Transcript Tumeurs superficielles de la vessie

Tumeurs de la
vessie
Dr.Sahyoun Achraf
Service d’urologie
Hôpitale bon-secours Metz
A. Tumeur vésicale superficielle de forme
pédiculée. B. Tumeur vésicale superficielle de
forme sessile. C. Tumeurs vésicales
superficielles multiples
endoscopie
généralités
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
 Incidence :
6ème rang des cancers
4% des nouveaux cas de cancers
10700 nouveaux cas par an
4500décès par an
 Stades au diagnostic :
70% de tumeurs superficielles
25% de tumeurs invasives
5%de tumeurs métastatiques
généralités
1.
2.
1.
2.
3.

Buts du traitement :
Curatif (stades Ta, T1, CIS, T2, T3, ET N1)
Amélioration de la survie (T4, N2-3 et M1) ou palliatif
selon la morbidité compétitive

Traitements de référence :
Tumeur superficielle (Ta, T1) : résection chirurgicale
et traitement adjuvent endovesical éventuel
Tumeur locorégionale(T2-T3 et N1) : cystectomie et
traitement adjuvent systémique
Tumeurs métastatique (M1) : chimiothérapie
généralités
 Pronostic à cinq ans :
1. Tumeur superficielle 90%
2. Tumeur invasive 45%
3. Tumeur métastatique 10%
Définition
 Les tumeurs urothéliales de vessie sont
des carcinomes développés aux dépens
de l’épithélium urothélial; elles
représentent 95% des tumeurs de vessie
 Les autres tumeurs sont le carcinome
épidermoïde dans 3% des cas,
l’adénocarcinome dans 2% des cas et le
carcinome indifférencieé dans 1% des
cas
définition
 C’est le deuxième cancer urologique
après celui de la prostate.
 Il y a une nette prédominance masculine
avec un sex ratio de 9 hommes pour 1
femme.
 L’âge moyen au diagnostic est de 70 ans.
N.B.
 Le tabac avec un risque lié à l’intensité et
à la durée de la consommation et les
colorants(principalement les dérivés des
amines aromatiques) que l’on retrouve
dans les métiers du cuir, de la
prétrochimie, de la peinture, des textiles,
des gommes et de l’imprimerie, sont
principaux facteurs de risque de tumeur
de vessie
Circonstances de
découverte
Deux type de manifestations sont évocateurs de
tumeurs de vessie :
 Une hématurie (macroscopique, microscopique
associée à des troubles mictionnels,
microscopique asymptomatique mais dans le
cadre d’une profession exposée, d’un
tabagisme ou d’un âge supérieur à 50 ans) doit
être explorée par un examen endoscopique
dès le premier épisode, quelle soit révélée ou
non par une prise d’anticoagulant ;
Circonstances de
découverte
 Des troubles mictionnels irritatifs (
pollakiurie, impériosités mictionnelles)
isolés ou associés à une infection
urinaire doivent être explorés par une
cytologie urinaire et une endoscopie
vésicale, surtout s’ils surviennent sur un
terrain tabagique ou un terrain
professionnel à risque.
N.B.
 Chez l’homme, il ne faut pas se contenter
de rattacher ces troubles mictionnels à
un problème prostatique
Imagerie
l’urographie intraveineuse comme la
tomodensitométrie ne sont pas indiquées
que si l’on suspecte une tumeur à risque
(> T1) ou si la cytologie urinaire est
positive, le risque de tumeur
concomitante du haut appareil urinaire
est alors de 8%.
Imagerie
les indication potentielles de la TDM sont :
 La détection de l’atteinte ganglionnaire
péritumorale.
 La détection des métastases
 La différenciation entre cicatrice fibreuse
post-radiothérapique et récidive.
Cytologie urinaire
la cytologie urinaire(CU) doit être
systématique;elle présente trois avantages :
1. Diagnostique : corrélation avec le grade, et
incitation aux biopsies multiples.
2. Pronostique : elle complète les données
anatomopathologiques en terme de grade
cellulaire.
3. Suivi : elle permet de détecter précocement
une récidive.
Cytologie urinaire



La CU est réalisée à partir de prélèvement
pratiqué au décours d’une miction ou lavage
vésical au cours d’une cystoscopie.
La CU est utile pour les tumeurs de haut
garde et en cas de carcinome in situ.
La CU est souvent négative en présence
d’une tumeur de bas grade.
Diagnostic
 Imagerie et / ou cytologie négative :
Cystoscopie sous anesthésie locale après
vérification de la stérilité des urines, pour le
diagnostic visuel avec description de la
tumeur (siège, taille, aspect, nombre).
 Imagerie ou cytologie positive :
1. Palpation bi-manuelle sous anesthésie.
2. Résection transurétrale de vessie (RTUV)
avec biopsie des tissus sous-jacents à la
lésion, des zones péri-lésionnelles, et des
zones suspectes.
Diagnostic
En présence d’un carcinome in situ ou
d’une indication de cystectomie, biopsie
de l’urètre prostatique chez l’homme et
du col vésical chez la femme.
Le diagnostique de tumeur de la vessie
dépend de l’examen histologique de la
totalité de la lésion réséquée
TNM (le stade)
 T = tumeur primitive ( T0 – T4)
 N = ganglions régionaux (N0 – N3)
 M = métastases à distance (M0 – M1)
Tumeurs superficielles de
la vessie (TSV)
1. Tumeur papillaire de bas grade (Ta): tumeurs
non invasives d’architecture papillaire
2. Carcinome urothélial de haut grade (T1): se
caractérisent par une infiltration du chorion
3. Carcinome in situ: se caractérise par des
anomalies cyto-architecturales de grade 3 au
sein d’un urothélium qui reste plan , c’est-àdire dépourvu de papilles.
Ces tumeurs respecte la membrane basale (Ta,
Tis) ou envahissent le chorion en respectant
le plan musculaire (T1).
Facteurs pronostiques des
tumeurs superficielles de la
vessie
 Facteurs morphologiques et cliniques :
1. Stade : infiltration de chorion ( survie a 5 ans
sans infiltration de chorion = 95%, avec
infiltration = 72%)
2. Grade : un grade élevé est de mauvais
pronostic quel que soit le stade. Important
risque de récidive et de progression
3. Invasion vasculaire : facteure de progression
Facteurs pronostiques des
tumeurs superficielles de la
vessie
4. Multifocalité : facteur de récidive
5. Délai de récidive après résection initiale: le
risque de récidive est augmenté lorsque la
première récidive survient dans les 3 mois .
6. Carcinome in situ associé: il augmente le
risque de récidive et double le risque de
progression.
Facteurs pronostiques des
tumeurs superficielles de la
vessie
 Facteurs biologiques :
1. Ploïdie : analyse de la quantité d’ADN
des cellules néoplasiques (méthode
abandonnée)
2. Marqueurs de prolifération : utilisation
d’anticorps spécifiques qui
reconnaissent les cellules engagées
dans le cycle cellulaire.
Facteurs pronostiques des
tumeurs superficielles de la
vessie
3.Protéine de régulation du cycle cellulaire:
Protéine P53 bloque le cycle cellulaire d’une
cellule si cette dernière présente une altération
de l’ADN. Valeur pronostique critiquée
4. Molécules d’adhésion: glycoprotéines
transmembranaires, la disparition de cette
protéine en immunohistochimie serait corrélée
à une plus grande agressivité des tumeurs
superficielles.
Tumeurs infiltrantes de la
vessie (TIV)
20 % des tumeurs de la vessie lors de la résection
initiale. Ces carcinomes sont de haut garde et
souvent associés à des lésions de CIS.
Ces tumeurs infiltrent le plan musculaire. Cela pour
conséquence la diffusion micrométastatique et
l’infiltration des organes de voisinage.
Trois voies de diffusion:
1. Voie lymphatique
2. Voie hématogène
3. Infiltration des organes de voisinage
Facteurs pronostiques des
tumeurs infiltrantes de la
vessie (TIV)
 Facteurs morphologique et cliniques :
1. Le stade pathologique : la survie est
liée à l’infiltration pariétale
2. Le statut ganglionnaire : critère
d’évolution métastatique ultérieure
3. La présence d’embols vasculaires.
Facteurs pronostiques des
tumeurs infiltrantes de la
vessie (TIV)
 Facteurs moléculaires :
Protéine P53, la surexpression de ce
protéine est un facteur prédictif
d’évolution métastatique.
Traitement
 Le diagnostique définitif de tumeur de la
vessie est basé sur l’analyse des tissus
provenant de la résection endoscopique.
RTUV
Deux objectifs :
1. L’ablation de toute tumeur visible
2. la production d’un matériel tissulaire de
qualité pour l’examen histologique.
Apres la résection biopsie des zones paratumorales.
Traitement des TSV
 Traitement conservateur
1. TSV à risque intermédiaire : RTUV +
chimiothérapie adjuvante par
mitomycine C.
deux schémas d’instillation:
Instillation post-opératoire précoce (IPOP),
dans les 24h après la RTUV
Instillation hebdomadaire
Traitement des TSV
2. TSV à haut risque : RTUV +
immunothérapie endovésicale adjuvante
par BCG
Réévaluation endoscopique dans un mois
si: tumeur de gros volume, tumeur
multifocale, résection musculaire absente
ou insuffisante.
Traitement des TSV
Traitement non conservateur :
 TSV à haut risque avec récidive précoce
malgré le BCG
 Tumeurs invasives de la vessie
1. Tumeurs invasives localisées:
Le traitement de référence est l’exérèse vésicale
: cystoprostatectomie totale chez l’homme, et
pelvectomie antérieure chez la femme avec
curage ilio-obturateur bilatéral.
N.B.
L’exérèse vésicale n’est indiquée que si le
bilan de la maladie ne montre pas de
volumineux ganglions métastatiques
(TDM), ni métastase viscérales.
L’exérèse vésicale n’est à visée curative
que si l’examen histologique des
ganglions est N0 ou N1( ganglion unique
< 2 cm).
Traitement des TSV
 Urétrectomie si envahissement de l’uètre
 Dérivation urinaire : urétérostomie
cutanée transiléale selon Bricker
 Entérocystoplastie chez l’homme
 Traitement en évaluation: radiochimiothérapie concomitante.
Traitement des tumeurs
métastatiques
 Ce sont des tumeurs chimiosensibles
mais exceptionnellement chimiocurables.
 La médiane de survie est de 12 mois.
 Le gain de qualité de vie est occulté par
les effets secondaires iatrogènes
 Une chirurgie d’exérèse des lésions
résiduelles doit être réalisée si possible.
Suivit des TSV
Adapté selon les risques de récidive et de
progression :
 Tumeur a faible risque : cystoscopie
recommandée à 3, 6, et 12 mois, puis une fois
/ an pendant 5 ans ; en l’absence de récidive:
échographie annuelle pendant 5 ans
 Tumeur à risque intermédiaire : cytologie et
cystoscopie à 3, 6, et 12 mois puis une fois / an
pendant 15 ans ; UIV si récidive ou cytologie
reste positive
Suivit des TSV
 Tumeur à haut risque : cytologie et
cystoscopie tous les 3 mois pendant 1 an
, tous les 6 mois la deuxième année, puis
une fois / an pendant 15 ans ; UIV tous
les 2 ans ou si la cytologie reste positive.
Suivi des tumeurs
infiltrantes de la vessie
 Le suivit est axé sur la recherche d’une
récidive et l’évaluation de l’appareil urinaire. Il
repose sur l’examen physique, la
créatininémie, la bactériologie urinaire et l’uroTDM . Ces controles sont effectués 3 mois
après l’intervention, tous les 6 mois pendant 2
ans puis une fois / an pendant 15 ans.
 La surveillance de l’urètre : cytologie et
fibroscopie tous les 6 mois pendant 2 ans ,
puis une fois / an.
Synthèse
 Incidence du cancer de la vessie en
augmentation de 1% par an chez les
hommes
 Population à risque ( tabac, milieu
professionnel)
 Présentation initiale bimodale( 75% de
tumeur superficielles)
Synthèse
 Traitement endoscopique conservateur
pour les tumeurs superficielles
 Suivi : cytologie urinaire associée aux
fibroscopies itératives
 Cystectomie pour les tumeurs invasives.