Transcript Document 7405013

Chirurgie Digestive
(hors cancer)
PLAN


Généralités
Prise en charge des patients





Bilan des patients
accueil en hospitalisation réglée / en
urgence
l’intervention chirurgicale
soins post-opératoires
Les pathologies en chirurgie digestive
(hors cancer)
Pathologie pariétale
Hernies
ombilicale
spiegel
inguinale
crurale
Eventration
Eviscération
Pathologie sus-mésocolique
Estomac/duodénum
RGO
ulcère gastroduodénal
Rate
(trauma)
Pathologie sous-mésocolique
Intestin grêle
occlusion
Colon
occlusion
appendicite
sigmoïdite
Pathologie proctologique
Hémorroïdes
fissure anale
abcès de la marge anale
fistule anale
La chirurgie de l ’obésité

Gastric banding

gastric bypass

diversion duodénale
Pathologie hépatobiliaire
Tumeur bénigne du foie
lithiase biliaire :
colique hépatique
hydrocholécyste
cholécystite
angiocholite
iléus biliaire
Pathologie pancréatique
Pancréatite
tumeur bénigne du pancréas
Polytraumatisme
traumatisme abdominal
Les pathologies
en chirurgie digestive
Pathologie sus-mésocolique
Estomac/duodénum:
RGO
ulcère
rate:
(trauma)
Reflux Gastro Oesophagien
Physiopathologie :
Sphincter inférieur de l ’œsophage
tonus permanent
relaxation à la déglutition
Reflux Gastro Oesophagien
Clinique :
Pyrosis
régurgitation acide
syndrome postural
Pièges :
douleurs atypiques - éructations
toux chronique
laryngite
douleur pseudo-angineuse
Reflux Gastro Oesophagien

Association à une hernie hiatale
Reflux Gastro Oesophagien
Les complications :
oesophagite peptique
ulcère
sténose
hémorragie digestive haute
métaplasie du bas œsophage (Endobrachyoesophage)
cancer du bas œsophage
Reflux Gastro Oesophagien

Bilan :

rien si clinique typique+<50 ans

endoscopie gastroduodénale


pHmétrie des 24h


recherche des complications
reflux acide dans l ’œsophage
Transit oesogastroduodénal
Reflux Gastro Oesophagien


Le traitement :
Médical :




Inhibiteur de la pompe à proton : Mopral®
pansement gastrique : Maalox®
antireflux : Gaviscon®
Chirurgical: indications



RGO avec signes cliniques atypiques
EBO
récidive à l ’arrêt de traitement
Reflux Gastro Oesophagien

Principe du traitement chirurgical :

réduction de la hernie hiatale
Reflux Gastro Oesophagien

Principe du traitement chirurgical :

renforcement du hiatus
Reflux Gastro Oesophagien

Principe du traitement chirurgical :

valve anti reflux
Reflux Gastro Oesophagien

Coelioscopie

laparotomie
Reflux Gastro Oesophagien





Soins post-opératoires :
antalgiques IV
Ablation de la SNG le jour-même
(contrôle TOGD à J1)
réalimentation progressive :


boisson - potage yahourt
alimentation mixée pendant 3 à 6 semaines
Reflux Gastro Oesophagien


Complications spécifiques :
perforation (œsophage) lors de la
dissection



sténose du montage



T°, tachycardie, nausées
douleur abdominale
dysphagie précoce
vomissements
récidive du RGO
Reflux Gastro Oesophagien



Résultats :
80-90% d ’efficacité
Coelio=laparo
Pathologie sus-mésocolique
Estomac/duodénum:
RGO
ulcère
rate:
(trauma)
Ulcères gastro-duodénaux
Clinique :
douleur épigastrique
à type de brûlure
rythmée par les repas
+/- syndrome dyspeptique
Ulcères gastro-duodénaux
Physiopathologie :
 sécrétion acide
 motricité gastrique
reflux biliopancréatique
infection hélicobacter pylori
Facteurs favorisant :
tabac
alcool
stress
Anti-inflammatoires
Ulcères gastro-duodénaux

Complications :





hémorragie
perforation
péritonite
cancer
(uniquement
estomac)
sténose peptique
Ulcères gastro-duodénaux

Diagnostic :



gastroscopie
biopsie + recherche d ’HP
recherche de pathologie causale :



hypercalcémie
hyperparathyroïdie
syndrome de Zollinger Ellison
Ulcères gastro-duodénaux

Traitement

règles hygièno-diététique



café, tabac, stress
anti-inflammatoires
médicament



IPP (mopral, inipomp, inexium) : 6 semaines
pansement gastrique - antiacides : (Maalox)
éradication de l ’Hélicobacter pylori
(antibiotiques)
Ulcères gastro-duodénaux

Ulcère hémorragique



hématémèse
douleur épigastrique
risque de choc hypovolémique
Ulcères gastro-duodénaux

Traitement en urgence :





bilan en urgence (préopératoire+transfusionnel)
VVP x2 de bon calibre (transfusion - réa)
SNG
Cooling gastrique d ’attente
Endoscopie gastrique en urgence


patient stable
coagulation, injection de produit sclérosant,
injection d ’adrénaline
Ulcères gastro-duodénaux

Si persistance de l ’hémorragie :


indication opératoire:
hémostase :


suture, vagotomie
gastrectomie partielle emmenant l’ulcère
Ulcères gastro-duodénaux
Traitement : coelioscopie possible
suture directe
Ulcères gastro-duodénaux

Traitement

résection gastrique : gastrectomie partielle
emmenant l ’ulcère
Ulcères gastro-duodénaux

Ulcère perforé




douleur épigastrique
contracture abdominale
(péritonite sans fièvre)
ASP : pneumopéritoine
Ulcères gastro-duodénaux

Indication chirurgicale:


laparotomie/coelioscopie
exploration
Ulcères gastro-duodénaux
Traitement : coelioscopie possible
suture directe
Ulcères gastro-duodénaux

Traitement

résection gastrique : gastrectomie partielle
emmenant l ’ulcère
Ulcères gastro-duodénaux


Cas particulier de l ’ulcère
perforé/bouché:
traitement: méthode de Taylor





SNG
diète
Nutrition parentérale
IPP
ATB
Pathologie sous-mésocolique
Intestin grêle :
occlusion
Colon :
occlusion
appendicite
sigmoïdite
Syndrome occlusif
Clinique :
Douleur abdominale
Nausée, vomissement
arrêt des gaz, immédiat, arrêt des selles, retardé
ballonnement abdominal, localisé ou diffus
Syndrome occlusif
Radiographie standart :
ASP
(après ßHCG si femme jeune)
Niveaux hydro-aériques
Syndrome occlusif
NHA grèles:
plus larges que hauts
nombreux
centraux
valvules conniventes
NHA coliques:
plus hauts que larges
peu
périphériques
haustrations
Syndrome occlusif
Scanner :
NHA
jonction plat/dilaté
étiologie
Syndrome occlusif
Complications :
deshydratation
hypokaliémie
perforation digestive - péritonite
Syndrome occlusif

CAT en urgence :


SNG aspiration : liquide fécaloïde
recherche des complications :




clinique :
T° : péritonite
TA, pouls : choc septique
biologie : deshydratation, hypokaliémie
radiologie : perforation = pneumopéritoine
bilan préopératoire (Grpe, Rh, RAI, coag,
ECG, thorax)
Occlusion grêle


Vomissements précoces
arrêt selles tardif
Occlusion grêle

Etiologie :

Fonctionnelle :

toute infection/inflammation intra-abdominale


pathologie rétropéritonéale



cholécystite, pancréatite,torsion d ’ovaire……
colique néphrétique
dissection aortique
métabolique :

hypokaliémie
Occlusion grêle

Etiologie :

obstruction
Corps étranger
parasite (ascaris)
Tumeur
RXttt
maladie infl.
tumeur
Occlusion grêle

Etiologie :

strangulation

hernie étranglée

bride

volvulus

invagination intestinale aigüe
Occlusion grêle

Traitement :

médical :




aspiration SNG
réhydratation
antispasmodiques IV
Chirurgical: laparotomie (coelioscopie)


si échec ttt médical
si complication : perforation, péritonite,
dilatation++
Occlusion grêle
Occlusion grêle

Principes du traitement chirurgical :


vidange du grèle
traiter la cause :





adhérence
tumeur
corps étranger,…..
vérifier la vitalité de l ’intestin +/- résection
anastomose/double stomie
Occlusion colique


Arrêt des selles précoce
vomissements tardifs
Occlusion colique

Etiologies:

fonctionnelle:



(infection/inflammation abdominale)
maladie de Hirschprung (agénésie plexus
nerveux)
syndrome Ogilvie (distension gazeue sans
obstacle)
Occlusion colique

Etiologies:

obstruction
Corps étranger
fécalome
Tumeur
RXttt
maladie infl.
sigmoïdite
tumeur
Occlusion colique

Etiologies :

strangulation :

hernie étranglée

volvulus
Occlusion colique

Traitement :

médical : = ttt d ’attente




aspiration SNG
réhydratation
antispasmodiques IV
Chirurgical: laparotomie (coelioscopie)

en urgence si complication : perforation,
péritonite, dilatation++
Occlusion colique

Principes du traitement :

colostomie de décharge (latérale)
Abord électif

résection colique secondaire
Occlusion colique

Principes du traitement chirurgical :

résection de l ’obstacle : colectomie




anastomose :




gauche
droite
subtotale
colorectale
Iléocolique
iléorectale
stomies
Occlusion colique
Occlusion colique
Occlusion colique
Occlusion colique
Occlusion colique
Occlusion colique
Pathologie sous-mésocolique
Intestin grêle :
occlusion
Colon :
occlusion
appendicite
sigmoïdite
Appendicite

Clinique :

douleur en fosse iliaque D
début brutal
T°
+/- nausées - vomissements

douleur/défense à la palpation



Appendicite

Diagnostic différentiel :
GEU++++++ enceinte?
 pyélonéphrite D douleur ébranlement lombaire
 salpingite D
leucorrhées, métrorragies
 cholécystite
douleur sous-costale
 maladie de crohndiarrhée sanglante chronique

Appendicite




Radiologie :
(ASP)
Echographie
Scanner
Appendicite

Complications:



plastron appendiculaire
abcès
péritonite
Appendicite

CAT en urgence :


BU++
biologie :




ßHCG+++
inflammation : NFS, plaquettes, CRP
préopératoire
imagerie si doute
Appendicite

Traitement : chirurgical

Appendicectomie : Coelioscopie/Mac
Burney
Appendicite
Appendicite
Appendicite

Complications post-opératoires
spécifiques:



lâchage du moignon appendiculaire =
péritonite localisée
abcès du Douglas (5ème j)
abcès de paroi (orifice trocart, Mc Burney)
Pathologie sous-mésocolique
Intestin grêle :
occlusion
Colon :
occlusion
appendicite
sigmoïdite
sigmoïdite



90% = complication de diverticule
Définition :
Hernie muqueuse et sous-muqueuse à
travers la musculeuse
sigmoïdite

Localisation

Physiopathologie :



Trouble de la pression
Charnière recto-sigmoïdienne
Facteurs d’infection?
sigmoïdite

Clinique = « appendicite à gauche »





Douleur fosse iliaque gauche
T°>38°
+/- défense
+/- nausées, vomissement
Arrêt des matières
sigmoïdite

Diagnostic différentiel:




Tumeur infectée
Pyélonéphrite G
Diverticulite de Meckel
Salpingite G
sigmoïdite

Biologie :

Syndrome inflammatoire:

GB, CRP
sigmoïdite

Radiologie :


(ASP : NHA à G)
TDM abdominal avec injection
sigmoïdite

Radiologie : LHS
sigmoïdite

Complications :



Péritonite par perforation
Abcès péri-sigmoïdien
Fistule :


sigmoïdo-vésicale
Sigmoïdo-grèle
sigmoïdite

Traitement :

Médical :


antibiothérapie pendant 4 à 6 semaines
Chirurgical : indications


2ème poussée, >50ans
1ère poussée, <50ans
sigmoïdite

L’intervention chirurgicale : (« à froid »)



Sigmoïdectomie
Emportant la jonction rectosigmoïdienne
Anastomose colorectale haute
sigmoïdite

Laparotomie
sigmoïdite

coelioscopie
sigmoïdite
sigmoïdite
sigmoïdite
sigmoïdite

Traitement des complications :

Péritonite par perforation

Urgence chirurgicale


Laparotomie
 Sigmoïdectomie
 Anastomose/colostomie terminale
Coelioscopie
 Suture + test au bleu
 lavage
sigmoïdite

Traitement des complications :

Abcès péri-sigmoïdien



ATB si <5cm de diamètre
Ponction-drainage percutané si >5cm
Intervention chirurgicale
sigmoïdite

Traitement des complications :

Fistule sigmoïdo-vésicale:



Traitement chirurgical à distance de l’infection
Sigmoïdectomie
Résection partielle de la vessie