Exemple de revascularisation
IVP
RVG
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Cx
Lat
En résumé
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Grace à ces techniques on peut faire jusqu’à
6 pontages ou +.
On peut revasculariser les artères les plus
éloignées quand on vient de la gauche c-a-d
l’IVP et RVG.
l’AMIG est réservée à la diagonale et l’ IVA,
ou à une bissectrice diagonale IVA.
Conclusion générale
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Intérêt de l’utilisation des 2 AMI en termes de survie
Intérêt de la revascularisation chirurgicale complète
Moyens mis en œuvre pour répondre à ces 2 exigences
– Squelettisation des AMI
– Mammaires en Y
– Pontages séquentiels
M
Accueil et installation du patient
La veille: Visite préopératoire réalisée par l’IBODE
Le jour de l’intervention:
 Prise en charge par l’équipe anesthésiste
 Installation du patient: en décubitus dorsal avec les deux bras
le long du corps sur un matelas chauffant
 Billot positionné au dessus des mamelons et surélevé pour
bien exposer le médiastin
 Plaque de bistouri sous la cuisse gauche
 Fixation de la sonde vésicale et thermique
 Champtage: de la mandibule jusqu’aux genoux
 Pontages réalisés sous CEC ou à cœur battant
 Pas de préparation des jambes
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Matériel utilisé
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Matériel nécessaire pour réaliser un pontage sous
CEC ou à cœur battant
Matériel spécifique aux prélèvements des
mammaires :
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Écarteur spécifique (le Couetil)
Boîte de pontage contenant : des pinces à clips de 3 tailles,
des instruments de micro-chirurgie (pinces, ciseaux , pinces à
petits clamps, dilatateurs)
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Fils surgipro 8/0
Conclusion
Merci de votre attention
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