Transcript Tumeurs des glandes salivaires: stratégie et protocoles d`exploration

Tumeurs des glandes salivaires:
stratégie et protocoles
d’exploration
Sophie Espinoza
Philippe Halimi
Sophie Couchon
Service de Radiologie, HEGP
Glandes salivaires
•
•
Principales:
• Parotide ++ 90% des tumeurs salivaires
• Submandibulaire
• Sublinguale
Accessoires:
• Espace parapharyngé (5-8 %)
• Muqueuse de la sphère ORL (pharynx,
voile, sinus, etc.)
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•
Veines rétrocondyliennes
Ganglion intraparotidien
• < 1cm
• Pôle sup/pôle inf
• Superficiel
Canaux intra-glandulaires
Techniques d’imagerie
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Echographie
IRM
• Le meilleur examen,
• En pratique premier et le seul +++
•
Antenne multiéléments NV-H&N (gg)
Cytoponction
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Largement pratiquée systématiquement
Performances diagnostiques discutées:
• Bénin/malin possible dans 82à 91% des cas
• Type histologique dans 25 à 40% des cas
• Prbl du LNH?
Chirurgie indispensable si matériel insuffisant
Limite: cytopathologiste entraîné
• Seulement 2 équipes performantes à Paris
Echographie
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Pas d’indication en première intention
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Lésion très superficielle
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Siège intraparotidien vs sous-cutané
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Ganglion normal (architecture)
Nature kystique/tissulaire
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En dehors du kyste simple, non remanié ++
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Technique très perfectible:
• Kystes complexes plus hypoéchogènes qu’anéchogènes
• Tumeurs solides myxoïdes avec composantes anéchog.
Exploration incomplète (portion profonde, EPP)
Pas de caractérisation
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Guidage de cytoponction +++
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IRM
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Avantages:
• Topographie exacte, extension profonde
• Kystique-nécrotique: Gd SET1 > SE T2
• Caractérisation: facile dans 70-80%
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unique/multiple, uni/bilatérale
limites, signal, homogénéité de la lésion
Bénin vs malin:
• 1. signal
• 2. courbe de perfusion en T1
• 3. cartographie de CDA avec calcul
rCDA
Limites:
• Topographie / N. Facial (+/-)
• Tumeur parotide vs EPP
(limite de toute imagerie en coupe)
CAT actuelle
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Tumeur parotidienne affirmée par l’imagerie
(IRM) qui guide aussi la conduite thérapeutique
N’opérer que les lésions chirurgicales
Eviter de laisser évoluer une lésion maligne ou à
potentiel malin
---------->Fiabiliser le dgc de nature:
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Séquences classiques
Séquences de perfusion et de diffusion
Cytoponction à l’aiguille fine
Objectifs
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Caractérisation tumorale avant chirurgie
• Information patient / pronostic (bénin/malin)
• Risque pour le nerf facial (bénin/malin)
Sursoir à l’intervention
• tumeurs non chirurgicales à priori:
• Tumeur de Warthin
• Kyste épidermoïde
• LNH
IRM: séquences constantes
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Axial FSE T1 :
• 4mm/0,4mm ; FOV17 ; 256x256
Axial FSE T2 sans FS :
• 4mm/0,4mm ; FOV17 ; 288x224 ;
Axial diffusion : b1000, b0
•
FOV 24, épaisseur 5mm , 96x128.
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Si tumeur solide : cartographie d’ADC,
calcul rCDA: tumeur/glande saine
Séquence de perfusion:
• centrée sur lésion; SPGR 3D; 8 coupes de 4mm;
• 40 phases; 2-3 s entre chaque phase ; 192x192
Axial FSE T1 Fat Sat après injection
Coronal FSE T1 Fat Sat après injection
IRM: séquences constantes
T1 axial FSE
1/ Anatomie
2/ Signal
Profonde ou superficielle
Par rapport au ramus mandibulaire
De l’espace parapharyngé
Hypersignal T1 spontané
1.
Composante protidique
(Warthin)
2.
Composante hémorragique
Lésion postérieure
spontanée (Warthin)
Intraglandulaire vs adp sous digastrique:
s’aider des coupes coronales
Espace carotidien en dehors du ventre
postérieur du digastrique
ou post cytoponction?
Douleur?
IRM: séquences constantes
Axial T2 sans FS
Signal T2 sans Fat Sat
signal lésion / signal parenchyme sain
Sans Sat Graisse
Avec Sat Graisse
IRM: séquences constantes
Axial T2 sans FS
•
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•
•
Signal
signal lésion / signal parenchyme sain
franc hypersignal T2:
• tumeur bénigne
• adénome pléomorphe
franc hyposignal T2:
• tumeur maligne
Signal T2 intermédiaire
• adénome pléomorphe cellulaire
• tumeur de malignité intermédiaire
IRM: séquences constantes
Diffusion b1000
A/ Importance du choix de la
ROI:
1. dans portion solide seulement:
à vérifier sur T1 gado FS:
rehaussement de la lésion par
rapport au T1
2. hors des zones hémorragiques
absence d’hypersignal T1 spontané
IRM: séquences constantes
Diffusion b1000
A/ Importance du choix de la
ROI:
1. dans tumeur solide seulement:
à vérifier sur T1 gado FS:
rehaussement de la lésion par
rapport au T1
2. hors des zones hémorragiques
absence d’hypersignal T1 spontané
B/ Cartographie d’ADC:
Calcul du rCDA: tumeur/glande saine
DIFFUSION et TUMEURS SOLIDES
Objectif: caractérisation bénin/malin
• Différence significative :
rCDA moyen adénome pléomorphe (2,06)
rCDA des tumeurs malignes (0,83)
• Absence de recouvrement des valeurs
•
Plus le rCDA est élevé, moins
le risque de malignité existe
rCDA < 1: Tumeur maligne
rCDA > 1,3 :Adénome pléomorphe
rCDA entre 1 et 1,3:
Adénome pléomorphe cellulaire ou
tumeur de malignité intermédiaire
rCDA autour de 0,5: lymphome
Une exception,
la tumeur de Warthin:
rCDA autour de 1
IRM: séquences constantes
La perfusion en T1
A/ Importance du choix de la
ROI:
1. dans tumeur solide seulement:
zone en hyposignal T2
2. hors des zones hémorragiques
absence d’hypersignal T1 spontané
B/ Courbe de perfusion T1
IRM: séquences constantes
La perfusion en T1
Courbe de perfusion T1:
a) Plateau ascendant:
adénome pléomorphe
cellulaire ou non
b) Prise de contraste rapide et wash
out > 30%:
tumeur de Warthin
IRM: séquences constantes
La perfusion en T1
Courbe de perfusion T1:
a) Plateau ascendant:
adénome pléomorphe
cellulaire ou non
b) Prise de contraste rapide et wash
out > 30%:
tumeur de Warthin
c) Prise de contraste avec plateau:
horizontal
ou descendant et wash out < 30%
tumeur maligne
Grille de lecture de l’IRM
Tumeur parotidienne
Non kystique, Bien limitée, N0*
Hypersignal T1?
Non
Oui
Douleur?
Cytoponction avant IRM?
T2 (sans Fat Sat)
Hypersignal franc?
Non
Non
Tumeur de haut grade
de malignité
Saignement:
Refaire l’IRM
à 1 mois
Oui
Diffusion:
rCDA >1.3
Diffusion:
rCDA: <1
Perfusion:
Plateau descendant
Oui
Perfusion : Wash
out > 30%
Tumeur de
Warthin
Diffusion:
rCDA: 1 à 1.3
Perfusion : Wash
out > 30%
Tumeur de
Warthin
Perfusion:
Plateau ascendant
Adénome
Pléomorphe
Perfusion:
Plateau ascendant
Adénome
Pléomorphe
cellulaire
Perfusion:
Plateau descendant
Tumeur de
malignité
intermédiaire
Grille de lecture de l’IRM
Grille de lecture de l’IRM
T2
Rapport
de CDA
Perfusion
Autres
HyperT1
Tumeur de
Warthin
Hypo ou Iso
Autour de 1
Wash-out
> 30%
Bilatérale
Pôle inférieur
Homme > 50 ans
Tabac
Adénome
Pléomorphe
Hyper
>1,3
Plateau
ascendant
Adénome
pléomorphe
cellulaire
Iso
1 à 1,3
Plateau
ascendant
Tumeur de
malignité
intermédiaire
Iso ou Hypo
1 à 1,3
Tumeur de haut
grade de
malignité
Hypo
<1
Wash-out
< 30%
Plateau
descendant
Mal limitée
IRM: séquences optionnelles
•
1/ Contrôle d’adénome pléomorphe déjà opéré :
•
•
•
2/ Suspicion de tumeur maligne :
•
•
séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires
cervicales
3/ Tumeurs kystiques multiples et bilatérales ou patient
HIV connu:
•
•
Axial FSE T2 Fat Sat en substitution de la séquence axiale FSE T2.
Coronal FSE T2 Fat Sat pour rechercher des récidives qui peuvent
sièger très à distance de la zone opératoire (supérieures vers le scalp
ou au contraire inférieures dans le SCM)
séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires
cervicales (kystes lympho-épithéliaux)
4/ Suspicion de lésion “vasculaire”
•
séquence angio-dynamique (type TRICKS)
rCDA 0,8
rCDA 1,44
rCDA 0,5
IRM: séquences optionnelles
•
1/ Contrôle d’adénome pléomorphe déjà opéré :
•
•
•
2/ Suspicion de tumeur maligne :
•
•
Axial FSE T2 Fat Sat en substitution de la séquence axiale
FSE T2.
Coronal FSE T2 Fat Sat pour rechercher des récidives qui
peuvent sièger très à distance de la zone opératoire
(supérieures vers le scalp ou au contraire inférieures dans
le SCM)
séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires
cervicales
3/ Tumeurs kystiques multiples et bilatérales ou
patient HIV connu:
•
séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires
cervicales (kystes lympho-épithéliaux)
Compte-rendu
Indication:
IRM avant ou après cytoponction?
Technique:
T2, Diffusion, Perfusion
Résultats:
Forme, topographie, T1, T2, prise de contraste, adénopathies
rCDA
Courbe de perfusion
Conclusion:
Lésion typique: adénome pléomorphe, adénome pléomorphe cellulaire
tumeur de Warthin, tumeur maligne
Lésion atypique avec discordances
Conclusions
•
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•
L’IRM est au premier plan:
• Bilan topographique loco-régional
• Caractérisation dans 80% des cas: AP, AL, tumeur
maligne
• CAD si tumeurs solides pour caractériser t.malignes
d’apparence bénignes (-----> cytoponction)
• Résultats de l’IRM comparables à la cytoponction
Grâce à l’IRM, la parotidectomie totale de principe est
remise en cause +++ (abstention et surveillance, geste
limité dans les AL; dgc de kyste épidermoïde)
Suivi IRM systématique après chirurgie (AP +++)