Transcript Les dégâts myocardiques

Le risque embolique et ses
conséquences sur le myocarde
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
High Tech
janvier 2012
Symposium STENTYS
Stephan CHASSAING
Cardiologie
Interventionnelle
Imagerie
Cardiaque,
Clinique Saint Gatien TOURS, France
Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing
»
Les dégâts myocardiques
Un mécanisme multifactoriel !
Reperfusion
occlusion
1.
Thrombose
Embolie


Noreflow

Reimer K
Libération de materiel
solide:
Emboles de cholestérol
Fragments plaquettaires et
cruoriques
Circulation 1977
2.
Spasme
Libération de
matériel soluble:

Serotonine +++
o
(liberation par les
plaquettes)

ThromboxaneA2 +

TNF x
o
o
(macrophage)
(cellules inflammatoire)
Ne confondons pas slow–flow,
no-flow et no-reflow ….
 No-flow ou slow-flow reposent sur une
définition angiographique (TIMI, BLUSH )
 No-reflow dont la définition est histologique
traduisant une atteinte de la perfusion
myocardique .
Comment évalue-t-on cette perfusion
myocardique ?
1.
De façon indirecte
 ECG
 TIMI et le BLUSH
:
Comment évalue-t-on cette perfusion
myocardique ?
2. De façon indirecte :
 La FFR avec IMR
( Cuisset T et all IJC 148 (2011))
Mc Geoch et all JACC
2010;3:715-722
Cuisset T IJC 148 (2011)
Comment évalue-t-on cette perfusion
myocardique ?
3. De façon plus directe :
 L’échographie de contraste


L’IRM
Meilleur marqueur de non récupération :

(Nijveldt et all Jacc 2008;52:181-189)
MVO
LMVO
T2
Clinique Saint Gatien
Wu et Kim Jacc 1998
Cas clinique
 Homme 49 ans



Dyslipidemie
Tabac
Douleur fluctuante depuis 6 h

POSU persistance de la douleur
Coronarographie
IRM J 3
 Ciné petit axe et perfusion de premier passage
CINE
IRM J 3
 Ciné post Gado et temps tardif
C
I
N
E
T
T
Pourquoi s’y intéresse-t-on ?
1. Phénomène fréquent !
 Seulement 60% de résolution du ST malgré TIMI 3
et blush 2ou3 (Van t’hof circ 1998)
 30% des TIMI 3 sont en réalité des reperfusions
partiellement inefficaces (noreflow)(Ito et all Circ 1996)
 A l’IRM 80 % d’atteinte de la microcirculation sur
les séquences de perfusion de premier passage et
plus de 50% sur les séquences de temps tardifs
(cochet et all Eu Radio 2009)
Pourquoi s’y intéresse-t-on !
2. Phénomène de mauvais pronostic !
 valeur pronostique de la régression du ST (Van t’hof Lancet 1997) du
blush (Van t’hof circ 1998) et du MVO (Cochet et all Eu radio 2009)
Van t’hof circ 1998
4%
14%
29%
Van t’hof Lancet 1997
Cochet et all Eu radio 2009
 Phénomène de mauvais pronostic !
 Homme 55 ans



SCA ST + ant H4
Reopro en salle
600 mg de PLAVIX
TIMI 3 blush 3
C
I
N
E
Prédiction : séquelle non viable
territoire IVA moyenne
5 segments
Volume télédiastolique 199.6ml
Volume télésystolique 139.2ml
Débit 60.4ml
Frac. d'éjection 30.3%
T
T
 IRM J3 :
C
I
N
E
 IRM J90 :
Volume télédiastolique
260.ml
Volume télésystolique
171.8ml
Débit
88.5ml
Frac. d'éjection
34.0%
Débit cardiaque
5.0
l/min
Comment s’améliorer ?
 Lutter contre les débris
 Thromboaspiration
 Filtres ?
 Etre le plus minimaliste possible
 MIMI
Jp Collet Circ 2006
 Lutter contre substances
solubles (serotonine….)
 Verapamil, Nitroprussiate, Adenosine
Kleinbogard p J of molecular and cellular cardiology 2011
Comment s’améliorer ?
lutter contre la perméabilité
mitochondriale:
 Post conditioning (Staat P Circ 2005)
 Cyclosporine (Piot et all NEJM 2008)
 CIRCUS
 Lutter contre le temps. !!
Cas clinique
l’angioplastie presque parfaite !!



Femme 65 ans, hypertendu, dyslipidemique; H2 nécrose antérieure ;
600 mg PLAVIX dans le SAMU, Reopro en salle
Thromboaspiration productive
Cas clinique
l’angioplastie presque parfaite !!
 IRM J3
C
I
N
E
T
T
Cas clinique
l’angioplastie presque parfaite !!
 IRM 90 J
C
I
N
E
Conclusion
« Les dégâts myocardiques »
- Allez plus vite
-Anti Gp2b 3a
- Place des nouveaux AGP ?
-Aspiration
-Protection ?
-Stent direct
- Mini invasif ?
Thrombose
Noreflow
Embolie
À un étage plus
cellulaire !!
cyclosporine
Spasme
-Adenosine
-Verapamil
-nitroprussiate
Conclusion
« L’évaluation »
 l’IRM reste le meilleur examen pour
l’évaluation des dégâts myocardiques .
 Réalisation entre le 2 j et la sortie
 Valeur de récupération fonctionnelle
 Valeur pronostique
 Savoir réévaluer à un mois en cas d’oedeme
important et d’absence de LMVO
Le risque embolique et ses
conséquences sur le myocarde
«

High Tech
janvier 2012
Symposium STENTYS
Stephan CHASSAING
Cardiologie
Interventionnelle
Imagerie
Cardiaque,
Clinique Saint Gatien TOURS, France
Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing
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Cas plus difficile:
Ce méfiais de l’oedeme !
C
I
N
E
T2
T
T
Perf
Suivi un mois !
3J
30 J
3J