CANCER DU REIN

Dr K. YOUSSEF

Service d’Urologie, d’Andrologie et de Chirurgie de la Transplantation rénale CHU de Nice 1 1

Anatomie

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DEFINITION

On appelle cancer du rein les tumeurs malignes primitives du parenchyme sécréteur, ce qui exclut les tumeurs secondaires métastatiques et les tumeurs des voies excrétrices 3

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

1) Macroscopiquement

La taille de ces tumeurs est très variable : allant de 1 cm ou moins à plus de 10 cm. La localisation est souvent polaire. A la coupe, l'aspect est nodulaire et la vascularisation tumorale et péritumorale très importante.

2) Histologiquement

Il s'agit, le plus souvent, d'un

adénocarcinome rénal

(encore appelé tumeur de

GRAWITZ

, hypernéphrome ou tumeur à cellules claires). Ces tumeurs sont arrondies, uniques, jaunes ou grises ou bigarrées avec en leur sein des remaniements nécrotico-hémorragiques.

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ANATOMIE PATHOLOGIQUE

3) Microscopiquement

Ces tumeurs possèdent un grand polymorphisme architectural.

a) Les autres tumeurs malignes du rein sont plus rares

Le néphroblastome ou tumeur de WILMS. Cette tumeur, formée de cellules épithéliales et de tissu mésenchymateux, est très fréquente chez l'enfant (20 % des tumeurs malignes de l'enfant). Elle reste exceptionnelle chez l'adulte.

Les sarcomes sont des tumeurs qui naissent aux dépens du blastème métanéphrogène. Ils représentent 1 à 3 % des tumeurs rénales.

b) Exceptionnellement, il existe d'autres types de tumeurs malignes

-Les

cystadénocarcinomes papillaires

.

Les oncocytomes : ils auraient en fait un pronostic bénin.

Les tumeurs composées : citons la tumeur de

RIOPELLE

composée d'un fibromyolipome, d'un sarcome et d'un hypernéphrome "vrai".

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EXTENSION

Elle est triple : - locale, vers les organes voisins ; lymphatique, vers les ganglions latéro-aortiques ou latéro-caves ; veineuse, souvent précoce expliquant l'importante circulation veineuse collatérale et le développement de bourgeons dans la veine rénale, voire dans la veine cave. Cela explique aussi les métastases pulmonaires, osseuses, hépatiques et cérébrales.

C'est ainsi que l'on peut classer les cancers du rein en différents stades en adoptant la classification T.N.M.V.

T : tumeur : l'extension locale est jugée sur la clinique, les examens radiographiques et les constatations opératoires ; N : ganglions : dont l'envahissement est reconnu après un curage ganglionnaire ; M : métastase ; V : extension veineuse jugée sur la clinique, les examens radiographiques et surtout les constatations opératoires.

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CLASSIFICATION

En ce qui concerne T (tumeur) : To : pas de signe de tumeur ; T1 : petite tumeur sans accroissement de volume du rein, déformation calicielle et vasculaire limitée (entourée de parenchyme rénal sain) ; T2 : présence d'une grande tumeur avec déformation et/ou accroissement du volume du rein ou envahissement du calice ou du bassinet. L'uniformité du cortex est respectée ; T3 : envahissement de la graisse périnéale ; T4 : envahissement des organes voisins et de la paroi abdominale.

En ce qui concerne V (envahissement des veines) : Vx : l'extension n'est pas définie ; Vo : pas d'extension au niveau des veines ; V1 : extension au niveau de la veine rénale ; V2 : extension au niveau de la veine cave.

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CLINIQUE

1) La forme hématurique

C'est donc l'aspect révélateur le plus fréquent, l'hématurie résume la symptomatologie. Elle est totale, insidieuse, spontanée, capricieuse, indolore et récidivante... et chacun de ces termes a son importance.

L'examen clinique n'apporte aucun renseignement dans cette forme. Ainsi, une hématurie totale isolée chez un homme de 40 ans doit faire évoquer le cancer du rein. Mais il importe avant tout de localiser le saignement. Si son origine haute est attestée par le fait qu'elle soit totale, en fait cela n'a rien de formel car tout saignement important peut réaliser une hématurie totale.

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CLINIQUE

2) Forme tumorale pure

Elle se manifeste essentiellement par la découverte d'une tumeur du flanc. Elle est exceptionnellement visible chez un sujet maigre. En réalité, elle est surtout palpable. Le contact lombaire, perçu par la main postérieure, traduit la situation rétropéritonéale de la tumeur ; celle-ci est tantôt régulière, ailleurs bosselée, dure et plus ou moins mobile. Elle est barrée en avant par la sonorité colique. Le reste de l'examen est en principe négatif.

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CLINIQUE

3) La forme asymptomatique

fréquente.

de découverte fortuite soit à l'occasion d'une échographie abdominale, soit à l'occasion d'un scanner ou tout examen demandé pour une raison différente, devient de plus en plus 10

RADIOGRAPHIE

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ECHOGRAPHIE

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UIV

Urographie intra-veineuse normale

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UIV

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ARTERIOGRAPHIE

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IRM

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IRM

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TRAITEMENT

Le traitement de référence est la

néphrectomie élargie (à la surrénale)

. Cette néphrectomie est d'un type particulier. Elle se propose d'enlever la lésion et toute l'atmosphère péri-rénale, de façon à dénuder : - en haut, le diaphragme ; en avant, le péritoine qui est parfois enlevé avec le rein ; en arrière, le psoas. Certains y associent un curage ganglionnaire.

Cette chirurgie large nécessite une voie d'abord large d'autant que l'hypervascularisation tumorale, en particulier veineuse, doit permettre de contrôler rapidement les axes vasculaires.

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TRAITEMENT

Néphrectomie élargie par voie chirurgicale classique : Tumeurs >10 cm Envahissement vasculaire Néphrectomie élargie par coelioscopie : Tumeurs <10 cm Néphrectomie respectant la surrénale : Tumeurs <7 cm du pôle inférieur Néphrectomie partielle Tumeurs periphérique de moins de 4 cm

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TRAITEMENT MEDICAL

Cancer métastasés ou inopérable (voire localement avancé) Inhibiteurs des tirosine-Kinases Inhibiteurs de mTOR

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Nouveaux traitements médicaux du cancer du rein GF

TKR

PI3K PIP1 PIP2 AKT Phosphorylation

mTOR

RAPAMYCIN FKBP12 S6K Translation CyclinD1 c MYC VGEF….

elF4E apoptosis Autophagy 42

« Comme tous ceux qui essayent d’épuiser un sujet, il épuise ses auditeurs. »

Oscar Wilde

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MERCI 44

•

Tout…. Tout…. Tout est fini entre nous……

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YOUPIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 46