Transcript OCCLUSIONS

OCCLUSIONS
… c’est un arrêt plus ou moins complet du transit
intestinal… aboutissant en règle à la mort !
C’est un état caractérisé par l’arrêt plus ou
moins complet du transit intestinal,
apparaissant brutalement ou progressivement,
et aboutissant en règle à la mort, en
l’absence de thérapeutique rapide et efficace
Grande fréquence parmi les diagnostics
urgents de l’abdomen
PHYSIOPATHOLOGIE
2 types d’occlusion
par obstruction
par strangulation
Occlusion
par strangulation
Occlusion par
obstruction
Au niveau du grêle, les sécrétions
physiologiques (gastrique et bilio-pancréatique)
sont abondantes et les échanges avec la
circulation sont importants
A l’opposé au niveau du colon,
la réabsorption est pratiquement terminée
Les répercutions sur l’organisme du
phénomène occlusif sont d’autan plus
précoces et importantes que l’obstacle
est plus haut situé sur le tube digestif
… l’occlusion entraîne:
- Accumulation de liquides
et de gaz (3ème secteur)
- Pullulation microbienne
- Blocage vasculaire
- Altération des plexus
L’ OCCLUSION ENTRAINE:
Distension par accumulation de liquides et de
gaz:
- augmentation de la pression intra-luminale
- création d’un 3ème secteur avec troubles hydroélectrolytiques (Na, Cl, K) et hypovolémie
Pullulation microbienne avec translocation
bactérienne (sanguine et intra-péritonéale)
pouvant aller jusqu’au choc toxi-infectieux
Blocage vasculaire en cas de strangulation
Altération des plexus nerveux = atonie intestinale
Occlusion par obstruction:
- début progressif
- distension progressive par accumulation
de liquides
- altération des plexus nerveux de la paroi
- pullulation microbienne
Occlusion par strangulation:
- début brutal
- blocage vasculaire au pied de l’anse
- distension intestinale précoce
- pullulation microbienne
Les complications générales sont:
- le choc hypovolémique et plus tard
- le choc toxi-infectieux
- l’ hémorragie digestive (ulcère de stress
ou Mallory-Weiss)
Les complications locales sont:
- la nécrose
- la perforation (au pied de l’anse ou
diastatique au niveau du coecum)
CLINIQUE
C’est une occlusion intestinale
aigue…
le « carré de tradition »:
douleur
vomissements
arrêt du transit
météorisme
LA DOULEUR ABDOMINALE
Elle est constante: continue ou intermittente
à type de coliques abdominales
Début brutal ou progressif
Son siège initial doit être recherché
D’intensité variable, allant de l’état de mal
suraigu, atroce (perforation) à une simple
gêne
Son évolution est spasmodique, aboutissant
à un endolorissement diffus, par distension
intestinale majeure
LES VOMISSEMENTS
C’est un signe précoce, dont il faut faire
préciser:
L’évolution: les vomissements sont d’abord
alimentaires, puis bilieux enfin fécaloïdes
Ils sont parfois remplacés par l’état de mal
nauséeux qui a une grande valeur dans les
occlusions basses
L’ ARRET DU TRANSIT
L’arrêt des matières et des gaz en est la
manifestation objective
L’arrêt des gaz aura souvent précédé
l’arrêt des matières
L’arrêt des matières est parfois masqué
par la vidange du bout intestinal sousjacent (occlusion haute)
LE METEORISME
Inspection: il faut noter son siège
- localisé (central ou non)
- diffus (en cadre), avec ondulations péristaltiques
(visibles chez le sujet maigre et déclenchées par une
chiquenaude)
Palpation: l’abdomen est
- distendu, souple, élastique
- pas de contracture (+++), mais une douleur avec
défense localisée qui signe la souffrance intestinale
Percussion:
- le tympanisme (+++): accumulation des gaz en
amont de l’obstacle
Auscultation:
- doit rechercher des bruits hydro-aériques
Mais l’examen ne retrouve pas toujours de
ballonnement évident car:
Il existe des occlusions hautes à ventre
plat
Il existe des météorismes diffus et discrets
Et parfois une contracture dans les cas
très évolués (perforation)
devant ce tableau clinique…
L’interrogatoire: portera sur les ATCD et le transit
habituel
L’examen doit rechercher: (+++)
- une cicatrice de laparotomie et
- inspecter les orifices herniaires
Le TR et TV:
- vérifie l’absence de matières dans l’ampoule rectale
- peut parfois déceler un fécalome ou une tumeur
L’examen se termine par:
- le retentissement du syndrome occlusif, son
degré de déshydratation
Le degré de déshydratation:
Compartiment vasculaire:
- pouls, TA, diurèse
Compartiment interstitiel:
- pli cutanée
Compartiment intra-cellulaire:
- soif, langue saburrale, fièvre
LA RADIOLOGIE
Le diagnostic se fait sur la lecture des
clichés de l’abdomen sans préparation
Systématique:
- face debout, couché, centré sur les coupoles
- si la position debout est impossible: couché de profil
et décubitus latéral de face
Résultats:
- l’image caractéristique est faite de bulles
gazeuses, avec un niveau hydro-aérique
horizontal, multiples et séparées
L’analyse des clichés permet de savoir si
l’obstacle porte sur le grêle ou le colon +++
ASP debout de face, montre la présence de
niveaux hydro-aériques:
- grêle: centraux, plus larges que hauts, absence de
gaz dans le colon
- colon: périphériques, plus hauts que larges
ASP de face couché, permet de préciser au
mieux quel est l’intestin distendu:
- grêle: plissement pariétal circonférentiel fin
- colon: haustrations plus ou moins espacées, non
circonférentielles, avec entre deux haustrations, des
images de bosselures à concavité interne
grêles
Occlusion du grêle:
niveaux hydroaériques
centraux, plus larges que
hauts, absence d’air dans
le rectum
Occlusion colique
Niveaux hydroaériques périphériques, plus hauts que larges
Occlusion
colique
gauche par
obstruction
CONDUITE
A
TENIR
Hospitalisation en milieu chirurgical
Arrêt de l’alimentation orale et bilan
biologique
Sonde gastrique et sonde vésicale
Rééquilibration hydro-électrolytique et
traitement du choc éventuel
Le traitement étiologique chirurgical ne
sera envisagé qu’après amélioration de
l’état général: faciès, signes de
déshydratation, choc (hypovolémique ou
toxi-infectieux), température
… il faut savoir distinguer:
les occlusions par strangulation
des occlusions par obstruction
… et savoir localiser l’obstacle
sur le grêle ou sur le colon
Occlusion par strangulation:
- début brutal
- douleur intense, spasmodique au début
- choc précoce
- météorisme asymétrique, silencieux, immobile +++
- URGENCE ABSOLUE (risque de nécrose intestinale)
Occlusion par obstruction:
- début progressif
- douleur modérée
- vomissements tardifs
- météorisme diffus, avec bruits hydro-aériques
- choc très rare
- URGENCE
Occlusion haute:
- vomissements précoces
- arrêt du transit tardif
Occlusion basse:
- vomissements tardifs
- arrêt du transit précoce
Critères de gravité imposant un
geste chirurgical en urgence :
ETAT DE CHOC
DEFENSE OU CONTRACTURE
(localisée ou généralisée)
FIEVRE
ETIOLOGIES
… la recherche de la cause du syndrome
occlusif nécessite dans certains le recours à
l’échographie, le scanner, la colonoscopie ou
le lavement opaque.
Occlusions du grêle:
1. Strangulation:
- occlusion sur bride ou volvulus
- étranglement herniaire et éventration
étranglée
- invagination intestinale aigue
2. Obstruction:
- iléus biliaire
- tumeurs du grêle
Occlusions du colon:
1. Strangulation:
- volvulus du sigmoïde … et coecum
2. Obstruction:
- cancer colique
- sigmoïdite
Colon
Cancers: 50%
Volvulus du
sigmoïde:15%
Divers: 10%
Grêle
Brides: 7O%
Hernies et
éventrations:
10%
Tumeurs: 5%
L’ OCCLUSION SUR
BRIDE
C’est une occlusion par strangulation
Il peut s’agir d’une incarcération du grêle dans
une bride post-opératoire ou d’un volvulus
plus ou moins complet du grêle autour de son
axe mésentérique
météorisme +/- important IMMOBILE +++ et
silencieux à l’auscultation
Si l’occlusion est très haute (1ère anse) est
réalisé le tableau d’occlusion haute à ventre
plat (vomissements très importants)
Intervention: section de brides +/- résection de
grêle
LES HERNIES
ET
EVENTRATIONS
ETRANGLEES
Grande fréquence justifie l’examen systématique
des orifices herniaires devant toute occlusion
intestinale aigue (+++)
Il peut s’agir d’une hernie inguinale ou crurale, plus
rarement ombilicale
Le diagnostic est porté devant une tuméfaction:
- douloureuse, avec un maximum au collet
- non impulsive à la toux
- irréductible
L’examen retrouve météorisme et douleur diffuse
L’ASP: niveaux hydro-aériques sur le grêle
Intervention chirurgicale en urgence
L’ INVAGINATION
INTESTINALE AIGUE
C’est la pénétration d’un segment intestinal
dans le segment situé en aval (intussuseption)
Peut survenir à tout âge:
- (+++) chez le nourrisson et l’enfant, l’occlusion est
spontanée : le lavement baryté est souvent
désinvaginant +++
- chez l’adulte, elle est provoquée (tumeur,
diverticule de Meckel): résection chirurgicale
souvent nécessaire
3 formes anatomiques:
- invagination iléo-colique (+++)
- invagination iléo-iléale
- invagination colo-colique
Urgence médico-chirurgicale
Invagination
Invagination
Invagination
intestinale
aigue sur
tumeur
L’ ILEUS BILIAIRE
Obstruction
C’est la migration d’un volumineux calcul dans
le grêle, venu des voies biliaires, au travers
d’une fistule bilio-digestive, où il se bloque.
Cause rare d’occlusion, par obstruction, survenant
volontiers chez le sujet âgé, le tableau clinique
associe:
1. Un long passé de cholécystite:
2. Un épisode de fistulisation récent:
- avec méléna (10 jours)
3. Des signes d’occlusion haute:
- évoluant par paroxysmes, contemporains des
épisodes de blocage du calcul
- se termine au niveau de l’iléon terminal
Iléus biliaire: la
fistule biliaire est
visible, en haut,
l’occlusion sur
calcul, en bas
Associe:
.Occlusion du grêle
.Aérobilie
.Lithiase enclavée
aérobilie
Iléus biliaire
NE PAS OUBLIER…
Les tumeurs du grêle
Le bézoard
LES TUMEURS DU GRELE:
- la clinique est dominée par le syndrome de Koenig:
. Douleur localisée, survenant par crises
. Augmentant rapidement d’intensité
. Disparaissant avec des bruits hydro-aériques
. Répétés et de fréquence croissante
LE BEZOARD:
- l’occlusion est due à l’accumulation de fibres
végétales, ce que l’on rencontre volontiers après
gastrectomie
LE VOLVULUS DU
SIGMOÏDE
… et du colon droit
Volvulus d’un
méga-dolichosigmoïde:
noter le niveau
liquidien dans
l’anse
C’est la torsion de l’anse sigmoïde autour de
son pédicule mésocolique: complication du
dolicho-colon
Examen: tableau d’occlusion basse:
- volumineux météorisme asymétrique de la
fosse iliaque gauche à l’hypochondre droit (+++)
ASP: distension sigmoïdienne majeure
Lavement aux hydrosolubles: en cas de doute
- image typique d’arrêt effilé en « bec d’oiseau »
au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne
LE TRAITEMENT
Instrumental:
- tentative de montée d’une sonde rectale
(tube de Faucher), qui doit être effectuée
sous contrôle radiologique ou endoscopique
Chirurgical:
- si échec instrumental: opération de
Hartmann
- si succès: résection sigmoïdienne dans
un 2ème temps
Montée d’une sonde rectale dans le sigmoïde
OCCLUSION
SUR
CANCER COLIQUE
C’est la plus fréquente des occlusions du
sujet âgé
Volontiers révélatrice de la maladie
Dans 80% des cas‘il s’agit du colon gauche et
plus particulièrement
- du sigmoïde qui est la zone la plus étroite
- ou de l’angle gauche qui est la zone la plus
cachée
C’est l’installation progressive d’une
occlusion basse par obstruction avec:
- rectorragies ou méléna
- météorisme volumineux, en cadre
- une complication à redouter: perforation
diastatique du coecum (douleur et défense FID)
Examens complémentaires:
- ASP: niveaux hydro-aériques de type colique avec
distension colique parfois majeure
- lavement aux hydrosolubles: montre une
sténose serrée excentrée avec disparition du
liseré muqueux de sécurité
OCCLUSION
SUR
SIGMOÏDITE
Rare car ne représente que 4% des
complications de la sigmoïdite diverticulaire
C’est le tableau d’une occlusion colique
gauche par obstruction
- plus ou moins fébrile (+++)
- avec empâtement douloureux de la fosse
iliaque gauche
Lavement aux hydrosolubles: (+++)
- rétrécissement étendu du sigmoïde (+1O cm)
- centré, sans altération de la muqueuse, se
raccordant progressivement avec le colon sain
TDM abdomino-pelvien:(+++)
- retrouve la sténose, et la dilatation colique
d’amont
La colonoscopie:
- après avoir éliminer une perforation
- ne peut pas toujours franchir la sténose et
confirme l’absence de lésion muqueuse
LES
OCCLUSIONS
FONCTIONNELLES
Elles s’accompagnent d’une autre
pathologie qui est en général au premier
plan (+++)
Le péristaltisme s’arrête:
1. lors d’un épisode douloureux intra ou rétropéritonéal: colique hépatique ou néphrétique
2. au contact d’un foyer infectieux: appendicite,
péritonite, salpingite, sigmoïdite
3. au contact d’un foyer inflammatoire: pancréatite
4. au contact d’épanchements sanguins intra ou
rétro-péritonéal: GEU, traumatismes…
5. sur des tissus irradiés: grêle radique
6. en post-opératoire: pendant 48H
… quoi qu’il en soit, ne vous dégonflez pas !
… la culture, c’est ce qui
reste, quand on a tout
oublié !