Transcript Péritonites secondaires Infection d `origine intra

Les occlusions
intestinales
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Arrêt complet et persistant du transit
Conséquences locales et générales
Cause mécanique ou fonctionnelle
3 étapes diagnostiques :
- reconnaître l’occlusion
- préciser le mécanisme et le siège
- préciser la cause
• Prise en charge sans délai:
urgence médico-chirurgicale
Trois signes peuvent amener à
consulter
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La douleur
Les vomissements
L’arrêt du transit
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Le météorisme
Altération de l’état général
Signes d’examen : inspection
• Ballonement abdominal = météorisme
généralisé ou localisé
• Mouvements péristaltiques de l’intestin
• Cicatrice abdominale
Signes d’examen : palpation
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Résistance élastique de la paroi
Zone douloureuse
Défense, contracture
Orifices herniaires
Bruits hydro-aériques
Tympanisme
Toucher rectal
Signes généraux
• Signes déshydratation :
- yeux cernés
- sécheresse bouche
- signe du pli cutané
• Signes plus marqués chez sujets âgés
Physiopathologie
• Occlusions mécaniques
– par strangulation
– par obstruction
• Occlusions fonctionnelles
Retentissement : obstruction
• Déshydratation intense : défaut
d’absorption, vomissements
• Perte d’électrolytes
• Dénutrition par intolérance alimentaire
Physiopathologie
Retentissement : strangulation
• Défaut de vascularisation : favorise
nécrose intestinale
• Séquestration sang dans l’intestin
• Menace de péritonite : exsudation,
perforation anse
Radiologie
• Abdomen sans préparation
• De face debout
• Décubitus latéral gauche
niveaux hydro-aériques (NHA)
témoins de distension gazeuse et
liquidienne en amont de l’obstacle
Biologie
• NFS : hyperleucocytose
• Ionogramme :
déshydratation
 Na
K
Siège : grêle
• Clinique : début brutal, douleurs intenses
vomissements abondants
altération état général
peu de météorisme
• Radio : NHA centraux
plus larges que haut
• Lavement : normal ou tumeur caecum
• TDM
Siège : colon
• Clinique : douleurs progressives
vomissements tardifs
état général conservé
météorisme
• Radio : NHA en cadre
plus hauts que larges
Distension gazeuse globale
• Lavement hydrosoluble : tumeur,
volvulus
Mécanisme : occlusion
fonctionnelle
• Il n’existe pas d’obstacle sur l’intestin
• Il s’agit d’un phénomène neurogène
• L’occlusion est secondaire à une
pathologie préexistante
• L’occlusion cède par le traitement de la
pathologie causale
Mécanisme : occlusion
fonctionnelle
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•
•
•
Début progressif, peu de douleur
Météorisme diffus, immobile
Radio : distension globale
Causes : - infection intra-abdominale
- colique néphrétique
- hématome rétropéritonéal
- troubles ioniques
- médicaments
Occlusion fonctionnelle : forme
particulière
Sd d ’Ogilvie: sujet âgé, mauvais EG,
neuroleptiques ou antiparkinsoniens,
troubles ioniques.
 dilatation colique droite et transverse
++
 exsufflation en urgence sinon
perforation par ischémie de paroi
Occlusion mécanique :
strangulation
• Etranglement lumière intestinale +
vaisseaux
risque d’ischémie
nécrose, perforation (6 heures)
• Début brutal, douleurs intenses
• Vomissements abondants
Occlusion mécanique :
obstruction
• Obturation lumière ou compression
extrinsèque
• Début progressif
• Crises de coliques intermittentes
• Météorisme diffus
Occlusions par obstruction
(Conséquences)
• Conséquences générales
– Troisième secteur
• déshydratation intense
• pertes d’électrolytes (Cl, Na, K)
• insuffisance rénale fonctionnelle
– Dénutrition
• Conséquence loco-régionale
– Perforation diastatique
Etiologies
• Nouveau- né :
- Imperforation anale
- Iléus méconial : mucoviscidose
- Maladie de Hirschprung
• Nourrisson, enfant :
- invagination intestinale
- malformation congénitale
- appendicite
Etiologies :occlusion par
strangulation grêle
• Volvulus :
torsion d’une anse sur son axe mésentérique
• Bride :
– striction d’une anse
– volvulus
• Invagination
• Hernie étranglée
Etiologies : occlusion par
strangulation colique
• Volvulus +++ :
– du sigmoïde +++
– du caecum
• Bride : rare
• Invagination sur tumeur rare
• Hernie étranglée rare
Etiologies :occlusion par
obstruction
• Colon
– Tumeurs primitives ou carcinose péritonéale
– Sigmoïdite diverticulaire
• Intestin grêle
– Tumeurs :
• K du caecum ou de la valvule, tumeur du
grêle
• carcinose péritonéale
– Iléus biliaire
Occlusions post-opératoires
• Précoces : par étranglement ou mauvais
repositionnement d’une anse
Traitement chirurgical
• Secondaires (6-8j) :
agglutination d’anse autour abcès
Traitement médical
Critères de gravité
• Occlusion douloureuse, irradiation
dorsale
• Fièvre
• Hyperleucocytose
Urgence chirurgicale
Prise en charge séméiologique 1
Interrogatoire : mode de début brutal
• La douleur est le premier signe !!!
• Vomissements, arrêt transit rapide
• Attention !!! c’est une strangulation (on a
quelques heures, risque de gangrène)
– souvent occlusion du grêle : bride, hernie
– plus rarement volvulus du sigmoïde
• douleur plus atténuée
• météorisme asymétrique
Prise en charge séméiologique 2
mode de début brutal 2
examen clinique
• météorisme souvent modéré (sauf
volvulus du sigmoïde)
• recherche cicatrice abdominale
• palpation des orifices herniaires
• recherche d’une défense (anse nécrosée)
• recherche d’une fièvre
Prise en charge séméiologique 3
mode de début brutal 3
examens paracliniques
• NFS : recherche d’une hyperleucocytose
• ASP :
– niveaux sur le grêle
– présence d’air dans le colon ?
• Pas d’autres examens radiologiques pour
une occlusion du grêle
• Occlusion colique : lavement hydrosolubles
Prise en charge séméiologique 4
mode de début progressif 1
clinique 1
• premiers signes : troubles du transit
• progressif
• On pense à une occlusion colique par
obstruction (le plus fréquent : K)
– début progressif
– interrogatoire : signes évoquant le K colique (Sd de
König)
– anémie?
Prise en charge séméiologique 5
mode de début progressif 2
clinique 2
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•
Météorisme important, symétrique
Pas de défense
Pas de cicatrice abdominale
TR :
masse tumorale ?
sang sur le doigtier ?
Prise en charge séméiologique 6
mode de début progressif 3
examens paracliniques
• ASP : niveaux coliques
• attention à la distension caecale
• lavement aux hydrosolubles même si
occlusion du grêle
• NFS : anémie ?
Thérapeutique
• Principes de réanimation :
- aspiration gastro-duodénale continue
- voie veineuse, sonde vésicale
• Dévolvulation
• Chirurgical :
- section bride,
- résection anse nécrosée ou tumeur,
- anus artificiel