INFARCTUS DU MYOCARDE Il faut traiter toutes les lésions en même temps: Idée reçue ou réalité ? Hervé Le Breton Service de cardiologie, Pôle Thoracique, Vasculaire et Métabolique CHU Rennes

Fréquence de l’atteinte pluritronculaire : 40 à 70 %

4   448 patients traités par ATC primaire

n = 2140

(48%)

Impact pronostique de l’atteinte pluritronculaire Sorajja P Eur Heart J 2007;28(14): 1709-16

Homme, 59 ans, IDM antérieur, ATC primaire

Lésion «   coupable   » seule Revascularisation complète phase aigue Revascularisation complète phase hospitalière

Stratégie ?

Revascularisation complète guidée par la FFR On fait quoi ? Revascularisation complète différée Revascularisation selon tests d’ischémie différés

Que nous disent les recommandations ?

Essais randomisés de petits effectifs… Heart 2010 ; 96:662-7 214 patients 2003-2007 Overall survival

Complete Revasc. Culprit only Cardiac or non-cardiac death, inhospital death, re-infarction, re-hospitalisation for acute coronary syndrome and repeat coronary revascularisation COR Culprit Only Revascularization SR Staged Revascularization CR Complete Revascularization

Que nous disent les données de la littérature en 2014 ?

Bainey KR et al. Am Heart Journal 2014;167:1-14

3 études randomisées 19 registres

Message n°1 L’angioplastie de plusieurs vaisseaux en phase aigue est associée à une augmentation de la mortalité hospitalière Bainey KR et al. Am Heart Journal 2014;167:1-14

Message n°2 L’angioplastie différée de plusieurs vaisseaux («   staged procedure   ») est associée à une amélioration de la survie hospitalière et à long terme. Bainey KR et al. Am Heart Journal 2014;167:1-14

Bainey KR et al. Am Heart Journal 2014;167:1-14

1122 SVD

CV death Non fatal MI Refractory angina

p < 0.001 Mean F up 23 months p = 0.004 p = 0.07 p = 0.009 # 65% DES MACE : death from cardiac causes, non fatal MI, refractory angina

Je fais comme les anglais: tout et tout de suite

Alors que faire ?

J’attends d’avoir des données complémentaires et je décide au cas par cas …. Je revascularise tout en deux temps !

Mr R Didier

Revascularisation complète guidée par la FFR ?

121 patients ATC guidée par FFR / medical Neth Heart J (2012) 20:347–353 Dalbrink JH Eurointervention 2010; 5(8): 968-75

Gould KL et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:1639 -53 Atherothrombosis and high-risk plaque Fusterv V et al. JACC 2005;46:937-54

CVLPRIT (UK) PRAGUE-13 (Rep Tcheque) CROSS-AMI (Espagne) 300 400 400 Revascularisation complète intra-Hosp. Versus TT seul de la lésion coupable Revascularisation complète «   staged   » Versus TT seul de la lésion coupable Revascularisation complète «   staged   » Versus TT seul de la lésion coupable COCUA (Corée) 646 Revascularisation complète «   aigue   » Versus TT seul de la lésion coupable COMPARE-ACUTE (Europe/Asie) DANAMI-III (Danemark) 885 2000 Revascularisation aigue complete guidée par la FFR vs TT seul de la lésion coup. Plan factoriel 3 x 2 -Revascularisation complète vs lésion coup.   Vx coupable : DES vs Thromb. + ballon   Post conditionnement vs pas de post cond. COMPLETE (USA – canada) 3900 Revascularisation complète (aigue ou staged) vs lésion coupable seule

COMPARE (3900 patients)

Inclusion Criteria NCT01740479 Shamir Mehta Men and women within 72 hours after successful PCI (preferably using a drug eluting stent) to the culprit lesion for STEMI. PCI for STEMI can be either primary PCI or rescue PCI for failed fibrinolysis or a combination strategy where PCI is performed routinely 3-12 hours after fibrinolysis AND Multi-vessel disease defined as at least 1 additional non-infarct related coronary artery lesion that is at least 2.5 mm in diameter treatment with PCI and has: At least 70% diameter stenosis reserve (FFR) ≤ 0.80 (visual estimation) or that has not been stented as part of the primary PCI and that is amenable to successful At least 50% diameter stenosis (visual estimation) with fractional flow Critère principal : décès cardio-vasculaire, infarctus du myocarde (4 ans de suivi) Fin d’étude : Fin 2018

4   448 patients traités par ATC primaire n = 2140 (48%) Parmi ces 2140 patients,

Phase aigue  

158 (7.4%) patients traités sur un territoire autre que celui de la lésion coupable 72 (3.4%) revascularisation complète

Phase hospitalière

  163 (7.6%) ATL sur un territoire autre que celui de la lésion coupable 15 % seulement des patients pluritronculaires dilatés sur plusieurs vaisseaux avant la sortie

Pour conclure

•   •   •   •   •   •   •   Il y a des arguments en 2014 pour traiter les sténoses situées sur les artères controlatérales à celle de Les guidelines nous recommandent de le faire en phase aigue chez le patient en choc cardiogénique Des questions restent poser en dehors du choc cardiogénique Sélection des lésions ? toutes les sténoses ≥ 50 % ou lésions «   sélectionnées   » ? Comment les sélectionner ? FFR, OCT, IVUS, … A quel moment les sélectionner et les traiter ? Garder son «   bon sens clinique traiter les lésions «   serrées     » en attendant les » avant la sortie du patient…