Transcript Occlusions sur carcinose péritonéale

Occlusions
sur carcinose péritonéale
• L ’occlusion intestinale est un phénomène
fréquent
dans
certaines
localisations
cancéreuses :
- cancer du colon, cancer de l ’ovaire
• Dans la majorité des cas, il s ’agit d ’une
carcinose péritonéale.
I - Physiopathologie de l ’occlusion intestinale
•
Blocage du tube digestif :
– total : occlusion
– partiel : sub-occlusion
• Causes :
– fonctionnelles
– mécaniques :
– obstruction intrinsèque
–obstruction extrinsèque
– Troubles de la mobilité digestive
Conséquences
• Distension intestinale douloureuse
• Coliques
Vomissements
diarrhée : quelquefois
• Déshydratation
• En fonction du siège prédominant de l ’obstacle :
– occlusion haute : ventres plats
– occlusion basse : ventres ballonnés
plus fréquentes
L’originalité de l’occlusion en soins palliatifs vient
du fait que le siège est souvent imprécis et le
mécanisme polymorphe  ne pas oublier la
chirurgie
Dans la majorité des cas l’occlusion en soins
palliatifs
est
péritonéale.
souvent
due
à
une
carcinose
L’occlusion intestinale dans les carcinoses péritonéales :
– rarement brutale : plutôt installation progressive
– succédant à des épisodes répétés et régressifs de sub-
occlusion
– une fois installée, l ’occlusion peut être longtemps bien
supportée
– survie variable : 18 j  4 mois
II - Clinique
• Douleurs abdominales
• Vomissements - Nausées
• Arrêt des matières et des gaz
III - Paraclinique
• ASP
• Scanner abdominal
Toutes les études publiées montrent qu’un traitement médical
bien conduit offre dans la grande majorité des cas une qualité
de vie supérieure ou égale à un traitement chirurgical. Il ne
faut, cependant, pas oublier les quelques indications
chirurgicales.
IV - Traitement
Le meilleur traitement d ’une pathologie, c ’est le traitement de sa cause.
• Chirurgie : peu d ’indication
– choix difficile
– concertation pluridisciplinaire
– priorité : confort du patient
• Chimiothérapie palliative
• Corticoïdes
Lorsque l ’occlusion ne peut être levée, le traitement
symptomatique a 3 objectifs :
• soulager la douleur
• diminuer les vomissements
• supprimer les nausées
La douleur :
• Antalgiques selon les paliers de l ’OMS
Morphiniques souvent nécessaires
 antispasmodiques
• La SNG peut également soulager rapidement mais source
d ’inconfort
Les nausées, les vomissements :
• Antiémétiques antidopaminergiques :
• Métoclopramide : PRIMPERAN
• Halopéridol : HALDOL
1 à 5 mg/8 H
IV sous cut ou en continu
• Antiémétiques, antisécrétoires et antispasmodiques :
• Butylbromure de scopolamine : SCOBUREN
20 à 80 mg/8 H
SC-IM ou IV
• Antiémétiques, antisécrétoires dérivés de la stomatostatine :
• Octréotide : SANDOSTATINE
sous cut IV
Octréotide (Sandostatine)
• Somatostatine synthétique
• Efficacité anti-secrétoire
– action anti-émétique et anti-spasmodique
– action antalgique
• 300 à 600 µg/j en sous-cutané
• puis relais forme LP en IM / 4 semaines
Etape 1
• Antalgiques selon les paliers de l’OMS
• Inhibiteurs de la pompe à protons
• Corticoïdes : Méthylprédnisolone
• Antiémétiques (Haldol)
• Antisécrétoires anticholinergiques (Scoburen)
Etape 2
Levée de l’occlusion
Non-levée de l’occlusion
arrêt des corticoïdes et
des anticholinergiques
 corticoïdes puis arrêt et
Antisécrétoire analogue
arrêt des anticholinergiques
de la Somatostatine
(OCTREOTIDE)
Etape 3
• Après 3 jours de traitement
• Arrêt des vomissements  relais forme LP
• Poursuite des vomissements  indication de
gastrostomie endoscopique ou chirurgicale
Ascite
• Facteur de mauvais pronostic dans la carcinose péritonéale
• Ne doit être traitée que si elle est symptomatique
• Traitement diurétique :
spironolactone : 100 à 200 mg/j
 Furosémide
• Si échec du traitement diurétique : ponctions d’ascite à la
demande
• Drainage péritonéal si ponctions trop fréquentes
La question de l ’hydratation et de la nutrition parentérale de
ces patients se pose.
Elle s ’inscrit dans un processus décisionnel prenant en
compte les différentes dimensions de la situation clinique et
de la personne malade.
Exemple :
– Dans les occlusions basses, il est possible de poursuivre
l ’alimentation orale. La perfusion n ’est pas nécessaire.
– Parfois le vomissement épisodique (1 à 2 x/j) est finalement
bien toléré.
V - Conclusion
D
’une
palliatives
manière
générale,
les
situations
sont
complexes
et
uniques,
nécessitant une réflexion adaptée à chaque
patient.