Transcript IRM du rachis et des articulations sacro-iliaques

J Radiol 2010;91:140-50
© 2010. Éditions Françaises de Radiologie.
Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
formation médicale continue
le point sur…
IRM du rachis et des articulations sacro-iliaques
dans la spondylarthrite ankylosante
A Feydy (1, 2), L Gossec (2), R Bazeli (1), E Pluot (1), J Rousseau (1), R Campagna (1), H Guerini (1),
M Dougados (2) et J-L Drapé (1)
Abstract
Résumé
MR Imaging of the spine and sacroiliac joints in ankylosing spondylitis
J Radiol 2010;91:140-50
Les nouveaux critères diagnostiques de spondylarthropathie
intègrent l’IRM. L’IRM permet en effet souvent un diagnostic
précoce de lésions inflammatoires sacro-iliaques et rachidiennes sans
traduction radiographique. De plus, l’IRM est utile pour visualiser et
quantifier l’inflammation ainsi que les lésions chroniques et donc
pour définir l’activité de la maladie à un moment donné.
The new diagnostic criteria for spondyloarthropathy include MRI.
MRI frequently allows early diagnosis of inflammatory lesions of the
spine and sacroiliac joints in patients with normal plain films.
Moreover, MRI is useful for the detection and quantification of inflammatory and structural lesions, and to assess disease activity.
Key words: MRI. Ankylosing spondylitis. Spine. Sacroiliac joints.
Mots-clés : IRM. Spondylarthrite ankylosante, rachis, articulations
sacro-iliaques.
a spondylarthropathie (SpA) est, au sein des familles de rhumatismes inflammatoires, la plus fréquente après la polyarthrite rhumatoïde avec une prévalence estimée entre 0,1 et
0,9 % de la population selon les séries. Cette famille regroupe plusieurs formes de rhumatismes, qui ont été étiquetées par le passé
comme étant des pathologies à part entière. C’est le cas en particulier des SpA à forme axiale (avec une atteinte rachidienne et des
articulations sacro-iliaques prédominante), qui sont la plupart du
temps considérées comme des spondylarthrites ankylosantes (SA).
La mise à disposition de nouvelles options thérapeutiques dans la
spondylarthrite ankylosante, dont les anti-TNF, a généré de
nouveaux besoins dans le domaine de la nosologie et de l’imagerie de cette maladie. Nous nous proposons de faire ici le point sur
les critères les plus récents et la place de l’IRM.
prescription nécessite une « spondylarthrite certaine » (critères de
New York modifiés ou atteinte caractéristique visible en radiographie, en scanner ou en IRM).
Des études ont montré que la spondylarthrite axiale sans sacroiliite visible sur les radiographies, dite spondylarthrite axiale préradiologique, répondait bien aux anti-TNF (5). Il est donc important de disposer d’autres critères de spondylarthrite qui pourraient permettre à terme de raccourcir le délai diagnostique et de
favoriser l’accès aux anti-TNF des patients. Les critères de Berlin
(6) répondent à cet objectif mais n’ont pas été validés.
L
Critères existants de spondylarthrite
Le besoin de critères performants de diagnostic précoce s’est affirmé
avec les indications des biothérapies. Les critères actuels se divisent
en critères de spondylarthropathie : essentiellement les critères
d’Amor (1) et de l’European Spondylarthropathy Study group ou
ESSG (2), et les critères de spondylarthrite ankylosante, dits critères
de New York modifiés (3). Ces derniers nécessitent pour le diagnostic l’existence sur les radiographies d’une sacro-iliite de grade 2 bilatérale ou 3 unilatérale au minimum (3). Ils sont sans doute de ce fait,
en partie responsables du délai de 5 à 8 ans selon les séries, entre les
premiers symptômes et le diagnostic confirmé de spondylarthrite.
Les critères de New York modifiés sont également un prérequis
pour pouvoir prescrire un anti-TNF à un patient atteint de spondylarthrite, dans de nombreux pays. En France, selon les recommandations du Club Rhumatismes et Inflammations (4), cette
(1) Université Paris Descartes, Hôpital Cochin, AP-HP ; (2) Service de Radiologie B et
Service de Rhumatologie B, 32 rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
Correspondance : A Feydy
E-mail : [email protected]
Critères de spondylarthrite de l’ASAS
Le groupe ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international
Society) vient d’élaborer de nouveaux critères de spondylarthrite (7)
dans lesquels l’atteinte radiographique des sacro-iliaques n’est plus
obligatoire (tableau I). Ces critères sont applicables aux spondylarthrites axiales uniquement puisque le critère d’entrée obligatoire est
Tableau I
Critères ASAS 2009 de spondylarthrite axiale (7).
Lombalgie chronique et âge < 45 ans
ET
Sacro-iliite IRM
ou radiographique
+ 1 élément
OU
HLA B27
+ 2 autres
éléments
Éléments de spondylarthrite :
lombalgie inflammatoire
arthrite
enthésite
uvéite
dactylite
psoriasis
entérocolopathie inflammatoire
réponse aux AINS
antécédent familial de spondylarthrite
HLA-B27
CRP élevée
A Feydy et al.
IRM du rachis et des articulations sacro-iliaques dans la
spondylarthrite ankylosante
une lombalgie avant l’âge de 45 ans (tableau I) (7). On distingue ensuite les patients avec ou sans sacro-iliite. Dans ces critères ASAS
2009, la sacro-iliite est définie par une inflammation compatible à
l’IRM, ou une sacro-iliite radiographique selon les critères de New
York. Ces critères ASAS ont été testés sur une large cohorte internationale et ils avaient une sensibilité de 82 % et une spécificité de 84 %
par rapport à l’avis d’un expert. Leur inconvénient par rapport aux
critères d’Amor (qui ont des performances diagnostiques très semblables) est de ne pas permettre un diagnostic de spondylarthrite en
l’absence de lombalgies inflammatoires. Ainsi, les critères d’Amor
sont bien des critères de spondylarthropathie ; les nouveaux critères
de l’ASAS étant des critères de spondylarthrite axiale.
2. Quelles séquences utiliser et quels sites explorer
en IRM ?
Place de l’imagerie par IRM
3. Quelle définition de l’inflammation en IRM ?
Comme nous l’avons vu, les nouveaux critères de l’ASAS font une
place à l’IRM pour le diagnostic de spondylarthrite. L’IRM permet
un diagnostic précoce de lésions inflammatoires sacro-iliaques et rachidiennes sans traduction radiographique. De plus, l’IRM est utile
pour visualiser et quantifier l’inflammation ainsi que les lésions
chroniques et donc pour définir l’activité de la maladie à un moment
donné. Cependant, de nombreuses questions ne sont pas résolues.
3.1. Sacro-Iliaques
1. Quelle indication pour l’IRM ?
Cette indication n’étant pas consensuelle, nous exprimons ici notre
avis qui concorde avec celui du Professeur Goupille de Tours (8).
L’IRM à visée diagnostique n’est pas encore systématique actuellement. Par contre, une IRM nous semble aujourd’hui justifiée voire
nécessaire, avant instauration d’anti-TNF, en cas de radiographies
normales afin d’objectiver l’inflammation. Si cette IRM montre
des lésions inflammatoires (ou s’il existe un syndrome inflammatoire biologique), cela confortera la décision thérapeutique. Cependant si la suspicion clinique est majeure, que le patient est réfractaire
aux AINS, et même si l’IRM des sacro-iliaques et du rachis est normale, il peut dans certains cas être justifié de prescrire un antiTNF : dans de tels cas une discussion collégiale est souhaitable.
Une IRM des sacro-iliaques doit être réalisée en séquence STIR
(suppression du signal de la graisse) et en séquence T1. L’IRM du rachis entier (STIR et T1) apporte des informations supplémentaires
et peut donc être conseillée : il n’existe pas de consensus à ce sujet,
pour notre part nous réalisons quasi systématiquement cet examen.
Il est très important de rechercher des signes d’inflammation sur les
séquences adaptées et sensibles (STIR). L’injection intraveineuse de
gadolinium n’est pas utile en pratique courante dans cette indication.
L’expérience montre cependant que dans certains cas les lésions inflammatoires des enthèses postérieures du rachis sont de diagnostic
plus aisé sur des images acquises après injection intraveineuse de gadolinium et saturation du signal de la graisse.
L’atteinte du squelette axial étant la plus fréquente au cours des
SpA, l’IRM des articulations sacro-iliaques peut dans certains
cas, mettre en évidence une atteinte non visible sur les radiographies standards.
Les signes à l’IRM devant faire évoquer le diagnostic de SpA sont
les suivants :
• œdème de l’os sous-chondral,
• érosions sous-chondrales,
• hyper-signal T2 ou prise de contraste de l’interligne articulaire,
• hyper-signal ou prise de contraste de la capsule articulaire en
regard des érosions sous-chondrales.
L’œdème sous-chondral est un signe particulièrement visible lors
des poussées et peut apparaître très précocement, avant l’apparition des érosions sur les radiographies standards. C’est pour cette
raison que des signes d’inflammation des articulations sacroiliaques authentifiés à l’IRM font désormais partie des nouveaux
critères de l’ASAS pour les SpA à forme axiale et périphérique.
Il ne faut retenir un diagnostic certain de sacro-iliite à l’IRM
qu’en présence d’une inflammation osseuse nette et présente sur
les 2 berges de la sacro-iliaque (fig. 1 à 16). Dans certains cas, un
a b
Fig. 1 :
a-b
Homme de 23 ans inclus dans la cohorte DESIR pour une spondylarthropathie indifférenciée récente.
IRM des sacro-iliaques en coupes frontales obliques (STIR (a) et T1 (b)). Absence de signal inflammatoire.
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Fig. 2 :
IRM du rachis et des articulations sacro-iliaques dans la
spondylarthrite ankylosante
SpA axiale, femme de 29 ans. IRM des sacro-iliaques,
image axiale STIR, œdème osseux des berges de l’articulation sacro-iliaque gauche.
signal inflammatoire de l’interligne est visible. Une inflammation associée des enthèses des ligaments iliolombaires est possible.
3.2. Rachis
Différentes lésions peuvent être retrouvées en IRM, telles que la
spondylite antérieure de Romanus, se manifestant sous forme
d’un aspect inflammatoire des coins antérieurs des vertèbres, la
spondylodiscite d’Andersson, pouvant être localisée à la partie
centrale du disque, mais également s’étendre à la quasi-totalité
de l’espace discal, rendant son diagnostic différentiel avec une atteinte infectieuse difficile, lorsque celle-ci est isolée. Cette dernière
atteinte serait notée dans 15 % des SA. D’autres lésions sont pos-
Fig. 3 :
a
b
A Feydy et al.
sibles telles que des fractures de fatigue sur ankylose vertébrale,
des syndesmophytes, des atteintes inflammatoires des articulations costovertébrales, et des enthésites des ligaments intervertébraux. Ainsi, l’atteinte rachidienne à l’IRM n’apparaît pas spécifique mais peut orienter le diagnostic lorsqu’elle est associée à un
faisceau d’arguments cliniques et biologiques.
Les signaux inflammatoires typiques sont donc un œdème souschondral avec un hypersignal STIR des coins antérieurs ou postérieurs des vertèbres, voire une spondylodiscite. L’atteinte des
enthèses postérieures n’est pas rare et doit être recherchée avec
une grande attention car elle est assez spécifique de la maladie :
articulations costo-transversaires, articulations zygapophysaires,
processus épineux. L’association de lésions inflammatoires multifocales des corps vertébraux et des enthèses rachidiennes postérieures a une valeur prédictive très forte pour le diagnostic de
spondylarthrite axiale. L’atteinte du rachis dorsal inférieur est la
plus fréquente, suivie par l’atteinte du rachis lombaire, puis du
rachis cervical. L’interprétation de l’IRM peut être délicate lorsque les signes sont discrets.
4. Quelle définition des lésions chroniques
en IRM ?
Les lésions chroniques sont particulièrement bien visibles sur les
images pondérées en T1. L’IRM montre souvent des lésions
d’âge différent chez un même patient, avec des lésions inflammatoires et chroniques. Les lésions chroniques élémentaires sont la
sclérose, les érosions, la conversion graisseuse voire hypergraisseuse de la moelle osseuse qui signe un processus séquellaire cicatriciel. L’ankylose correspond à une fusion avec disparition de
l’interligne articulaire.
a b
SpA axiale, homme de 18 ans.
IRM des sacro-iliaques, image frontale oblique STIR, œdème osseux de la berge iliaque de l’articulation sacro-iliaque droite, avec érosions et hypersignal de l’interligne articulaire.
Image radiographique réalisée le même jour.
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A Feydy et al.
Fig. 4 :
a-b
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IRM du rachis et des articulations sacro-iliaques dans la
spondylarthrite ankylosante
a b
SpA axiale, homme de 28 ans.
IRM des sacro-iliaques, images frontales obliques T2 fatsat (b) et T1 gado fatsat (a), œdème osseux de la berge iliaque de l’articulation
sacro-iliaque droite, avec hypersignal de l’interligne articulaire. Il existe aussi un hypersignal de l’interligne articulaire à gauche. Noter
le manque d’homogénéité de la saturation du signal de la graisse sur l’image pondérée en T2 fatsat (b).
a b
c
Fig. 5 :
a-b
c
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SpA axiale, homme de 26 ans.
IRM des sacro-iliaques, images frontales obliques STIR (a)
et T1 (b), œdème osseux en miroir de l’articulation sacroiliaque gauche, avec érosions.
Image radiographique réalisée le même jour.
144
Fig. 6 :
a-b
IRM du rachis et des articulations sacro-iliaques dans la
spondylarthrite ankylosante
A Feydy et al.
a b
SpA axiale, homme de 42 ans.
IRM des sacro-iliaques, images frontales obliques STIR (a) et T1 (b). Lésions inflammatoires bilatérales (a) associées à des lésions chroniques bilatérales (b).
a b
Fig. 7 :
a-b
SpA axiale, femme de 35 ans.
IRM des sacro-iliaques, images frontales obliques STIR (a) et T1 (b). Lésions inflammatoires bilatérales (a) associées à des lésions chroniques bilatérales (b).
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A Feydy et al.
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larthrite. L’IRM n’est pas très sensible : dans une étude présentée à
l’ACR 2008 (8) l’inflammation sacro-iliaque était visualisée en
IRM chez environ 75 % des patients seulement (chez qui le diagnostic était retenu par l’expert), tandis que l’IRM du rachis était
moins rentable (inflammation dans 46 % des cas). Cependant,
certains patients ont des lésions inflammatoires exclusivement
rachidiennes, sans atteinte sacro-iliaque (de 5-10 % à 27 % selon
les études) (8, 9). Il nous semble donc utile de coupler les 2 explorations (rachis et sacro-iliaques). L’IRM du rachis n’est pas non
plus totalement spécifique : près de 20 % des sujets sains pourraient présenter une inflammation isolée des angles vertébraux
de type Romanus selon un abstract de l’ACR 2008 (10). Après
cinquante ans, de nombreux patients lombalgiques ont des remaniements des plateaux vertébraux en rapport avec des lésions dégénératives. L’IRM du rachis est cependant très contributive
quand elle montre des lésions rachidiennes multiples, intéressant
les angles vertébraux ainsi que les arcs postérieurs, à l’étage thoracique et lombaire.
6. Quelle valeur prédictive de l’IRM ?
Fig. 8 :
SpA axiale, femme de 47 ans. IRM des sacro-iliaques, images axiales T1. Ankylose bilatérale avec disparition de la
visibilité des interlignes articulaires.
5. Quelle valeur diagnostique pour l’IRM ?
Comme nous l’indique la pratique quotidienne, l’IRM est une aide
au diagnostic mais elle est loin d’être infaillible dans la spondy-
Les résultats sont hétérogènes concernant le caractère prédictif de l’IRM. Il semblerait que l’inflammation IRM des sacroiliaques soit prédictive de l’évolution ultérieure vers une
sacro-iliite radiographique à huit ans, et ce d’autant plus en
présence de HLA-B27 (11). De même, il semblerait au rachis
que les syndesmophytes radiographiques à deux ans d’évolution se développeraient plus volontiers aux sites préalables
d’inflammation en IRM (12). Cependant, les études de suivi en
imagerie avec analyse de l’évolution sous traitement antiTNF ont indiqué une dissociation partielle entre l’inflammation (visualisée en IRM) et la construction osseuse (objectivée
par les radiographies) (13). Ce point n’est donc pas encore tout
à fait éclairci.
a b
Fig. 9 :
a-b
SpA axiale, homme de 36 ans, suivi sous traitement anti-TNF. IRM des sacro-iliaques, images frontales obliques STIR.
Régression très nette des lésions osseuses inflammatoires entre 2007 (a) et 2008 (b).
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spondylarthrite ankylosante
Fig. 10 :
a-b
A Feydy et al.
Homme de 27 ans inclus dans la cohorte DESIR pour une spondylarthropathie indifférenciée récente.
IRM du rachis entier en pondération STIR (a) et T1 (b), images sagittales médianes.
Aspect normal, absence de lésion inflammatoire.
Fig. 11 :
SpA axiale, homme de 38 ans. IRM du rachis dorso-lombaire
en pondération STIR et T1, images sagittales. Lésions inflammatoires typiques (Romanus) des coins antérieurs des dernières vertèbres dorsales.
Fig. 12 :
SpA axiale, homme de 41 ans. IRM avec coupe axiale STIR.
Inflammation costo-vertébrale droite.
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a b
Fig. 13 :
a-b
Fig. 14 :
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SpA axiale, femme de 46 ans.
IRM du rachis dorso-lombaire, images pondérées en T1 gado fatsat. Coupe sagittale montrant des lésions inflammatoires multifocales (Romanus) du rachis dorsal inférieur et de la charnière dorso-lombaire. Coupe axiale dorsale supérieure
avec une atteinte inflammatoire costo-vertébrale bilatérale.
SpA axiale, homme de 35 ans. IRM avec coupe sagittale STIR. Atteinte inflammatoire postérieure épineuse et inter-épineuse à l’étage L4-L5. Absence d’autre lésion inflammatoire visible.
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spondylarthrite ankylosante
A Feydy et al.
a b
Fig. 15 :
a-b
Fig. 16 :
SpA axiale, femme de 41 ans.
IRM du rachis entier et des sacro-iliaques en pondération STIR. Lésions inflammatoires postérieures du rachis à l’étage cervical inférieur et lombaire (L3-L4). Lésions inflammatoires marquées bilatérales des articulations sacro-iliaques.
SpA axiale, homme de 40 ans. IRM du rachis dorso-lombaire, images sagittales STIR. Aspect typique de SpA évoluée avec des lésions
inflammatoires multifocales du rachis dorsal et lombaire : lésions antérieures et postérieures, spondylodiscite L3-L4.
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A Feydy et al.
IRM du rachis et des articulations sacro-iliaques dans la
spondylarthrite ankylosante
Points à retenir
• La mise à disposition de nouvelles options thérapeutiques dans
la spondylarthrite ankylosante a généré de nouveaux besoins pour
l’imagerie de cette maladie.
• Dans les critères ASAS 2009, la sacro-iliite est définie par une
inflammation compatible à l’IRM, ou une sacro-iliite
radiographique selon les critères de New York.
• Une IRM est nécessaire avant instauration d’anti-TNF, en cas de
radiographies normales afin d’objectiver l’inflammation.
• Une IRM des sacro-iliaques doit être réalisée en séquence STIR
et en séquence T1 avec des coupes frontales obliques. L’IRM du
rachis entier (STIR et T1) apporte des informations
supplémentaires, elle est donc conseillée.
• Une sacro-iliite active certaine en IRM correspond à une
inflammation osseuse nette et présente sur les 2 berges de la
sacro-iliaque.
• L’association de lésions inflammatoires multifocales des corps
vertébraux et des enthèses rachidiennes postérieures sur l’IRM du
rachis a une valeur prédictive très forte pour le diagnostic de
spondylarthrite axiale. L’atteinte thoracique inférieure est la plus
fréquente.
• L’IRM montre souvent des lésions d’âge différent chez un même
patient, avec des lésions inflammatoires et chroniques des sacroiliaques et du rachis.
Conclusion
L’apport de l’IRM des articulations sacro-iliaques et du rachis est
certain pour le diagnostic précoce de SpA axiale (lésions inflammatoires), même si cet examen peut être négatif dans une vraie
spondylarthrite. Les nouveaux critères ASAS pour le diagnostic
de spondylarthrite axiale intègrent ainsi l’IRM des articulations
sacro-iliaques. L’IRM montre aussi les lésions chroniques structurales des sacro-iliaques et du rachis quand elles existent. Les
cohortes actuellement en cours de constitution, telle la cohorte
nationale française DESIR (DEvenir des Spondylarthropathies
Indifférenciées Récentes), devraient à terme offrir un outil de
travail susceptible d’évaluer de nouveaux algorithmes de diagnostic précoce, et de mieux préciser la place de l’imagerie RX et
IRM en pratique courante.
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cas clinique
Cas clinique
Histoire de la maladie
Questions
Un homme de 32 ans souffrant de dorso-lombalgies inflammatoires est adressé par le rhumatologue pour une exploration en
IRM. Ce patient est HLA B27 positif.
1) Quel examen IRM réalisez-vous ?
2) Quelles séquences demandez-vous ?
3) L’exploration des sacro-iliaques ne montre pas de lésion inflammatoire significative, l’exploration du rachis entier donne le
résultat suivant (fig. 1). Quelle est votre analyse sémiologique et
votre diagnostic ?
Fig. 1 :
Réponses
1) Une IRM des articulations sacro-iliaques et du rachis entier.
2) STIR et T1, coupes frontales obliques pour les sacro-iliaques,
coupes sagittales pour le rachis.
3) Il existe des lésions inflammatoires multifocales des enthèses
rachidiennes, bien visibles en STIR. Ces lésions intéressent le rachis cervical inférieur (corps vertébraux et articulaires), le rachis
dorsal inférieur (T7 à T10) et le rachis lombaire (Romanus L2 et
L3). L’aspect est typique d’une SpA.
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