Transcript Urgences-light (10528 Ko)

Cause médicale
80%
Cause chirurgicale
20%
Indication opératoire urgente
8 fois sur 10
Localisation
Mode d’installation
Signes
d’Accompagnement
Caractère
Douleurs
Evolution
Irradiation
Facteurs
d’aggravation
Facteurs de
soulagement
1. Recherche par étiologie
Liste exhaustive impossible…
10 diagnostics correspondent à 90% des douleurs:
* Douleur abdominale non spécifique 34%
* Appendicite 28%
* Vésicule 10%
* Occlusion du grêle 4%
* Affections gynécologiques 4%
* Pancréatites aiguës 3%
* Coliques néphrétiques 3%
* Ulcère perforé 2.5%
* Pathologies néoplasiques 1.5%
* Diverticulose 1%
2. Recherche par localisation
• Vésicule biliaire
• Appendicite sous hépatique
• Colique néphrétique
• Ulcère gastrique
• Pancréatite
• Pneumopathie
• Vésicule biliaire
• Appendicite
• Iléite
• Sigmoïdite
•Tumeur caecale
• Colite ischémique
• GEU, torsion ovaire
• GEU, torsion ovaire
• Infarctus mésentérique
• Rupture anévrysme
• Appendicite, colites
3. Recherche par syndromes
Syndrome occlusif
Occlusion grêle
Occlusion colique
Syndrome septique
Appendicite, diverticulite
Syndrome hémorragique
GEU
Douleur abdominale nécessitant
une prise en charge urgente
1. Mauvaise tolérance clinique
Signes de choc: hypotension, tachycardie,
Oligurie
Choc septique:
fièvre, frissons, marbrures
- Péritonite
- Infarctus du mésentère
Choc hypovolémique
(anémie aiguë): paleur,sueur, soif
- GEU
- Anévrysme de l’aorte abdominale /
Dissection aortique
- urgence différée :
- Pancréatite aiguë grave
- Colite aiguë grave
- Traumatisme
Douleur abdominale nécessitant
une prise en charge urgente
2. Bonne tolérance mais prise en charge très rapide
CHAQUE MINUTE COMPTE !!!
1 - Anévrysme de l’aorte abdominale fissuré (ébauché)
2 - Péritonite (détaillé)
3 - Occlusion par strangulation (détaillé)
• femme jeune
- Grossesse extra utérine
• b HCG
• Echo
- Infarctus du myocarde
• ECG
• enzymes cardiaques
Bilan clinique indispensable
Interrogatoire
• Définir la douleur (localisation,type…)
• Prise AINS, aspirine
• Traumatisme
• DDR
Examen clinique
• Constantes (FC,TA, Temp…)
• Recherche d’une défense / contracture
• Examen des orifices herniaires
• Recherche d’une cicatrice abdominale
• Recherche d’une masse battante,
douloureuse, pouls fémoraux
• Toucher rectal et vaginal
Biologie sanguine
Hématologie
Ionogramme
Fonction rénale
Lipase +/- bilan foie
B HCG
Enzymes cardiaques
ECG
BU
Examens radiologiques
Radiographie du Thorax
(peu d’intérêt)
ASP (peu d’intérêt)
10% anomalies significatives
- PN Péritoine ?
- NH Aériques ?
Echographie :
- Anévrysme Aorte Abdo
- Hépato biliaire (peu urgent)
Tomodensitométrie
EXAMEN DE REFERENCE
Coelioscopie exploratrice
1 - Anévrysme de l’aorte abdominale
Recherche d’un terrain à risque
Recherche d’une masse battante, douloureuse
Souffle à l’auscultation
Echographie de débrouillage, TDM ++
Transfert en unité spécialisée
2 - Péritonite aiguë généralisée
Douleur intense,
permanente, rapidement
généralisée
Pas de respiration
abdominale
Vomissements
Défense
Arrêt du transit
Contracture
T° élevée
Ventre de bois
Signes de
choc
TR douloureux
1- Ulcère gastro-duodénal perforé…
Homme jeune,
Prise AINS, aspirine,
Jeûn
2- Péritonites d’origine colique…
Diverticulite +++
Cancer perforé
Perforation diastatique
Colite inflammatoire…..
3- Péritonites appendiculaires…
Perforation du grêle
Péritonites biliaires
Péritonites gynécologiques
Péritonites traumatiques
Mesures générales…
Perfuser et corriger
l’hypovolémie et les troubles ioniques
Aspiration digestive
Antalgiques:
-Dafalgan
- morphine
CHIRURGIE
Traiter l’affection causale
et éviter toute anastomose digestive
Toilette péritonéale
Antibiothérapie large spectre:
• AUGMENTIN
• ou Céphalosporines 3 G + FLAGYL
• ou TAZOCILLINE
Drainage abdominal
Mesures particulières..
Perforation ulcère duodénal:
Abord coelioscopique
Suture de l’ ulcère
Toilette péritonéale
Traitement médical: IPP, HP
Mesures particulières..
Perforation diverticule sigmoïde:
Auparavant:
Maintenant:
• Abord laparotomie
• Abord coelioscopique
• Sigmoïdectomie et colostomie
•Sigmoïdectomie par
selon Hartmann
coelioscopie à distance
• Toilette péritonéale
• Drainage abdominal
Toilette péritonéale
Drain au contact
Mesures particulières..
Péritonite appendiculaire:
Abord coelioscopique
Appendicectomie
Toilette péritonéale
3 - Occlusion par strangulation
Etranglement herniaire
Palpation des orifices herniaires (ombilic, inguinal, crural…)
Tuméfaction douloureuse, irréductible, non impulsive
Attention :
nodule inguinal indolore chez la femme agée= hernie crurale étranglée
Pas d’examen complémentaire
Chirurgie en urgence
Occlusion par strangulation
Occlusion sur bride
Epidémiologie: toute laparotomie, coelioscopie ou bride spontanée
Description: corde fibreuse intra péritonéale comprimant
1- le grêle
2- Le grêle et le mésentère: strangulation
Occlusion par strangulation
Occlusion sur bride
Signes d’occlusion: arrêt du transit , vomissements, météorisme
Douleur : meilleur signe de gravité, témoignant de la souffrance intestinale
Recherche: de cicatrice, orifices herniaires, TR
ASP : dilatation du grêle
Niveaux hydro aériques
Absence d’air dans le colon
Mais ATTENTION !!!!
Occlusion par strangulation
Occlusion sur bride
ASP normal :
Laparotomie:
Nécrose de 1,8 mètres de grêle
Occlusion par strangulation
Occlusion sur bride
SCANNER: spécificité > ASP
Elimine une autre cause
Niveau de l’occlusion
Signes de souffrance:
- absence de réhaussement
- épaisseur paroi >3 mm
- épanchement liquidien
Occlusion par strangulation
Occlusion sur bride
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Signes de gravité:
douleur, défense, scanner
- dans 90 %= TT médical
- sonde naso-gastrique
- réhydratation
- antalgiques
Absence d’amélioration
en 5 – 6 jours = chirurgie
+ dans 10% = chirurgie en urgence
Occlusion par obstruction
Cancer colique en occlusion
Clinique:
• Douleur
• Arrêt des matières et des gaz
• Vomissements
• Météorisme abdominal
Lavement baryté:
• arrêt brutal du produit de contraste
Occlusion par obstruction
Cancer colique en occlusion
Maintenant:
Auparavant:
Colostomie d’ amont
Cathétérisation et dilatation
de la tumeur
Tumeur
coloscopie
Occlusion par obstruction
Cancer colique en occlusion
L’ endoprothèse colique
lève l’ occlusion
Colectomie gauche par coelioscopie
dans un 2° temps
SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE
Tableau d’appendicite à gauche:
• Douleur et défense en fosse iliaque gauche
• Fièvre
• Hyperleucocytose
Examen de référence:
SCANNER ABDO PELVIEN
TRAITEMENT:
Antalgiques
Antibiotiques 2 à 3 semaines
Colectomie gauche par coelioscopie si > 2 poussées
SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE
SIGMOIDITE ABCEDEE
• Douleur et défense en fosse iliaque gauche
• Fièvre +++
• Hyperleucocytose +++
TRAITEMENT:
Antalgiques
Antibiotiques 2 à 3 semaines
DRAINAGE RADIOLOGIQUE
Colectomie gauche par coelioscopie systématique après 3 mois
PATHOLOGIE BILIAIRE
Calculs vésiculaires : Colique hépatique
• calcul bloqué dans le canal cystique, de façon aigüe et transitoire
• Douleur épigastrique ou HCDt, irradiation épaule droite, dos
• Qques mn à < 6h
Traitement:
• antalgiques
• cholecystectomie par laparoscopie à distance
PATHOLOGIE BILIAIRE
Cholecystite aigüe :
Calcul bloqué dans le canal cystique:
-Inflammation / Infection de la paroi vésiculaire
• douleur permanente et défense de l’hypocondre droit
• fièvre
• hyperleucocytose
Traitement:
• antalgiques et antibiotiques
• Inutile de « refroidir » avec les AB
• cholecystectomie :
1- par laparoscopie
2- dans les 24 – 48 h
PATHOLOGIE BILIAIRE
Calcul Voie biliaire Principale (+/- angiocholite):
Clinique:
- douleur
- fièvre (+/- frissons: angiocholite)
- Ictère
Limites de l ’échographie:
- dilatation des VBIH
- dilatation de la VBP (sens 70%)
- calcul de la VBP ( sens 30%)
Biologie:
- cholestase ( bilirubine, PA)
- discrète cytolyse
PATHOLOGIE BILIAIRE
ECHOENDOSCOPIE
BILI - IRM
PATHOLOGIE BILIAIRE
STRATEGIES THERAPEUTIQUES
Dc: echo endo ou Bili IRM
CPRE
>
>
Ablation des calculs
VBP et cholecystectomie
par coelioscopie
Puis
cholecystectomie
Chir ouverte:
Anastomose
Choledocoduodénale
PATHOLOGIE BILIAIRE
SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE
ouverture de la papille
Extraction des calculs cholédociens
à la sonde de Dormia
PATHOLOGIE BILIAIRE
PANCREATITE AIGUE:
Diagnostic:
• Douleur épigastrique
• Lipasémie > 3N
• Scanner à 48 h
• Étiologique : echographie
• ou échoendoscopie
Traitement spécifique:
• TT des symptômes ( DL, vom.)
Traitement étiologique:
• Alcool
Sevrage
• Calculs
Cholecystectomie
CONCLUSION
• La plupart des douleurs abdominales sont
médicales ou non spécifiques
• Bien reconnaître une cause chirurgicale et
surtout une urgence à opérer sans délai
• Diagnostic d’appendicite le plus fréquent,
mais le plus difficile