Transcript Conduite à tenir thérapeutique

Occlusion intestinale maligne
non résécable : prise en charge
palliative
Dr Vincent GAMBLIN
Introduction
• Occlusion chez patient aux antécédents de cancer non nécessairement
synonyme d’occlusion néoplasique
• En soins palliatifs : 3 à 6% – probablement sous-estimée – fréquence
élevée carcinose péritonéale- siège souvent imprécis – mécanisme
polymorphe
• Tableaux cliniques multiples rarement typiques
• Obstacles partiels ou complets
• En soins palliatifs : cancers responsables :
• Cancers colorectaux 50-68%
• Ovariens 27-45%
• Incidence
• 5-51% cancers ovaire
• 4.4-24% cancers colorectaux
Etiologies (1)
• Tumeur endo ou extraluminale
• Carcinose péritonéale
• Occlusion sur bride
• Occlusion sur lésion radique (grêle ou colite radique)
• Troubles de la motricité intestinale par iléus fonctionnel :
• Infiltration maligne (mésentère, muscles intestinaux, plexus coeliaque)
• Neuropathie paranéoplasique (cancer poumon)
Etiologies (2)
• Troubles de la motricité intestinale par iléus fonctionnel (suite):
• Troubles métaboliques (hypokaliémie, hypercalcémie, acidose,
insuffisance rénale)
• Troubles endocriniens (hypothyroïdie, hyperparathyroïdie)
• Perturbations neurovégétatives (diabète, Parkinson…)
• Médicaments (opiacés, psychotropes…)
• Affections satellites (foyer septique intrapéritonéal, pancréatite aiguë,
colique néphrétique)
• Cas particulier de la constipation : risque d’état subocclusif,
voire véritable occlusion (fécalome)
Signes cliniques et radiologiques
• 3 signes sur 6 nécessaires au diagnostic :
• Douleurs : coliques abdominales
• Vomissements de stase : au moins deux par jour
• Arrêt des gaz depuis 12h ou plus
• Absence de matières fécales depuis 72h ou plus (TR élimine le
fécalome)
• Météorisme abdominal
• Niveaux hydroaériques ou absence d’aérocolie à l’ASP
• Le scanner confirme le diagnostic avec précisions sur la
localisation, l’étiologie et la gravité
Signes cliniques selon niveau obstruction
Nausées
vomissements
Haute
(gastroduodénale)
Ralentissement
transit
Douleur
+++
Intermédiaire
(grêle)
Basse (colorectale)
Distension
abdominale
+++
+++
+++
Signes cliniques
Tableau clinique rarement complet
Douleurs et vomissements pratiquement toujours présents
Arrêt des matières et des gaz souvent imprécis
Polymorphisme lié à la chronicité habituelle de l’installation
Distinguer :
• Occlusions à ventre ballonné : intestin dilaté en amont de l’obstacle,
pouvant bénéficier d’un geste chirurgical
• Occlusions à ventre plat : soit occlusions très hautes complètes, soit
carcinose péritonéale empêchant toute dilatation intestinale
• Palpation : masses tumorales, nodules de carcinose
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• Evolution : longtemps bien tolérée, survie moyenne de 18 jours à 3.7 mois
• Répercussion psychologique +++
Conduite à tenir thérapeutique (1)
• Toujours se poser la question d’une indication chirurgicale
• Avis +++
• Gestes :
• Résection
• Stomie
• Indications rares :
• Mortalité élevée : 30 à 40%
• Complications fréquentes (27 à 90%)
• Distinguer :
• Facteurs favorables - défavorables
Facteurs favorables à la chirurgie
• Occlusion brutale
• Occlusion ne succédant pas à une période prolongée de sub-occlusion
• Coliques abdominales nettes
• Occlusion à ventre météorisé
• Peu ou pas de masses tumorales palpables
• Occlusion basse
• Occlusion segmentaire sur l’ASP avec importante distension aérique d’un
segment intestinal
• Etat général relativement conservé
• Malade et famille demandeurs de chirurgie et acceptant l’intervention
Facteurs défavorables à la chirurgie
• Occlusion chronique progressive sans météorisme abdominal
• Occlusion à ventre plat
• Nombreuses masses abdominales palpées
• ASP : nombreux petits niveaux répartis sur le grêle et le colon, grisaille
abdominale
• Ascite abondante nécessitant des ponctions itératives
• Radiothérapie abdominale ou pelvienne antérieure
• Métastases à distance (pulmonaires), épanchement pleural
• AEG, OMS élevé, patient âgé de plus de 65 ans, dénutrition, cachexie
Contre-indications absolues à la chirurgie
• Chirurgie antérieure ayant fait la preuve d’un cancer métastatique diffus
• Obstacles intestinaux complets ou partiels multiples
• Ascite massive de reconstitution rapide
• Occlusion sur carcinose péritonéale
• Métastases extra-abdominales responsables de symptômes difficiles à
contrôler
• En général, toute prise en charge palliative exclusivement
symptomatique
Place des endoprothèses
• Très peu d’indications en soins palliatifs
• Tumeur colique :
• Prothèses digestives non utilisées au long cours
• Seulement pour lever l’occlusion en prévision chirurgie dans les 8 à 10
jours (risque de perforation)
• Tumeurs pancréatiques ou duodénales :
• Pose de prothèse au long cours
• Pose par voie endoscopique
• Rapide et le plus souvent bien tolérée
• Dérivation chirurgicale
• En cas d’échec de la pose de prothèse
Conduite à tenir thérapeutique (2)
• Sonde naso-gastrique (à discuter au cas par cas) :
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Si vomissements majeurs et incoercibles (>3/jour)
Eviter si non indispensable
Presque toujours nécessaire en cas d’occlusion haute
Autant que possible de courte durée (<3 jours)
Toujours à discuter avec le patient+++
• Réhydratation parentérale
• Antalgiques selon recommandations internationales et selon clinique, par
voir IV ou SC avec ou sans PCA : ne pas craindre paliers III !
• Corticothérapie : Solumédrol (Méthylprednisolone) ou équivalent : 1 à 4
mg/kg/24h en IV le matin, pendant 5 jours. Voie SC possible en 2 fractions
en 2 points différents
Conduite à tenir thérapeutique (3)
• Antiémétiques :
• Haldol (Halopéridol) 1 à 5 mg / 8-12 h ou en continu par 24h en SAP,
SC ou IV
• ou Largactil (Chlorpromazine) 25 à 50 mg / 8-12 h ou en continu en
SAP, SC ou IV
• Primpéran (Métoclopramide) et autres stimulants de la motricité oesogastro-duodénale sont contre-indiqués en cas de syndrome occlusif complet
et d’obstacle haut
• Les sétrons (Kytril, Zophren) ne sont pas donnés en première intention
dans cette indication
Conduite à tenir thérapeutique (4)
• Antisécrétoires et antispasmodiques anticholinergiques : Scopolamine
(hyoscine hyobromide) 0.25 à 0.5 mg / 8h en SC ou IV ou de préférence
Scoburen (butylbromure de scopolamine) 40 à 80mg / 8h SC ou IV ou en
continu en SAP
• Inhibiteurs de la pompe à proton (Mopral, Inipomp…) donnés par
certaines équipes. De fait très souvent prescrits en association avec les
corticoïdes
• Soins de bouche +++
• Maintien possible hydratation et alimentation PO a minima selon
tolérance. Privilégier qualité de vie et confort
Conduite à tenir thérapeutique (5)
• Après 5 jours de traitement :
• Levée de l’occlusion : diminution puis arrêt corticoïdes et
antisécrétoires
• Non levée de l’occlusion :
• Arrêt des vomissements : réduction (arrêt ?) corticoïdes,
maintien autres traitements
• Poursuite des vomissements : Arrêt corticoïdes et
antisécrétoires, introduction Sandostatine (Octréotide - titration sur
6 jours) 3 * 100 g /j ou 2 * 200 g /j (ambulatoire), SC, IV, SAP
pendant 3 jours
Conduite à tenir thérapeutique (6)
• Après 3 jours de traitement :
• Arrêt des vomissements : recherche de la posologie minimale
efficace de Sandostatine et relais forme LP
• Poursuite des vomissements :
• Sandostatine : 3 * 200 g /j ou 2 * 300 g /j (ambulatoire) SC,
IV, SAP pendant 3 jours
• Si pas de contrôle à J7 : arrêt Sandostatine, discuter indication de
gastrostomie chirurgicale ou endoscopique (carcinose et ascite non
CI mais risque complications)
Conduite à tenir thérapeutique (7)
• Relais Sandostatine LP :
• 100 g * 3 /j  LP 20 mg toutes les 4 semaines
• 200 g * 3 /j  LP 30 mg toutes les 4 semaines
• A la première injection de Sandostatine LP : continuer Sandostatine à la
même posologie pendant 7 à 10 jours
• Sandostatine : prévention occlusion complète et définitive en cas d’épisodes
itératifs de sub-occlusion ?
• Alternative : Somatuline LP (Lanréotide) chaque 14 jours
Conduite à tenir thérapeutique (8)
• Questions en suspens :
• Corticoïdes : réduction/arrêt si non levée occlusion ?
• Probablement ne pas poursuivre si inefficacité sur
symptômes…
• Sandostatine en 1ère intention ?
Stratégie thérapeutique
Stratégie thérapeutique
Stratégie thérapeutique
Laval G et al. La prise en charge des occlusions sur carcinose péritonéale. Hépato-Gastro 2007;14:465-73
Hydratation/alimentation
• Hydratation
• Diminution en fin de vie de la sensation de soif et des besoins
hydriques
• Apport quotidien 500 à 1000 cc suffisants
• Soins de bouche +++
• Alimentation
• Diminution en fin de vie de la sensation de faim et des besoins
nutritionnels
• Alimentation orale non contre-indiquée si occlusion basse (ou si bien
tolérée ie sans vomissement), en petite quantité et sans résidu
• Nutrition parentérale peut être utile si OMS<3 et/ou espérance de vie >
3 mois