TUMEURS BRONCHO-PULMONAIRES ET PLEURALES PLACE DE L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE

MOYENS DU DIAGNOSTIC

• Cytologie des crachats • Cytologie endoscopique : aspiration, brossage, LBA • Cytologie de liquide pleural • Biopsies bronchiques et transbronchiques • Ponction transpariétale sous repérage • Biopsie sous thoracoscopie • Biopsie de métastase • Pièce opératoire

Cytocentrifugation : liquide pleural Cytologie par inclusion : aspiration bronchique

Biopsie bronchique Biopsie pleurale sous thoracoscopie

Ponction radioguidée TDM / écho

PIECE OPERATOIRE

• examen extemporané (per-opératoire) – diagnostic de la tumeur – qualité de l’exérèse (recoupe bronchique) • confirme et complète le diagnostic pré-opératoire • donne le pTNM

ROLE DE L’IMMUNOHISTOCHIMIE

• - identifier avec précision une tumeur, en particulier les Tumeurs Neuroendocrines (marqueurs de différenciation endocrine) • - diagnostic d ’une tumeur maligne indifférenciée : marqueurs épithéliaux, lymphoïdes...

• - diagnostic entre tumeur primitive et métastase : phénotype des cytokératines, marqueurs spécifiques (?) d'organe – TTF-1 – récepteurs hormonaux – CK7/CK20 – PSA, thyroglobuline, …

MUQUEUSE BRONCHIQUE NORMALE Chromogranine A

TUMEURS BENIGNES

• Hamartochondrome ou hamartome pulmonaire • Papillome et papillomatose

HAMARTOCHONDROME fréquent, petit, découverte fortuite polype endobronchique ou tumeur périphérique

PAPILLOME ET PAPILLOMATOSE

• franges papillaires bordées par un épithélium malpigien, cylindrique ou cubique • bénin mais possibilité de récidive après exérèse • problème des papillomatoses (associées à une papillomatose laryngée) • Rôle de l'HPV

TUMEURS MALIGNES Classification OMS 2004

• Carcinome épidermoïde • Carcinome à petites cellules • Adénocarcinome – Acinaire/papillaire – Carcinome bronchioloalvéolaire – solide • Carcinome à grandes cellules – C. neuro endocrine à grandes cellules/composite – Carcinome basaloïde • Carcinome adénosquameux • Carcinome sarcomatoïde • Tumeurs pulmonaires rares (< glandes salivaires) • Tumeurs carcinoïdes – Typique – Atypique • Lésions précancéreuses • Tumeurs secondaires • Tumeurs pleurales

CARCINOME EPIDERMOIDE

• tumeur proximale avec bourgeon endobronchique entrainant des complications mécaniques (DDB, atélectasie, suppuration) • extension d ’abord locorégionale : carène, ganglions du hile puis médiastinaux • métastases à distance : os, cerveau, surrénales, foie...

Ca épidermoïde

ADENOCARCINOME

• Tumeur parfois proximale • Souvent tumeur périphérique, sans rapport bronchique, avec atteinte pleurale précoce • Parfois développé sur lésion préexistante : bulle, cicatrice..

• Dissémination métastatique souvent précoce (révélatrice) : surrénale, cerveau… • Immunophénotype caractéristique permettant de préciser l'origine / la métastase (CK7 et TTF-1)

Adénocarcinome différencié, papillaire Adénocarcinome peu différencié. Mucosécrétion

PAS

Immunommarquage nucléaire pour le TTF-1 20-25% des adénocarcinomes pulmonaires sont négatifs pour le TTF-1 Les carcinomes épidermoïdes sont négatifs pour le TTF-1 Les carcinomes à petites cellules sont à 90% positifs pour le TTF-1

Adénocarcinome bronchiolo-alvéolaire

• tumeur localisée ou diffuse, caractérisée par un remplacement de l'épithélium alvéolaire par des cellules tumorales sans destruction des parois alvéolaires • Critères de définition stricts (pas d'invasion) • Entité anatomo-clinique • DIAGNOSTIC SUR PIECE CHIRUGICALE

Tumeurs neuro -endocrines

• Groupe de tumeurs composées de cellules neuroendocrines caractérisées par la présence de granules neurosécrétoires : mise en évidence par IHC ou par ME • Possibilité de sécrétions symptomatiques : ADH, ACTH…(syndrome para néoplasique) • Tumeurs de bas grade : carcinoïdes • Tumeurs de haut grade : carcinomes NE

Tumeurs neuroendocrines de bas grade = CARCINOÏDE typique / atypique Pas d'association au tabagisme Tumeurs proximales bien limitées

Carcinoïde typique - <2 mitoses/ 2mm² - pas de nécrose Carcinoïde atypique - 2 -10 mitoses/ 2mm² - nécrose

Carcinome neuroendocrine à grandes cellules - nécrose - >10 mitoses / 2mm² -marqueurs NE+ (

IHC indispensable au diagnostic) - tumeurs mal limitées, infiltrantes, morphologie +/ caractéristique - Quelle signification pronostique?

Carcinome à petites cellules

• Tumeurs proximales mal limitées, infiltrantes, architecture diffuse, nombreuses mitoses, nécrose • Envahissement médiastinal précoce • Découverte lors de localisations secondaires (médiastin, cerveau, surrénales, etc……….;) • URGENCE anapath

Carcinome à petites cellules

Chromogranine A

Carcinome à petites cellules COMPOSITE - tumeur neuro-endocrine avec foyers de différenciation épidermoïde et /ou glandulaire - diagnostic difficile sur biopsie - importance pronostique - signification pathogénique : développement à partir d'une cellule précurseur?

cpc ca épid

Carcinome adénosquameux : • double différenciation malpighienne et glandulaire.

• diagnostic difficile sur biopsie • présentation et comportement semblables à ceux d'un adénocarcinome ca épid adk

TUMEURS RARES

• Tumeurs développées aux dépens des glandes séromucineuses bronchiques : - carcinome adénoïde kystique - adénome pléomorphe… • Sarcomes primitifs du poumon • Pneumoblastome • Lymphomes malins

CARCINOME ADENOIDE KYSTIQUE - tumeur maligne épithéliale rare développée aux dépens des glandes bronchiques.

- orphologie identique à celle du CAK des glandes salivaires.

-pas d'association avec le tabagisme - infiltrant +++

LYMPHOMES MALINS 1) infltration interstitielle étendue. Lymphome à petites cellules (bas grade / BALT). Diagnostic différentiel avec une pneumopathie interstitielle chronique (évolution lente) 2) Syndrome tumoral classique. Lymphome à grandes cellules (haut grade). Diagnostic différentiel avec un CPC

Métastases

- lâcher de ballon - lymphangite carcinomateuse - métastase unique siège de la tumeur primitive => immuno

CLASSIFICATION pTNM des tumeurs broncho-pulmonaires

• pT1 : tumeur < de 3 cm de diamètre • pT2 : tumeur > de 3 cm ou toute tumeur envahissant la plèvre viscérale ou associée à une atélectasie • pT3 : tumeur de toute taille envahissant la plèvre médiastine ou le péricarde ou située à moins de 2 cm de la carène • pT4 : tumeur de toute taille envahissant le médiastin, le cœur, les gros vaisseaux, la trachée, l'œsophage, la carène ou avec cytologie pleurale positive

CLASSIFICATION pTNM des tumeurs broncho-pulmonaires

• pN0 : pas de métastase ganglionnaire • pN1 : atteinte des ganglions du hile ou des ganglions intrapulmonaires • pN2 : atteinte des ganglions médiastinaux homolatéraux • pN3 : atteinte des ganglions médiastinaux controlatéraux • pM : métastase

MESOTHELIOME MALIN

• Tumeur le plus souvent diffuse, envahissante et récidivante. Peu de métastases. Localisation aux autres séreuses • Exposition à l'amiante • Tumeur typiquement à double composante, mais très grand polymorphisme • Pas de critère diagnostique caractéristique • Diagnostic sur prélèvement CHIRURGICAL

Corps ferrugineux

Mésothéliome épithélial Mésothéliome sarcomateux

Recommandations groupe MESOPATH

• Registre national des mésothéliomes • Panel de relecture • Sur prélèvements CHIRURGICAUX • Au minimum – 3 anticorps (+) « mésothéliaux » • calrétinine (N+C), EMA (mb), CK5/6 (C); WT-1 (N) – 3 anticorps (-) : • TTF-1(N), ACE (C), récepteurs hormonaux (N), EMA (C) • actine, desmine, etc….

LESIONS PRECANCEREUSES

• Métaplasie malpighienne • Dysplasie • Carcinome épidermoïde in situ • Lésions prénéoplasiques des autres types de cancers bronchopulmonaires?

– Hyperplasie adénomateuse atypique (HAA) – Hyperplasie endocrine diffuse (DIPNECH)

Métaplasie malpighienne Carcinome in situ

Hyperplasie adénomateuse atypique

Hyperplasie endocrine diffuse (DIPNECH)