Transcript Place de la Radiologie dans le traitement des AVC

Place de la Radiologie
dans le traitement des
AVC ischémiques:
La revascularisation
cérébrale
Serge BRACARD
CHU Nancy
2009
Plan
• Techniques
• Indications
• Organisation
Techniques
• Thrombolyses chimiques
–
–
–
–
Thrombolyse IV
Thrombolyse IA
Thrombolyse IV + IA
Anti Gp IIb-IIIa
• Thrombolyses mécaniques
• Associations
Résultats
1. Taux de reperméabilisation
concept: la restauration du flux permet les conditions
favorables à la récupération…
2. % parenchyme sauvé
3. Résultats cliniques
4. Complications
Taux de recanalisation des occlusions du tronc de l’ACM
après traitement par rt-PA iv
von Kummer
del Zoppo
66
46
Artériographie
Artériographie
Délai examen 1
<6h
<8h
Délai examen 2
<8h
+ 60 min
Recanalisation %
21.2
26.1
N
Technique
Augmentation de la pénétration du thrombolytique dans
le thrombus par application trans-crânienne d’ultrasons
• CLOTBURST
– 126 Patients rTpa IV
– Randomisation +/- ultra-sons (DTC continu 2 MHz)
– Reperméabilisation 49% versus 30%
– Pas de différence sur la récupération clinique
Alexandrov NEJM 2004,351,2170-8
• Intérêt des microbulles
Molina stroke 2006,37,425-429
– MUST (Microbubbles and Ultrasound in Stroke Study)
– Etude multicentrique, française (PHRC), contrôlée, randomisée
– Occlusions M1, alteplase iv <3h vs alteplase + Doppler transcrânien +
microbulles iv < 3h
• Augmentation du risque hémorragique ?
Thrombolyse IA: PROACT II
• 180 patients avec occlusion ACM < 6h
• R-proUK IA + héparine vs héparine
• Pas de thrombolyse mécanique
R-proUK +
héparine
Héparine
TIMI 2-3 >2h
66%
27%
TIMI 3 > 2h
19%
2%
mRs 0-2 à 3 mois
40%
25%
ICH sympto
10%
2%
Door to ia treatment time : 5,3 h
Recanalisation
70
60
63
66
50
40
rProUK 1h
rProUK 2h
Control
30
20
10
0
19
4
18
2
Complete TIMI 3
Complete + partial
TIMI 2+3
Association IV +IA
• IA est plus efficace en termes de
reperméabilisation mais nécessite 1h pour
sa mise en route
• IV est moins efficace mais plus rapide à
mettre en œuvre
IV +IA devrait associer les bénéfices des deux…
Interventional Management Study (IMS)
• Rt-PA iv 0.45 mg/kg < 3 h + ia 22 mg en 2 h
• 80 patients
• Seulement 5% des patients étaient recanalisés après
traitement iv
• Injection dans thrombus
• TIMI 3 : 11%
• TIMI 2-3 : 56%
• Délai traitement ia : 217+/-46.7 min
Interventional Management Study II (IMS II)
•
•
•
•
•
•
Rt-PA iv 0.6 mg/kg < 3 h + ia 22 mg en 2 h
76 patients
Injection dans thrombus
+ sonde à ultrasons EKOS
TIMI 2-3 : 69%
Récupération, mortalité= NINDS
Interventional Management Study III (IMS III)
• IV vs IV+IA+ EKOS ou MERCI (en cours)
Association de produits avec des cibles différentes
Thrombus
rt-PA
Fibrinolyse
Exposition de thrombine
Activation plaquettaire
Anti-GP IIb-IIIa
•Thrombus fibrino-plaquettaire
•Libération PAI-1
En cardiologie: TIMI 14
Traitement
TIMI 3 %
(90 min)
57
Hémorragie
majeure %
Abciximab
32
3
SK faible + abciximab
34
10
SK fort + abciximab
46
10
Alteplase 50 mg+
abciximab
77
7 (1)
Alteplase 100 mg
6
Rien n’est démontré en neurologie…
Efficacité: taux de reperméabilisation
• Variable
• rTpa IV seul
– d’autant plus efficace que l’occlusion est distale
– insuffisant pour les « gros troncs »
• rTpa IA plus efficace
• Associations +++
• Limite actuelle : 60-70%
Efficacité :Résultats cliniques
Study
N
ECASS
Fibrinolytic
Time
window
Mortality
________________
Active
Placebo
Rankin 0-1
_______________
Active
Placebo
620 rt-PA- 1.1 mg/kg
6h
17.9%£
(14.6%)
22.4%££
(19.4%)
0 difference
(0 difference)
NINDS
624 rt-PA – 0.9 mg/kg
3h
17%££
21%££
ECASS II
800 rt-PA – 0.9 mg/kg
6h
10.3%££
10.5%££
54,3%*
ATLANTIS
547 rt-PA – 0.9 mg/kg
3-5 h
11%££
6.9%££
36%
12.7%£
(11.7%)
15.8%££
(14.8%)
+ 13%
SK: Streptokinase; UK: Urokinase; rt-PA: recombinant tissue
plasminogen activator; : intent-to-treat population, ( ): target
population (intent-to-treat population less protocol violations);
ECASS II : analyse post hoc ( but initial: Rankin 0, pas de
différence)
46,1%
34%
Méta analyses
Nombre de
malades
Mort (OR)
Mort ou
dépendance
Tous les
essais
5216
1,31
0,83
rt-Pa < 6h
2688
1,24
0,79
rt-Pa < 3h
869
0,95
0,55
Study
N
MAST-E
Fibrinolytic
Time
window
Mortality
________________
Active
Placebo
Symptomatic ICH
_______________
Active
Placebo
310 SK - 1.5 M
6h
34%*
45%§
18%*
35%§
21%*
2.6%*
MAST-I
622 SK - 1.5 M
 Aspirin
6h
27%*
36%$
12%*
26%$
8%
1.3%
ASK
340 SK - 1.5 M
4h
36%££
20%££
12.6%
2.4%
ECASS
620 rt-PA- 1.1 mg/kg
6h
17.9%£
(14.6%)
22.4%££
(19.4%)
NINDS
624 rt-PA – 0.9 mg/kg
3h
17%££
21%££
6.4%
0.6%
ECASS II
800 rt-PA – 0.9 mg/kg
6h
10.3%££
10.5%££
8.8%
3.4%
ATLANTIS
547 rt-PA – 0.9 mg/kg
3-5 h
11%££
6.9%££
7%
1.1%
PROACT II
180 IA Pro-UK
6h
25%££
27%££
10%
2%
Cleveland group
54
6h
24%££
-
17%
-
IA UK
12.7%£
(11.7%)
15.8%££
14.8%)
19.8%£
(19.4%)
6.5%£
(6.8%)
SK: Streptokinase; UK: Urokinase; rt-PA: recombinant tissue plasminogen activator; IA: intra-arterial;*: at
day 10; § : at day 108; $: at 6 months; : intent-to-treat population, ( ): target population (intent-to-treat
population less protocol violations); £ at 1 month; ££: at 3 months; : no placebo group; only PROACT II
and the Cleveland group’s study evaluated intra-arterial thrombolysis while the other studies reported in this
table evaluated intravenous thrombolysis.
Both the efficacy and safety of rt-PA
in acute ischemic stroke
are dependent on time to treatment
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0-90
Adjusted odds ratio for a favorable outcome
according to time to treatment
91-180
181-270
271-360
Rate (%) of PH2 according
to time to treatment (min)
Metaanalysis of ECASS I and II, ATLANTIS, and NINDS study. Hacke et al. Lancet 2004
Thrombolyse IV: délai de 3h?
• Délai légal AMM
• Méta analyse Hacke 2004 bénéfice au delà?
• ECASS III: efficacité entre 3 et 4h30
–
–
–
–
821 patients rTpa vs placebo
Rankin 0-1 à 90 jours: 52,4% vs 45,2% p=0,04
Hémorragies symptomatiques: 2,4 vs 0,12 p=0,008
Mortalité: 7,66 vs 8,44%
Hacke NEJM 2008,359, 1317
• EPITHET
– Thrombolyse IV 3-6h chez des patients avec un mismatch en IRM.
– A 3 mois volume infarctus non diminué mais pronostic meilleur
Davis Lancet neurol 2008, 7, 299-309
PROACT II - Patients
rProUK
N=121
64±10
Control
N=59
64±10
Female sex
42
39
NIHSS
17
17
5,3 h
5,1 h
Age
Median time
Intracranial hemorrhage
12%
10%
10,2%
10,2%
8%
rProUK
Control
6%
4%
2%
0%
1,9%
24 h
3,7%
10 days
90-day Modified Rankin Outcome
0-2
control
rProUK
3-4
25%
40%
5-6
41%
34%
26%
35%
P=0,043
Autres études
• Urokinase:
– MELT
Ogawa Stroke 2007,38, 2633
– Iv vs IA nancy
Ducrocq 2005 J of Neuroradiology
– Etude cas témoin (mRs 0-2: 50,5 vs 34%)
Inoue cerebrovasc dis 2005
• rTpa
– Études observationnelles
IV ou IA
• Pas d’étude randomisée importante
• Etude de 83 patients avec une ACM
hyperdense
– Thrombolyse IV: meilleur pronostic avec IV si
pas de MCA hyperdense
– Thrombolyse IA: pas de différence
Agarwal Cerebrovas Dis 2004, 17, 182
Association IV+IA: rt-PA iv 0.45 mg/kg < 3 h + ia 22 mg en 2 h
Efficacité sur le plan clinique
Limite actuelle: 40% de patients autonomes à 3 mois
- IV Toutes occlusions confondues
- IA et associations : sur les « gros troncs »
FACTEURS PRONOSTIQUES
• CIRCULATION COLLATERALE
• DELAI
• TOPOGRAPHIE
VALEUR PREDICTIVE du CBF
• CBF >55% : récupérable > 6 heures
• CBF > 35%: récupérable < 6 heures
• CBF< 35% : Résultats ?
Risques d’hémorragie
Ueda, J Cereb Blood Flow Metab 1999,19,99-108
Thrombolyse: localisations
Total
43
Good outcome
ICA
9
3
MCA
23
17
BA
5
5
Other factors: NIHSS <20, LIT started <4h
Gonner F Stroke 1998,29,1894-900
Thrombolysis - results
Basilar artery
Clinical evo lution
Favourable
Deficit
Death
Treated
50
20%
16%
64%
No recanalization
14
0
7%
93%
recanalization
36
32%
21%
47%
recanalization thrombosis
66%
16%
24%
60%
recanalization embolic
92%
55%
9%
36%
600000 IU
900000 IU
900000 IU
J7
CBF
CBV
MTT
Occlusion en T
de la carotide:
pronostic effroyable
• Evolution spontanée :
– mortalité : 41-50%, dépendance sévère : 29-51%
• Control group of the Duplex sonography in acute stroke
study (27 patients avec traitement médical seul )
– Recanalisation (6h)
1/27
– Hémorragies
6/27 (18%)
– Évolution clinique (3 mois)
• mRS 0-2
• mRS 3-5
• décès
0
17/27 (63%)
10/27 (37%)
Wunderlich MT et al Cerebrovascular diseases 2005;20:355-361
Occlusion en T de la carotide:
pronostic effroyable
• Pourquoi?
• Deux facteurs principaux
– Intéresse les artères lenticulostriées
– Pauvreté de la circulation collatérale: l’artère
communicante antérieure est elle perméable?
OCCLUSION du « T » CAROTIDIEN : RESULTATS
DE LA THROMBOLYSE INTRA-ARTERIELLE CHEZ
21 PATIENTS
•
Etude rétrospective de 21 patients traités dans les 6
heures
–
–
–
–
–
14 femmes, 7 hommes
Age: 58.4 ans (31-84)
NIHSS à l’admission: 18.9 (12-33)
Délai de traitement: 262.4 minutes (180 – 330)
maladie cardio-embolique : 10 patients (47,7%)
OCCLUSION du « T » CAROTIDIEN : RESULTATS
DE LA THROMBOLYSE INTRA-ARTERIELLE CHEZ
21 PATIENTS
• circulation collatérale
– Artère communicante antérieure
• Présente
• Absente
14
7
– Opacification rétrograde de l’ACM
• Jusqu’à la région insulaire
• Incompléte
• Absence
3 cas
9 cas
9 cas
• Technique
• thrombolyse Mécanique
• Mécanique +chimique
6 cas
15 cas
* Urokinase (900.000 UI): 7 cases
* Actilyse (0,9 mg/kg):
8 cases
+ 1/15 stenting carotidien cervical (sténose >90%)
Thrombectomie
mécanique
« Catch , Balt»
+ 70 mg rTpa
Résultats
Recanalisation
• Immediate en Angiographie :
23,8%
28,6%
– TIMI 0
6/21
– TIMI 1
5/21
– TIMI 2-3 10/21
• DTC à 24 heures:
Recanalisation - 13 cas (62%)
Hémorragies 9 cas
Transformation hémorragique 2/9
Hématome symptomatique
7/9
38,1%
9,5%
TIMI 1
à 3 mois
TIMI 2
mRS 1
mRS 1
mRS 3-4
décès
TIMI 3
2/2
1/7
3/7
3/7
O
EVOLUTION CLINIQUE
•
A J7
–
–
•
A 3 mois (Modified Rankin Scale –mRS)
–
–
–
•
7 morts (33,3 %) (3 complications hémorragique)
14 patients survivants avec un score NIH de 6.8
mRS 0-1
mRS 2
mRS 3-4
10 patients
1 patient
3 patients
résultats
mRS 0-1 mRS 2
mRS 3-4
mRS 6
47.7 %
14.2 %
33.3 %
4.8 %
Recanalisation / Evolution Clinique
mRS 0-1
mRS 2
mRS 3-4
mRS 5-6
TIMI 0
TIMI 1
TIMI 2
TIMI 3
0%
50%
100%
Conclusions
• Le pronostic des occlusions en T de la carotide
interne reste sévère
– recanalisation (TIMI 2 and 3) moins fréquente que pour
M1
– complications hémorragiques plus fréquentes (7/21)
• La thrombolyse intra artérielle améliore le pronostic
• La thrombectomie mécanque améliore le taux de
recanalisation et son délai
Carotide cervicale
THROMBO ASPIRATION
Après THROMBO ASPIRATION
stent + protection device + angioplastie
Destruction mécanique du caillot
• Thrombo-aspiration
• Fragmentation
–
–
–
–
–
Injections pulsées
Guides
Ballons: angioplasties
Stents
Ultrasons
• Retrait
AVANTAGES THÉORIQUES
• Temps: la thrombectomie peut être réalisée en quelques minutes alors que
la dissolution chimique peut prendre jusqu’à 2 heures
– Extension de la fenêtre thérapeutique
• Pas d’effet anti thrombotique
– Moins de complications hémorragiques
– Moins de contre indications (chirurgie, saignement récent…)
• Efficacité en termes de reperméabilisation
Merci à René Chapot!
The MERCI retrieval system :
- a retriever in a microcatheter
- a 9F balloon guide catheter
1st step: the retriever is
deployed inside the clot
to ensnared the
thrombus
2nd step: The ensnared clot
is withdrawn
- occlusion of the carotid or
vertebral artery
- continuous aspiration
• 151 patients treated
– 10 adverse events: 3 dissections, 3 arterial perforations and 2 distal
embolisation. 2 patients died
– Hemorrhages
• Symptomatic hemorrhage rate: 7.8%
• Asymptomatic hemorrhage rate: 28.9%
– Recanalization: 46% (69/151)
– Overall mortatity at 90 days: %
• Patients successfully revascularised: 32%
• Patients not revascularised: 54%
– Modified Rankin score at 90 days
• 46% of patients successfully revascularised had a mRs from 0 to 2
• 10% of patients not revascularised
Thrombus Debulking and Aspiration
• Reperfusion Catheter and
Separator™ System
– Operator motion of Separator
clears catheter tip to allow
continuous entry of thrombus
– Three sizes to match the site of
occlusion: 041, 032, 026
– Optimizes inner diameter and
flexibility for maximum
aspiration & navigation
– Neuro-designed Separator tip
softness
– Faster, easier revascularization
when time is brain
The Penumbra System™
QuickTime™ and a
Cinepak decompressor
are needed to see this picture.
QuickTime™ et un
décompresseur Sorenson Video 3
sont requis pour visionner cette image.
Baseline Characteristics
No. of Patients Screened
856
No. of Patients Enrolled
125
Age ( Years)
63.5 ± 13.5
Female
49%
NIHSS at Baseline
17.6 + 5.2
mRS at Baseline
4.5 + 0.8
Target Vessel Locations: ICA
18% (23/125)
MCA
70% (87/125)
Vertebrobasilar
9% (11/125)
Other
3% (4/125)
TIMI 0
96% (120/125)
TIMI 1
4% (5/125)
Mean Time to Presentation (Hrs)
1.9 + 1.6
Primary Endpoint
TIMI Scores (N = 125)
Baseline
TIMI
TIMI
TIMI
TIMI
0
1
2
3
TIMI 2 & 3
96%
4%
0
0
0
Post
Treatment
10%
9%
54%
27%
82%
(102/125)
Primary Endpoint
Procedural SAEs
Event
Perforation
ICH
Total
N=125
N
2
2
4
%
1.6%
1.6%
3.2%
• All 4 events were adjudicated by the Clinical Events
Committee as not device related.
• There were no incidents of device malfunction or breakage.
Secondary Endpoints
Clinical And Functional Outcome
Outcome
≥4 point improvement in NIHSS
at discharge
≥ 10 point improvement in
NIHSS, or NIHSS 0-1 at discharge
%
58%
27%
mRS ≤ 2 at 90 days
25%
Death at 30 days
26%
Death at 90 days
33%
Time to Revascularization
(N=125)
Median Time from Symptom Onset to Arterial
Puncture
4.1 hrs
Median Time Required for Revascularization
45 mins
INDICATIONS
SELECTION DES PATIENTS
CONTRE INDICATIONS
Sélection des patients
• Être efficace : y a t’il du parenchyme a sauver ?
– Diffusion : nécrose définitive! discutable:
• diminution des zones d’anomalies de diffusion après thrombolyse IA
• Hétérogénéité des niveaux de baisse d’ADC à l’intérieur de la zone anormale
• diminution progressive de l’ADC de la périphérie vers le centre: notion de
seuil?
– < 50 % : évolution vers la nécrose certaine
– >70-80% : récupérable si recanalisation
– Importance de l’évaluation de l’ischémie:
• collatéralité en angiographie
• perfusion en IRM ou en scanner
Sélection des patients
imagerie
• Efficace
–
–
–
–
Est ce un AVC?
Ischémique ou hémorragique?
Mismatch?
Occlusion persistante?
• Rapide < 15 minutes Time is brain!!
– MRI: Diffusion+3d TOF MRA+ PerfusionMR
– CT scanner+angio CT+ perfusion CT
Sélection des patients
• Ne pas être dangereux: identifier les
patients à haut risque d’hémorragie
–
–
–
–
Localisation profonde
Délai
Baisse de l’ADC: risques si ADC< 33%
Hypoperfusion sévère : CBF< 33%
46 centers
Stroke survey
Belgium
2
Czech Republic
1
France
10
Germany
5
Hungary
1
Italy
8
Latvia
1
Norway
2
Portugal
2
Romania
1
Spain
4
Sweden
1
Switzerland
2
Serbia
1
Turkey
2
United Kingdom
3
Diagnosis in emergency
CT scan in emergency
18%
0%
always
frequently
7%
sometimes
rarely
11%
75% use CT scan always or frequently!
64%
never
Angio CT
• Angio CT
14%
24%
always
frequently
sometimes
26%
rarely
22%
never
14%
• Perfusion CT
perfusion CT
11%
53%
always
3%
frequently
sometimes
14%
rarely
never
19%
Most often without CT angio or CT perfusion. Only 24% used
systematically CTA and 19% CT perfusion
MRI in emergency
MRI
19%
always
26%
21%
frequently
sometimes
rarely
17%
17%
never
MRI is less often used in emergency with 43% using MRI always or frequently
With a cerebral MRAngiography in the same session in 79%
cerebral MRA
7%
7%
always
7%
frequently
sometimes
23%
56%
rarely
never
Perfusion MRI
With an MR perfusion study in 60% of cases
Perfusion MRI
7%
26%
15%
always
frequently
sometimes
rarely
19%
33%
never
The mismatch evaluation in 81% even in the first 3 hours in 50% of
cases
Mismatch
19%
always
31%
after 3h
never
50%
Sécurité
• La sélection sur l’IRM augmente t’elle la
sécurité de la thrombolyse?
– Ringleb et al JNNP 2007;78:690-693
• 90 octogénaires
• Hémorragies 9,4% avec CT , 0 avec IRM
• 0 influence sur l’évolution globale
– Schellinger et al Stroke 2007
• 1210 patients (CT<3H:714, MRI<3h:316, MRI >3 h:180)
• Hémorragies symptomatiques : 5,3%, 2,8% et 4,4%
• mortalité: 13,7% vs 11,7% avant 3h
• Influence sur le taux d’évolution favorable après 3h
INDICATIONS
• Thrombolyse à la carte ! Ou plutôt
indication personnalisée:
–
–
–
–
Clinique
Diffusion
Perfusion
Angio-RM
CLINIQUE
Dˇficit sˇv¸re
Diffusion
Lˇsion limitˇe:
Mismatch /clinique
Angio RM
Occlusion persistante
Perfusion
Mismatch Diff/perf
Risque hˇmorragique
THROMBOLYSE
Quelle technique pour quels patients?
• IV: NINDS
• tous type d’AVC (résultats moins bons pour les
artères principales)
• < 3h
• IA : PROACT II
• NIHSS > 10
• < 6h
• Mismatch ?
• Risque hémorragique?
Quelle(s) technique(s) pour quels patients?
•
•
•
•
•
•
NIHSS < 10
< 3h
IRM/CT ?
rTpa IV
+Abciximab?
+ Ultrasons?
•
•
•
•
•
•
NIHSS > 10
< 3h
IRM
rTpa IA
+Abciximab?
rTpa IV?
• NIHSS > 10
• > 3h
• IRM
• Mécanique ±
rTpa IA
• ±Abciximab?
Quelle(s) technique(s) pour quels patients?
Attitude nancéenne 2007
• IV
– < 3heures
– « mismatch » ?
– M1 distal et au delà
• IA
– > 3 heures : toutes localisations
– < 3 heures : TB, ACI, M1 proximal
– Mismatch diff/perf
46 centers
Stroke survey
Belgium
2
Czech Republic
1
France
10
Germany
5
Hungary
1
Italy
8
Latvia
1
Norway
2
Portugal
2
Romania
1
Spain
4
Sweden
1
Switzerland
2
Serbia
1
Turkey
2
United Kingdom
3
Techniques
50
45
4
3
40
3
11
35
30
28
25
20
42
39
39
31
15
10
14
5
0
thrombolysis
IV
rTpa IA
mechanical T
IV+IA
no
yes
Indications
M2 occlusion
30
25
20
15
10
5
0
29
< 3h
>3h
7
10
6
5 6
1
MT
IVT
IV+IA
3
IACT
2
3 3
IAMT
IAMT
and IA
CT
0
In M2 occlusion IV T is often preferred in the first 3 hours and IA
rTpa after 3 hours
M1 occlusion
25
21
20
< 3h
15
15
11
10
7
>3h
7
5
3
1
3 4
0
0
MT
5
4
IVT
IV+IA
IACT
IAMT
IAMT and
IA CT
In M1 occlusion, IVT is preferred in the first 3 hours, often associated
with IA thrombolysis. After 3 hours a mechanical thrombectomy is
proposed alone or combined with IA rTpa in 20 centers
16
16
14
12
10
10
8
7 7
6
4
4
2
4
5
2
3
4
5
4
0
MT
IVT
IV+IA
T occlusion of the ICA
IACT
IAMT
IAMT and
cervical ICA occlusion IA CT
In the same way, IA mechanical thrombolysis is proposed in 21 centers
for T occlusion of ICA and only 4 centers used an IVT alone!
basilar tip occlusion
14
12
10
8
6
4
2
0
14
8
7
4
1
MT
2
IVT
IV+IA
IACT
IAMT
IAMT and
IA CT
For a basilar tip occlusion an IVT is proposed in only 2 centers and
IA in 33 with a mechanical device in 18.
Organisation:
EN PRATIQUE !
Priorité de l ’établissement !
Organisation simple et économe en temps:
•un seul point d’entrée
•accès direct à l’imagerie 24h/24
•un nombre limité d’intervenants
Objectifs
• Aller vite! aller vite! aller vite…
– Rester dans les délais
• PROACT II5,3 h
• Nancy IA/IV
5,2 h IA/ 4,25 IV
– Efficacité: récupération fonction du délai
Objectifs
1er médecin consulté
• Aller vite! aller vite! aller vite…?
Hôpital de proximité
SAU
neurologue
Thrombolyse
IRM
scanner
Objectifs
Patient-famille
1er médecin consulté
Hôpital de proximité
15 - SAMU
IRM
neurologue
Thrombolyse
scanner