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IRM Mammaire
en situation de néo-adjuvant
Indications et limites
J-Y Séror
Centre de Radiologie Paris Duroc
Paris 6
IRM : Indications 2009
1. Indiscutables
2. IRM potentiellement utile
3. IRM inutile / nuisible
IRM MAMMAIRE et Néo adjuvant
Chimiothérapie Néo adjuvante
bilan et surveillance
Le traitement néo-adjuvant du cancer du sein
• tumeurs localement avancées ou les PEV
• tumeurs opérables mais pour lesquelles la chirurgie
ne pourrait être conservatrice (supérieure à 3 cm et
ou centro-mammaire)
IRM et néo-adjuvant
IRM sensibilité 98 % pour les lésions invasive
malgrè une spécificité limitée .
Objectifs doubles
 Evaluation de la réponse tumorale par des critères
morphologique et dynamique (néo-angigénèse)
 Evaluation pronostique de la réponse à la chimiothérapie
• Elle doit être faite dans des centres expérience validés par RCP
IRM avant mise en place du traitement
Taille et Siège de la lésion
• OMS (1977) : mesures bi-dimensionnelles
• RECIST (2000) : mesures uni-dimensionnelles
• Nouveautés RECIST en janvier 2009: pas de changement
 Fiabilité de l’IRM : (80-90%)
mesures en 3 D
logiciels de mesure volumique
La morphologie de la lésion : facteur pronostic ?
Avant chimiothérapie
Phénotypes des tumeurs
Mais peut-on prédire
l’efficacité du traitement sur
la morphologie de la tumeur?
47 mm
IRM avant mise en place du traitement
La morphologie de la lésion : facteur pronostic ?
• Une lésion ronde bien limitée
• Répondrait mieux au traitement,
• Régression concentrique, permet plus facilement
une chirurgie conservatrice
• Une lésion irrégulière répondrait moins
à la chimiothérapie
• Régression fragmentée augmenterait la probabilité
de mastectomie
Hylton N Magn Reson Imaging Clin N Am 2006;14:383-9
• Réduction tumorale sans récidive : meilleure
prédiction par le volume tumorale que le diamètre ( plus
grand axe ) après chimiothérapie . Patridge AJR 2005
IRM avant mise en place du traitement
Les ganglions
• taille (petit axe selon RECIST 09),
• morphologie, siège
Revêtement cutané,
Envahissement du pectoral
Seulement si il y a une pdc intramusculaire
Morris EA. Radiology. 2000; 214: 67-72
Kazama T. Breast Cancer. 2005; 12: 312-6.
IRM avant mise en place du traitement
Les lésions bilatérales ou multiples
Multifocalité 20%
Multicentricité 7%
• Modification de la prise en charge (20%)
• Plusieurs prises de contraste dans le
même sein
• Echographie 2ème look + Biopsies échoguidées +/ - sous IRM
• 36 ans
• ATCD familiaux
de cancer du sein
(père)
• Douleur axillaire droite
PEG ; ganglions métastatiques cancer canalaire mammaire
Écho
Double microbiopsie écho-guidée
C C Invasif Grade 3
Imagerie
: évaluation du traitement
•Taille initiale
•Evaluation de la réponse au traitement de
chimiothérapie en mesurant la taille de la tumeur
sur des examens successifs et comparatifs
Meilleure méthode pour évaluer
la réponse à la chimiothérapie
néo-adjuvante ?
Examen clinique :
évaluation du traitement
• Toujours très importante mais très difficile
• Fondée sur la diminution du volume tumoral
• Surestime la réponse quand les phénomènes inflammatoires régressent
• Sous estime la réponse en cas de nécrose ou de fibrose tumorale
l’examen clinique est toujours considéré
comme supérieur à la mammographie pour
évaluer le reliquat tumoral
Pierga JY. Eur J Cancer. 2003;39:1089-96.
Segara D. J Surg Oncol. 2007 ;96:474-80
Imagerie conventionnelle : évaluation du traitement
limites de la radiologie conventionnelle : seins denses
Difficultés en échographie : modification tumorale sous
traitement tumeurs diffuses.
IRM et reliquat tumoral
•
•
La meilleure méthode pour
mesurer la tumeur avant traitement
mais aussi évaluer et situer le reliquat tumoral après traitement
MRI is an accurate method for predicting the extent of residual tumor
Kim HJ. Acta Oncol. 2007;46:996-1003
Réduction de 65% du volume tumoral après 2 cycles :
Meilleur élément prédictif d’une réponse histologique majeure
Modalités de réponse en imagerie
 Régression
concentrique
 Fragmentation
T0
4C
T0
4C
8C
Évaluation initial et évolution de la taille
(80-90%)
T0
3 cy
6 cy
IRM et reliquat tumoral
 l’IRM est meilleure que l’examen clinique pour
évaluer le reliquat tumoral
Partbridge SC. AJR 2002;179:1193-99
Rosen EL. AJR 2003;181:1275-82
Belli P. Clin Radiol 2006;61:946-53
 L’IRM est meilleure que les méthodes
conventionnelles d’imagerie
Corrélation
Histologie
IRM
0,72 ~ 0,93%
Mammographie
0,30 ~ 0,52%
Echographie
0,20%
Balu-Maestro C. Breast Cancer Res Treat 2002; 72: 145-52
Schott AF. Breast Cancer Res Treat.2005;92:231
Segara D. J Surg Oncol. 2007;96:474-80
IRM et reliquat tumoral : limites
Beaucoup d’ études montrent que l’IRM surestime ou
sous estime ce reliquat
• Contrast enhanced MRI persistently underestimated minimal residual
disease 30 %
Warren RM. Br J Cancer 2004;90:1349-60
Christiane K. Kuhl,Radiology 2007;244:672-691
• Post-chemotherapy MRI overestimates residual disease compared with
histopathology in responders to neo-adjuvant therapy for LABC 15%
Kwong MS. Cancer J. 2006;12:212-21
• Variations entre taille IRM et Histologie :
• 30% des cas Moyenne de 10,6mm pour les lésions > 2 cm
• 68% des cas sous estimation est retrouvée si Seuil à 5mm
Fiabilité diagnostique 72.4%
•Si utilisation de l’IRM pour évaluer le résidu : Plus de Mastectomie
IRM et reliquat tumoral : limites
Beaucoup d’ études montrent que l’IRM surestime ou
sous estime ce reliquat
• Contrast enhanced MRI persistently underestimated minimal residual
disease 30 %
Warren RM. Br J Cancer 2004;90:1349-60
Christiane K. Kuhl,Radiology 2007;244:672-691
• Post-chemotherapy MRI overestimates residual disease compared with
histopathology in responders to neo-adjuvant therapy for LABC 15%
Kwong MS. Cancer J. 2006;12:212-21
• Surestimation 30% des cas Moyenne de 10,6mm pour les lésions > 2 cm
Fiabilité diagnostique 72.4%
Chirurgie même si réponse IRM complète
(Sous évaluation)
Mise en place d’un repère avant ou en cours de chimiothérapie
La néo-angigenèse tumorale
Hyperdensité Vasculaire :
Néovaisseaux
Développement vaisseaux existants
Précocité -Intensité PDC
Shunt artério-veineux
Diffusion PDC
Perméabilité accrue
Remplissage PDC
Diffusion PDC ++
Néo-angiogénèse tumorale
Principes techniques
Volume sanguin
Néovaisseaux
Précocité -Intensité PDC
Shunt artério-veineux
Diffusion PDC
Perfusion
Importance
des Néovaisseaux
Perméabilité accrue
entre les vx et l’interstitium
Remplissage PDC
Diffusion PDC ++
0
3
8 mn
Courbe de la dynamique de prise de contraste PDC
Critères dynamiques
Intensité
Evolution
de la prise de contraste
du signal dans le temps
Lent, Intermédiaire, rapide
Progressive , plateau, lavage
Evaluation dynamique de la réponse précoce
• Information fonctionnelle >Taille
– Modification angiogénèse
• Quantitative : Recherche
• Qualitative : Disparition du washout
– Modification de la cellularité
• Spectroscopie : choline
• Diffusion : coefficient de diffusion
Critère dynamique de la Réponse tumorale
• Aplatissement de la courbe (1cycle) Perfusion
• Diminution du max d’intensité (2 cycles)
Nb de Vx
•
L’évaluation de la régression se fait à 2 minutes après
injection : maximum de vascularisation
•
Examen de référence max. 4 semaines avant chimiothérapie
une bonne réponse
• Disparition pdc (4 cycles)
Rieber A. Eur Radiol 2002; 12: 1711-9
Martincich L. Breast Cancer Res Treat 2004; 83: 67-76
El Khoury C. AJR 2005; 184:1495-501
290%
75 %
Evaluation quantitative de la régression tumorale
T6
200%
160%
T0
T3
Signification ?
Evaluation de la vascularisation sous
chimiothérapie
la régression ou la disparition des signes de
vascularisation (même précoce) ne permet pas
d’affirmer la stérilisation de la tumeur
Evaluation de la vascularisation sous
chimiothérapie
IRM sous-estime la tumeur résiduelle dans 30% des cas
Taxanes +++
Néoangiogénèse plus sensible que la tumeur
AJR 2005; 184:868-877
AJR 2005; 184:1774-1781
Eur J Surg Oncol 2004;30:1069–1076
Avant CT
Milieu CT
Absence de réponse : La taille n’a pas diminué, la courbe est
toujours très suspecte
Site de mesure
Evaluation dynamique de la réponse précoce
• Information fonctionnelle > Taille
– Modification angiogénèse
• Quantitative : Recherche
• Qualitative : Disparition du washout
– Modification de la cellularité
• Diffusion : coefficient de diffusion
• Spectroscopie : choline
Réponse au traitement
Recherche, nouveaux développements
• Diffusion : Reflet des mouvements des molécules d’eau
• Reflet de la structure histologique et cellulaire d’un tissu
ADC : Coefficient Apparent de Diffusion
• forte cellularité-tumeur limite les mouvements de l’eau,
diminue la diffusion = hyposignal
Tissu sain-tumeur bénigne-maligne :
ADC décroissant
• kyste: ADC élevé
• Séquence rapide, très bon
contraste, mauvaise résolution,
et artéfactée
• Séquences coronales
• Lésions minimum 7 - 10 mm
Masse ronde bien limitée, mais pdc en plateau : ADC bas = cancer
Réponse au traitement
Recherche, nouveaux développements
• Diffusion
Evaluation précoce de la réponse : L’étude de l’ADC permettrait de
prédire la réponse et de l’évaluer avant la diminution de taille de la tumeur :
Augmentation précoce de l’ADC
Valeur pronostique : plus les valeurs d’ADC pré-traitement plus élevées
chez les patientes qui vont répondre • (plus mauvaise si plus basse-plus noir)
Objectif de la diffusion : Améliorer la caractérisation des
lésions avant traitement, mais . . . .
• Discordances
• Faux - lésions bénignes à forte cellularité
• Faux + lésions malignes à faible cellularité
• Variabilité inter-observateur
• Sous estimation : nécrose, hétérogénéité donnent des hyper-signaux
Réponse au traitement
Recherche, nouveaux développements
La spectroscopie montre un pic de
choline dans les cancers du sein
Le pic de choline décroît après traitement
(24 h après le premier cycle dans le cas de réponse)
Les critères habituels n’indiquent pas
de réponse en IRM
Imaging in breast cancer: Magnetic resonance spectroscopy
Bolan PJ. Breast Cancer Res. 2005; 7: 149–152.
Réponse au traitement
Recherche, nouveaux développements
• Produits de contraste macromoléculaires
Plus spécifiques de l’angiogénèse tumorale
Utilisés à très hauts champs
Limitations techniques
On en parle beaucoup mais…
Adénopathie axillaire
(Mammo. et échographie normales)
• 5% des patientes prises en charge pour de
métastase sans primitif connu
• Forme rare de présentation de cancer du sein
<1%
– Echec de la mammographie
• Se = 30%, Sp = 60%
– IRM
• Se = 90% ~ 100%
• VPN permet à priori d’éliminer un cancer du sein et
modifie la prise en charge thérapeutique
Eur Radiol 2003 Sep;13(9):2128-32
IRM: quand et combien
en situation néo-adjuvante ?
• Avant traitement : bilan d’extension, planifier la
chirurgie avec examen de référence 4 semaines max avant
Cycle 1
• En cours de chimiothérapie :
Détecter les
patientes qui ne répondent pas pour modifier le traitement
Après le premier et/ou deuxième cycle, mais c’est lourd
• Avant chirurgie : évaluer la taille et le siège du
reliquat tumoral, reconsidérer la chirurgie mais 30% de sous
estimations
Mise en place d’un clip de repérage
1.
Sous échographie, centre de la lésion (au cours 3 mois )
2. Anesthésie locale
3. IRM compatible
4. Guide le repérage pré-opératoire conservateur
IRM: quand et combien?
ACR et European Society of Breast Imaging recommandent :
des exigences techniques pour une imagerie mammaire
optimisée examens faits dans des centres spécialisés
Who should have breast magnetic resonance imaging evaluation?
Orel S. J Clin Oncol. 2008;26:703-11
• IRM haute résolution
• IRM à haut Champ de 3 tesla
« TAKE HOME MESSAGE »
 Supériorité de l’IRM en néoadjuvant même si
imparfaite .
 / Clinique, mammographie, échographie mais a
mammographie et l’échographie sont incontournables
 Corrélation avec l’histopathologie chirurgicale
….70%
 Risque de sous-estimation (25%) et de
surestimation (6-50%) (augmentation du nombre
de mastectomie)
Conclusions
Les femmes qui sont traitées par néo-adjuvant
pour un cancer du sein ne bénéficient pas de
toutes ces IRM, voire même d’aucune sauf dans
certains essais …
• Nouvelles techniques d’imagerie sont testées cherchent à
 évaluer l’efficacité de nouvelles thérapeutiques
 déterminer les patients susceptibles de bénéficier d’un
traitement en fonction du type de tumeur
évaluer rapidement bonnes et mauvaises réponses, repérer
des échappements
évaluer la nature des masses résiduelles
FIN
IRM Mammaire
en situation de néo-adjuvant
Indications et limites
J-Y Séror
Centre de Radiologie Paris Duroc
Merci
Paris 6