Transcript CANCER_DU_REIN

Cancer du rein
GÉNÉRALITÉS ET ÉVOLUTION DE LA PRISE
EN CHARGE CHIRURGICALE
Incidence
 11500 nouveaux cas en 2012
 67% homme 33% femme
 3 ème cancer urologique après prostate et vessie
 4000 décès en 2012, 1er cancer urologique en terme
de pronostic
Facteurs de risque
 Sexe masculin
 Tabac
 Obésité
 HTA
 Dialyse
 Prédisposition héréditaire: maladie de Von Hippel-
Lindau, sclérose tubéreuse de bourneville, formes
familiales…
Histologie
 < 10% des tumeurs rénales sont bénignes:
oncocytome, angiomyolipome
 > 90% malin:
 Carcinomes (cellules claires, tubulo-papillaires, chromophobe,
bellini)
 Sarcomes
 Métastases
Diagnostic
 Principaux signes cliniques: hématurie, douleur, AEG, sd
paranéoplasique, varicocèle
 Découverte fortuite dans 90% des cas (echo, scanner,
IRM…)
 Biopsie rénale

Surtout si rein unique, tumeurs multiples, patient à haut risque
avant une cryothérapie, insuffisance rénale, suspicion de tumeur
bénigne
 Bilan d’extension:


scanner TAP
Scintigraphie osseuse, IRM cérébale si point d’appel
Pronostic
 25% de métastases au diagnostic
 25% développeront des métastases
 Facteurs de mauvais pronostic:
 Classification TNM
 Grade de Furhman
 Histologie
 Symptômes locaux, AEG, sd paranéoplasiques
Traitements
 Chirurgie
 traitement de référence depuis de nombreuse années

Néphrectomie partielle +++ pour préserver la fonction rénale
Augmentation de l’espérance de vie globale
 Baisse des maladies cardio-vasculaires à long terme


L’apport de la coelioscopie et maintenant de la coelioscopie
robot-assistée va surement bouleverser les habitudes des
chirurgiens
Autres traitements
 Techniques d’ablations non chirurgicales

Radiofréquence (micro-ondes)

Cryothérapie

Indications précises:
Petites tumeurs chez des patients agés
 Tumeurs bilatérales et prédisposition génétique
 Rein unique avec risque de dialyse très important
 Chirurgie récusée (malades à haut risque)

Autres traitements des formes métastatiques
 Immunothérapie
 Interféron, interleukine 2, de moins en moins utilisées
 Thérapies ciblées
 Anti-angiogéniques (stopper la néovascularisation tumorale,
ex: sutent)
 inhibiteurs de mTOR (protéine impliquée dans la croissance
cellulaire)
Choix thérapeutiques
 Stades localisés

< 4 cm: néphrectomie partielle

> 7 cm: néphrectomie élargie

Entre 4 et 7 cm… évaluation rigoureuse au cas par cas

Patient âgé, comorbidités +++: cryothérapie, radiofréquence
Choix thérapeutiques
 Stade localement avancé

Néphrectomie totale élargie (+/- curage, +/- résection
d’organes de voisinage)

Traitement néo-adjuvant (pour améliorer les conditions
chirurgicales, diminuer la taille de la tumeur) dans le cadre
d’essais cliniques

ou traitement adjuvante dans le cadre d’essais cliniques
Choix thérapeutiques
 Stade métastatique

Chirurgie première ??


En fonction de: âge, ATCD, taille de la tumeur, nombre et
localisation des métastases…
Thérapies ciblées
Anti-angiogéniques
 Immunothérapies ciblées

Néphrectomie partielle: de plus en plus
fortement recommandée
Introduction
 Objectif: préservation du capital néphronique, baisse
des maladies cardio-vasculaires à long terme
 Développement dans le cas des indications
impératives: tumeurs bilatérales, rein unique, IRC,
maladie héréditaires
 Difficultés initiales: complications hémorragiques,
fistule urinaires et risque carcinologique
Indications
 Impératives: rein unique, T bilatérale, IRC, maladie
héréditaire (VHL)
 Electives: tumeur < 4 cm (guidelines EAU) avec pour
les pT1a des résultats identiques en terme de survie
et de progression
 Dans des cas sélectionnés pour les tumeurs de 4 à 7
cm avec des résultats oncologiques en cours
d’évaluation
Quelle voie d’abord
 Voie ouverte: standard à l’heure actuelle
 taux de complication élevés (4,1-38,6%)
 NPL
 1ère NPL par voie lomboscopique en 1993 (Gil), alternative attractive
de plus en plus souvent réalisée en urologie, difficulté technique
 Pb de la courbe d’apprentissage et des taux de complication élevé
 NP Robot assistée
 En plein essor
Résultats oncologiques
 NPO:
- T < 4 cm: résultats NPO = NE
- 97,8% de CSS à 10 ans, et 1 à 6 % de récidive locale
- T de 4-7 cm: résultats encourageants / NE
 NPL:
- moins de données mais résultats similaires
- Gil et al: survie spécifique proche de 100% à 5 ans
- taux de récidive locale: 0 à 2,7%
NPO: Résultats oncologiques
NPL: Résultats oncologiques
Complications
 Taux de complications des plus grandes séries: 9 - 33%
[1-9]
 Pas de différence significative NPL/NPO mais population
pas toujours comparable [1-9]
 Baisse du taux de complication dans les séries récentes: de
33% à 19% [3]
 amélioration des techniques de suture
 nouveaux agents hémostatiques
 chirurgie robotisée
Complications
 analyse combinée des plus grandes séries [1-9]
- hémorragie (5 à 25 %)  importance du clampage +++
- fistule urinaire (1 à 10%)  identification et suture +++
 Lésion urétérale : Gill 0,5% [2] , IMM 0,7%
 Insuffisance rénale : 0 à 2% [1-9]
 Autres: infection urinaire, sepsis d’origine urinaire, abcès périrénal,
abcès de paroi, hématurie macroscopique, epididymite aiguë, lésion
vasculaire (artère épigastrique), dissection artère rénale
Facteurs de risques de
complications des NPL [9]
Complications et courbe d’apprentissage en
coelioscopie
 Gill: Baisse significative du taux de complications > 200 NPL [1]
 Voie ouverte = Gold standard
 Chirurgie robot assistée en plein expansion
Les différents temps opératoires
 1. Dissection du rein: exposition du pédicule
 2. Identification de la lésion: +/- échographie
 3. Clampage du pédicule rénal: pour un champ opératoire
exsangue, tps ischémie NPO (14-20 min) < NPL (27-35
min)
 4. Section et reconstruction du parenchyme
 aspect problématique de la néphrectomie partielle, suture
délicate
 tissus ischémiques > hypoxie > nécrose > hémorragie ou
fistule urinaire à distance
Exemple de NP Robot assistée
Dissection du pédicule vasculaire et clampage
Tumorectomie
Tumorectomie
Hémostase et fermeture de la tranche de section
parenchymateuse
Conclusion
 NPO: Gold standard surtout si T1b > 4 cm ou rein unique
+++
 NPL: résultats similaires mais difficulté technique, courbe
d’apprentissage longue
 Chirurgie robot-assitée en passe de devenir le gold standard
pour les tumeurs pT1a < 4 cm



Réduction des taux de complications
Reproduction de la NPO tout en gardant les avantages d’une
chirurgie mini-invasive
Extension aux tumeurs > 4 cm…
MERCI
 Journée porte ouverte le 5 juin à partir de 19h
Présentation du système robotique Da Vinci Si
 Pelvi-trainer, possibilité de manipuler le robot

Robot Da Vinci Si: porte ouverte le 5 juin 2014
Clinique de l’Anjou