Transcript prise en charge du cancer colique gauche en occlusion

M. GHAZALI - K. CHAOU
SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE
CHU BENI MESSOUS
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L’occlusion est définie par l’arrêt complet et permanent des matières
et des gaz
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70% des occlusions coliques sont d’origine tumorale.
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30% des cancers coliques sont révélés par une occlusion
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Pathologie grave survenant sur un sujet âgé et le plus souvent taré
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La prise en charge n’est pas consensuelle.
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Le traitement est médico-chirurgical .
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La mise en place d’une prothèse colique par voie endoscopique
constitue un réel progrès pour la prise en charge en urgence des ces
cancers coliques en occlusion.
Anatomie
du colon
Vascularisation
du colon
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Les signes généraux : peuvent être +/- marqués
en fonction de l’ancienneté de l’occlusion et des
tares associées.
Les signes de déshydratation avancée avec :
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Soif, persistance du pli cutané, sècheresse de la
langue.
Les signes de gravité :
 Agitation, confusion, accélération du pouls,
hypotension, oligurie ou anurie voire même état de choc.
L’occlusion proprement dite s’installe sur plusieurs jours(8jrs)
pour réaliser un tableaux complet caractérisé par 04 points
cardinaux :
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DOULEURS ABDOMINALES : d’intensité variable mais le
plus souvent modérée
VOMISSEMENTS : peu fréquents et tardifs
MÉTÉORISME ABDOMINAL : fréquent, diffus ou localisé
ARRÊT COMPLET DU TRANSIT : le signe le plus signifiant
Gaz +++ : précoce
 Matières : moins apparent
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Inspection : Météorisme initialement
périphérique et plus tard généralisé
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Percussion : Caractère tympanique
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Palpation : Abdomen distendu rénitent
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Auscultation : BHA souvent diminué
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EXAMEN DES ORIFICES HERNIAIRES
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Recherche d’une hernie étranglée : DC ≠
TOUCHER RECTAL
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Ampoule rectale vide
Fécalome
Tm rectale basse
Nodules de carcinose
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L’occlusion s’installe progressivement avec
probablement une ancienne histoire de la
maladie souvent négligée par le patient voir
même par le médecin traitant
Il faudra s’acharner à rechercher plusieurs
signes d’appels : 71% des cas
 Troubles du transit: à type de constipation ou de
diarrhées
 Écoulement glaireux ou sanguinolent
 Rectorragies ,amaigrissement et AEG
 Accidents sub occlusifs
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FNS
Fonction rénale.
Ionogramme sanguin
Taux de protides
Bilan préopératoire
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Systématique – le plus souvent disponible
Renseignements précieux et facilement interprétables
Debout : face centré sur les coupoles diaphragmatiques
NHA de type colique: peu nombreux, plus haut que
large et périphériques
Leur absence ou la présence de gaz en intra rectal
témoigne d’une sténose incomplète
Colectasie caecale: diamètre sup à 12cm risque de
perforation
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Examen de référence en matière d’occlusion
Confirme le caractère organique de l’occlusion
Dépistage des complications associées
Apprécie l’envahissement locorégionales et
générales de la tumeur: décision
thérapeutique+++
Scanner traditionnel: diagnostic dans 41-82%
Scanner multibarette: améliore la précision
diagnostic
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Il n’est plus de réalisation courante depuis
l’avènement et la généralisation de la TDM
dans la majorité des centres hospitaliers.
La baryte est proscrite dans ce contexte du faite
du risque de perforation et dissémination
péritonéale même minime, on lui préfère le
lavement aux Hydrosolubles
N’offre aucune supériorité par rapport à la
TDM dont la réalisation est plus aisée et moins
risquée
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Le bilan d’imagerie devant une occlusion
colique avec suspicion de cancer repose
d’abord sur la TDM qui permet à la fois un
diagnostic positif, diagnostic étiologique et de
gravité permettant souvent au terme de ce seul
examen d’envisager une stratégie
thérapeutique
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La colonoscopie ou la rectosigmoidoscopie
n’est pas de réalisation systématique dans un
contexte de l’occlusion même si la néoplasie est
suspectée sauf dans le cas d’obstacle incomplet
Risque: la perforation liée à l’insufflation
Elle permet cependant la localisation ,la biopsie
de la tumeur et l’évaluation de l’état du colon
REANIMATION
Indispensable avant tout acte thérapeutique
CHIRURGIE
Il existe plusieurs attitudes en un ou plusieurs
temps
ENDOSCOPIE
Prothèse métallique (Stent)
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Une préparation médicale doit être instaurée
afin de corriger les déséquilibres hydro
électrolytiques et acido-basiques
La gravité de ces troubles secondaires à
l’occlusion conditionne la durée et l’importance
de cette réanimation préopératoire
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hospitalisation.
Mise en condition :
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
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
Aspiration digestive : SNG
Pose d’une sonde urinaire : diurèse
Pose d’une voie veineuse périphérique et/ou
centrale : remplissage .
Sonde d’oxygène : sédation
Prélèvement sanguin .
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La nature des liquides perfusés dépend de
l’ionogramme sanguin.
Le débit est guidé par la réponse clinique et
biologique au remplissage vasculaire.
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Traitement antalgique : mineur
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Antibiothérapie : systématique
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Il existe plusieurs attitudes :
CHIRURGIE EN UN OU PLUSIEURS
TEMPS
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Colostomie de proche amont dite « première »
Intervention de Hartmann
Colectomie-anastomose avec lavage colique per
opératoire
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Le geste le plus simple.
Il permet de :
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
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lever l’obstacle
corriger le désordres hydroélectrolytiques
permettre un bilan d’extension
Préparer le colon pour une
chirurgie élective dans un 2
temps ( résection- anastomose)
Latérale sur baguette ,
par voie élective
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Siège : en amont de la tumeur
Limites :
Contre indiquée en cas de suspicion
de souffrance du colon d’amont
 Occlusion du grêle associée
 Nécessite une certitude diagnostic
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Indication :
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Résultat :
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malade fragile / maladie évoluée
50% des patients ne vont pas au bout
du traitement à cause du cancer
avancé ou d’un état général altéré
Mortalité : estimée à 0-39% ( l’état du
patient )
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Consiste en une résection de la
tumeur dans un premier temps
sans rétablissement de la
continuité
Plus difficile que la colostomie
première, en raison des
conditions techniques
d’urgence non optimales pour
une chirurgie carcinologique
Le rétablissement est
programmé 2 à 3 mois plus tard
Mortalité :10%
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Difficile à réaliser
Évite la colostomie
Nécessite un lavage per opératoire,
Indication : limitée à des patients sélectionnés
Morbidité et mortalité non négligeables.
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Proposée par DOHMOTO en 1991,puis modifié
par TEJERO.
La mise en place d’une prothèse métallique
colique semble constituer un réel progrès ,
efficace. Elle Constitue une alternative
thérapeutique reconnue au traitement chirurgical
Objectifs:


levée du syndrome occlusif pour permettre un geste
chirurgical différé sur un malade préparé
palliatif en cas de maladie évoluée
Placée par voie endoscopique
Anesthésie générale ou sédation
Préparation colique par des lavements
Franchir la sténose par fil guide
Largage de la prothèse
Biopsies
Alimentation sans résidu et laxatifs
Occlusion colique: traitement chirurgical ou endoscopique
P.Bauret; EPU 2008
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Réussite : 95 %
Echec :
 Technique: impossible de mise en place
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clinique: absence de lever de l’occlusion
: (12%)
Complications :
 perforation colique: 04%
 hémorragie: 03%
 Migration: 10%
 Obstruction à distance (TRT palliatif): 10%
traitement des cancers coliques en urgences
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Prise en charge « médico-chirurgicale »
multidisciplinaire :
 Équipe d’endoscopie disponible
 Plateau technique : scopie, prothèses,…
 Équipe chirurgicale
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Limite : cout 1300 € ≈ 140 000 DA le stent
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REANIMATION : obligatoire
CHIRURGIE : la technique utilisée doit prendre en
compte :
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


Etat du malade
Plateau technique
Stade de la maladie
Expérience du chirurgien
Il ne faut pas imposer une technique aux lésions mais
adapter la technique aux lésions
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ENDOPROTHESE
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Alternative d’avenir
Nécessité de la formation en attendant la baisse du cout
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Urgence abdominale grave
Pronostic amélioré par le dépistage précoce
Diagnostic facile - le traitement difficile
Prise en charge non univoque
Choisir la solution la plus prudente
Développement du traitement endoscopique