Transcript Cancer du rein

Cancer du rein
Dr.Sahyoun Achraf
Service d’urologie
Hopitale bon-secours metz
Généraltés
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Incidence
8éme rang des cancers
3 %des nouveaux cas de cancers
7300 nouveaux cas par an
3100 décès par an
Stades au diagnostic
 60 % de formes localisées
 30 % de formes avec extension extra-rénale
 10 % de formes métastatiques
Buts du traitement
 Néphrectomie curative dans les formes
localisées
 Néphrectomie palliative dans les formes
métastatiques
définition
 Le cancer du rien de l’adulte est dans 95 % des cas un
carcinome à cellules rénales (CCR)
 Le CCR se développe à partir de lépithélium tubulaire rénal
 Il représente 3 % des nouveaux cas de cancer de l’adulte
 Le CCr est le 3ème cancer de l’appareil urogénital avec
une incidence faible de douze nouveaux cas pour 100000
personnes-années
 Il existe une prédominance masculine avec un ratio de
deux hommes pour une femme
 L’age moyen au diagnostic est de 62 ans
Circonstance de découverte
Fortuit dans près de la moitié des cas grâce
à l’apport de l’imagerie . Ces tumeures sont
de taille inférieure à celle des tumeurs
symptomatiques
symptomes
 Symptômes urologiques : hématurie , douleur,
masse lombaire . ( sont à l’origine du diagnostic
dans un cas sur deux)
 Symptômes généraux : asthénie, perte de poids . (
sont le témoin d’une tumeur agressive ou d’une
forme métastatique
 Syndromes paranéoplasique : anémie,
hypertension, hypercalcémie, fièvre. ( surviennent
dans moins de 5 % des cas
N.B. ( les formes métastatiques d’emblée
s’observent dans 10 % des cas ) .
imagerie
tumeur < 3 cm
Tumeur > 3 cm
urographie
20 %
85 %
Échographie
60 %
85 %
IRM
80 %
95 %
TDM
90 %
98 %
 Sensibilité de différentes méthodes d’imagerie
pour la détection d’une masse rénale.
IRM
 les indications actuelles de l’imagerie par
résonnance magnétique (IRM) sont :
 les petites tumeurs (< 1.5 cm),
 les tumeurs kystiques,
 l’extension veineuse ( sensibilité de 88 % pour la
veine rénale, 100 % pour la veine cave),
 l’intolérance aux produits iodés ( insuffisance
rénale, diabète),
 la femme enceinte
 le syndrome tumoral familial ( von Hippel-Lindau).
Aspects radiologiques habituels
 Tumeurs solides supérieures à 3 cm,
vascularisées, hétérogènes, nécrosées en
leur centre et déformant l’architecture du
rein.
Aspects atypiques en imagerie
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Masse kystiques
Tumeurs hypovasculaires
Tumeurs a architecture organisée
Masses multiples
Tumeurs a composante graisseuse
Tumeurs du rein de petite taille.
Bilan d’extension
1. Locorégional
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Extension locale : TDM = IRM
Sensibilité pour la veine rénale : IRM >
TDM
Sensibilité pour la veine cave : IRM > TDM
Organes de voisinages difficile en TDM.
2 . Général
 TDM thoracique car :
1. Métastase infracentimétrique non visible
sur la radiographie pulmonaire
2. Risque métastatique pulmonaire
 Scintigraphie osseuse si :
1. Symptômes
2. Anomalie biologique ( calcémie,
phosphatase alcalines)
Stades
classification TNM
 T : tumeur primitive ( T1, T2, T3, T4)
 N : ganglions régionaux ( N0, N1, N2)
 M : métastase à distance ( M0, M1).
anatomopathologie
 Cinq tumeurs épithéliales malignes du rein
1. Carcinome à cellules rénales de forme
conventionnelle ( cellules claires).
2. Carcinome papillaire ( tumeur tubulopapillaire)
3. Carcinome à cellules chromophobes
4. Carcinome des tubes collecteurs ( Bellini)
5. Carcinome inclassable
•Trois tumeurs épithéliales bénignes
du rein
1. Adénome oncocytaire
2. Adénome papillaire
3. Adénome métanéphrique
Autre tumeurs malignes
 Lymphomes de phénotype B
 Métastases, souvent bilatérales ( point de
départ : poumon, mélanome)
 Sarcomes
 Carcinomes à petites cellules
 Tumeurs du blastème
Autres tumeurs bénignes
 Angiomyolipome
 Tumeurs mésenchymateuses
 Tumeur juxta-glomérulaire
Grade nucléaire de Führman
distinge quatre grades selon la taille du
noyau et du nucléole des cellules
carcinomateuses
On peut stratifier en bas grade (1 , 2) et haut
grad ( 3 ,4).
Facteurs pronostiques
1. Liés au patient
le mode de découverte, l’état général et la morbidité
compétitive sont les facteurs pronostiques
clinique les plus importants
 Clinique : la présence de symptômes, la perte de
poids > 10 % en six mois et l’atteinte de l’état
général sont des facteurs de mauvais pronostic
 Biologie : l’augmentation de la vs > 30 à la 1ère
heure, l’anémie, l’hypercalcémie et
l’augmentation des phosphatases alcalines sont
des facteurs de mauvais pronostic
N.B.
deux facteurs pronostiques sont prédominant
: le mode de découverte ( symptomatique
ou fortuit) et la taille clinique de la tumeur
mesurée par le plus grand diamètre sur la
TDM ou l’IRM
Facteurs pronostiques liés à la
tumeur
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Stade tumoral
Grade histologique
Type histologique
Extension ganglionnaire : le type d’atteinte ganglionnaire,
microscopique ou macroscopique, influence la survie.
( 37% à cinq ans pour le microscopique et 2% pour le
macroscopique).
 Extension métastatique : le nombre,le siège, et le délais
d’apparition des métastases par rapport à la néphrectomie
initiale sont des facteurs pronostiques indépendants.
Traitement
stade loco-régional
La néphrectomie élargie : est le traitement de
référence pour les CCR de plus de 4 cm.
 La surrénalectomie homolatérale est
recommandée si:
1. Tumeur du pôle supérieur
2. Tumeur de plus de 7 cm quel que soit son seige
3. Lésion surrénalienne à la TDM
 Lymphadénectomie
 Ablation du Thrombus cave
La chirurgie conservatrice

1.
2.
3.
De nécessité
Tumeur sur rein unique
Tumeur du rein bilatérale synchrone
Tumeur du rein et maladie de von HippelLindau
•Chirurgie conservatrice de principe
Les critères de choix reposent sur la taille, le
nombre,le siège, et le type hystologique de
la tumeur
 La récidive locale
Traitement
stade métastatique
1. Bilan lors de la découverte d’une
métastase
 TDM thoraco-abdominale
 Preuve histologique, sauf découverte
synchrone et néphrectomie faite
 Scintigraphie osseuse
 TDM ou IRM cérébrale
2 . Métastase synchronne
 Il faut apprécier les facteurs pronostiques :
état général et nombre d’organes atteints.
3 . Métastase asynchrone : méta. Unique ou
facilement opérable
Traitement médical
 Les cytokines : efficacité limitée mais
reproductible.
 Bon réponse si bonne état général du
patient et un seul organe atteint.
suivi
 Le suivi d’un patient opéré d’un CCr doit se
faire pendant au moins 15 ans , puisque des
récidives tardives sont possibles
 L’objectif est de détecter des récidives
locales ou métastatiques pour les traiter
précocément.
 Le suivi dépend du type de chirurgie.
Après néphrectomie élargie

Le risque métastatique :il faut tenir compte de la
fréquence et le siège des métastase selon le stade et le
grade de la tumeur primitive
 La suivi est fonction des groupes pronostiques:
1. Bon pronostic : ( pT1-2), suivi annuel (créatininémie, TDM
thoraco-abdominale)
2. Pronostic intermédiaire : (pT3, G3, N1), suivi semestriel (
TDM, et créatininémie) pendant 3 ans puis annuel ensuite
3. Mauvais pronostic : (pT4, N2, M1), suivi quadrimestriel (
créatininémie,TDM).
surveillance


1.
2.
3.
Petite tumeur chez le sujet agé
Patients à risque :
Dialysé
Transplanté
Malade de von HIppel-Lindau : TDM
annuelle.