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De l’AIT à l’AVC, il n’y a qu’un pas …
S Alamowitch (Paris)*, V Assuerus (Aix en Provence)**,
M Giroud (Dijon)*, JP Neau (Poitiers)*,
A Lion (Strasbourg)***, V Osseby (Dijon)*,
F Woimant (Paris)*, M Zuber (Paris)*.
* Neurologue hospitalier
** Neurologue libéral
*** Médecin généraliste
De l’AIT à l’AVC il n’y a qu’un pas ….
La reconnaissance de l’AIT
par le patient et
par le médecin
est l’étape indispensable
qui va permettre de mettre en œuvre
rapidement
les mesures qui vont éviter la survenue d’un
infarctus cérébral (IC)
10 à 30 % des AVC
sont précédés par un AIT
AIT: une urgence médicale
Recommandation de la HAS
« Il est recommandé de considérer l’AIT
comme une urgence diagnostique et
thérapeutique car :
le risque de survenue d’un IC après un AIT est
élevé en particulier au décours immédiat de
l’épisode
– 2,5-5 % à 48 heures,
– 5-10 % à 1 mois,
– 10-20 % à 1 an
il existe des traitements d’efficacité démontrée en
prévention secondaire après un AIT (grade A) »
AIT: l’ancienne définition
« Déficit neurologique ou rétinien
de survenue brutale,
d’origine ischémique, correspondant à
une systématisation vasculaire
cérébrale ou oculaire
et dont les symptômes régressent
totalement en moins de 24
heures ».
Mais
< 5 min.
25 %
< 15 min.
40 %
50 %
la plupart des AIT durent moins
d’une heure.
certains épisodes transitoires
s’accompagnent de lésions
ischémiques à l’imagerie cérébrale.
< 30 min.
60 %
Durée des AIT
< 60 min.
IRM diffusion
Anomalies en IRM diffusion :
Presque 1 AIT sur 2
Anomalies plus fréquentes que AIT
« longs »
Anomalies IRM de diffusion
en fonction de la durée des AIT
Etude sur 42 AIT
Kidwell Stroke 1999
Déficit hémicorps droit durée 30 minutes
Scanner : normal
IRM : hypersignaux en diffusion
AIT: la nouvelle définition
Nouvelle définition des AIT (HAS ) :
« Un AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique du à une
ischémie focale cérébrale ou rétinienne,
– dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’une heure,
– sans preuve d’infarctus aigu à l’imagerie cérébrale ».
Infarctus cérébral :
Les symptômes cliniques ne sont pas régressifs ET/OU
Il existe des anomalies caractéristiques d’IC en imagerie cérébrale
En pratique :
tout signe évocateur d’AIT doit conduire
à une imagerie cérébrale : IRM ou à défaut scanner
Sémiologie des AIT
Installation brutale :
cécité monoculaire
transitoire (CMT)
hémiparésie
troubles sensitifs unilatéraux
troubles du langage
= AIT territoire CAROTIDIEN
hémiparésie (à bascule);
tétraparésie
paresthésies uni ou bilat.
HLH ou cécité corticale
ataxie avec troubles de
équilibre
= AIT VERTEBRO-BASILAIRE
Sémiologie des AIT
Ne sont pas évocateurs d’AIT, sauf lorsqu’ils sont
associés entre eux ou avec les symptômes
précédemment décrits :
vertige,
diplopie,
troubles de la déglutition,
dysarthrie,
perte de l’équilibre,
troubles sensitifs ne touchant qu’une partie d’un
membre ou qu’une hémiface
Symptômes ne devant pas, sauf exception,
faire évoquer un AIT
Symptômes non focaux
Altération de la conscience isolée
Etourdissement isolé
Faiblesse généralisée
Confusion isolée
Baisse vigilance
Lipothymie
Amnésie isolée
Incontinence urinaire ou fécale
Diagnostic d’AIT difficile
Grande différence inter-observateur entre neurologues
Koodstaal Stroke 1989
Kraaijeveld Stroke 1984
– Diagnostic d’AIT : kappa : 0,65
– Topographie de l’AIT: carotidien ou vertébro-basilaire: kappa : 0,31
Diagnostic d’AIT par généralistes (G) et urgentistes (U) (Ferro
Stroke 1996)
81 % (G) et 87 % (U): AIT non confirmé par neurologue
31 % (G) et 55 % (U) de ces « non AIT » n’étaient pas des évènements
vasculaires
Diagnostic différentiel des AIT
Essentiellement :



Migraine avec aura
Hypoglycémie
Crises d’épilepsie focale
hémorragie
Mais également :



Et :


Vertiges périphériques
Myasthénie
Méningo-encéphalite aiguë…
Hémorragies intracrâniennes
Tumeurs à révélation
pseudo-vasculaire
 SCANNER ou IRM
Méningiome englobant la carotide révélé par une CMT
Région de San Francisco (Johnston)
JAMA 2000
1707 AIT diagnostiqués aux urgences Mars 97 et Février 98
99 % examinés le jour même des symptômes
Âge moyen : 72 ans
Durée des symptômes > 10 mn: 84 %
Infarctus cérébral à 3 mois
10, 5 % (180)
AIT à 3 mois
12,7 % (216)
Evènement cardiovasculaire
2,6 % (44)
Événement (total)
25,1 % (428) *
* Plus de 40 % des évènements sont survenus
durant les 4 premiers jours
Survie sans IC ni évènements vasculaires
après AIT
(Johnston JAMA 2000)
Risque d’infarctus cérébral
(Johnston JAMA 2000)
Infarctus cérébraux : 180 patients à 3 mois
(sur 1707 AIT inclus)
Dans les 2 jours pour 50 % : 91 patients
IC fatal pour 21 %: 38 patients
IC invalidant pour 64 % : 115 patients
77 % des IC hospitalisés
Par rapport à cohorte de même âge
Risque d’IC x 50
Risque d’évènements cardiaques x 7
Facteurs de risque indépendants d’IC
après un 1er AIT
(Johnston JAMA 2000)
OR (95 % CI)
P value
Âge > 60 ans
1.8 (1.1-2.7)
.01
Diabète
2.0 (1.4-2.9)
<.001
Durée > 10 mn
2.3 (1.3-4.2)
.005
Déficit moteur
1.9 (1.4-2.6)
<.001
Trouble de parole
1.5 (1.1-2.1)
.01
Le risque d’IC varie de 0 % à 34 % avec le nombre de FDR
Risque d’IC après un AIT
en fonction des facteurs de risque
(Johnston JAMA 2000)
Score ABCD de Rothwell
Lancet. 2005; 366 : 29-36.
le score ABCD (age, blood pressure, clinical features , duration of symptoms),
âge ≥ 60 ans : 1 point
pression artérielle systolique > 140 mm Hg et/ou diastolique ≥ 90 mm
Hg : 1 point,
déficit moteur unilatéral : 2 points,
trouble de la parole sans déficit : 1 point ,
autres symptômes : 0 point
durée des symptômes
• ≥ 60 minutes : 2 points,
• entre 10 et 59 minutes : 1 point
• et < 10 minutes : 0 point .
le risque de faire un IC dans la semaine suivant l’AIT est
Pour un score total de 6 points , de 35,5 %,
Pour un score de 5 points de 16,3 %
Pour un score de 4 points de 2,2 %
AIT - URGENCE
Confirmer le diagnostic
Neurologue - IRM ou à défaut Scanner
Préciser le mécanisme de l’AIT
Préciser l’étiologie de l’AIT
Le traitement
a prouvé son efficacité dans certaines étiologies devant être
identifiées en urgence
Hospitalisation est indiquée si elle peut réduire
Le risque d’IC
Le risque de survenue d’autres évènements vasculaires
Préciser
Le mécanisme
Embolique
Hémodynamique
L’étiologie
Athérome
Embolies cardiaques - ACFA
Maladie des petites artères
Dissections
Causes hématologiques
……
Angioscanner : sténose serrée
de l’ACI droite
AIT: bilan étiologique initial
Echo doppler avec si possible
doppler transcrânien.
Alternative :
– angio-IRM couplé à l’IRM
– ou angioscanner spiralé couplé
au scanner cérébral
Echographie carotidienne :
sténose serrée athéromateuse
ECG
Bilan biologique :
–
–
–
–
–
–
hémogramme,
VS, CRP,
ionogramme sanguin,
glycémie,
créatininémie,
temps de Quick, TCA
IRM : dissection carotidienne
AIT: bilan étiologique complémentaire
recherche plus approfondie d’une cause si nécessaire.
Echocardiographie
trans-thoracique et/ou transoesophagienne
Explorations complémentaires des
artères cervico-encéphaliques,
pouvant aller jusqu’à une angiographie
par cathétérisme
Thrombus intra auriculaire
En fonction du contexte :
Bilan lipidique ;
anticorps antiphospholipides,
holter rythmique,
examen du LCR ...
65 ans, 5 épisodes d’hémiparésie
gauche et diplopie horizontale
Sténose serrée artère vertébrale intracrânienne
Au total : devant tout AIT récent
En Urgence
Avis neurologique
IRM cérébrale ou à défaut scanner cérébral
Biologie: NFS, VS, Créatinine, TP, TCA,
ECG
Doppler cervical et transcrânien
Bilan éventuellement complété par
Echographie cardiaque
Explorations complémentaires des artères
cervico-encéphaliques : ARM, angioscanner …
Biologie sang, LCR
Quelle attitude en pratique ?
AIT récent
Hospitalisation en urgence, au mieux dans une UNV
Explorations en urgence et éventuelle décision d’hospitalisation
AIT vu à distance de l’épisode
Explorations en ville
Avis du neurologue
Confirmer le diagnostic
Pour préciser la localisation (clinique ou IRM)
Pour décider du meilleur traitement